La maldición de la oclusión de la FAE larga

PRESENTACIÓN DEL CASO

Una mujer de 45 años se presenta con claudicación grave que afecta a la extremidad inferior izquierda (clase 3 de Rutherford). Tiene una amplia historia clínica que incluye anticoagulante lúpico, enfermedad arterial coronaria tratada con intervención coronaria percutánea (ICP), enfermedad arterial renal tratada con un stent liberador de fármacos (DES) en la arteria renal derecha, accidente cerebrovascular, dislipidemia, diabetes mellitus tipo 2, abuso continuado de tabaco y un injerto de bypass femoropoplíteo derecho previo complicado por trombosis que requirió trombectomía urgente. No se ha sometido a ninguna intervención o cirugía previa en la extremidad inferior izquierda. Su medicación incluye aspirina, clopidogrel y una estatina.

La paciente refiere molestias en la región de la pantorrilla izquierda con claudicación de corta distancia (< 50 pies) que se siente similar a los síntomas que tenía en la extremidad inferior derecha, lo que finalmente motivó el bypass femoropoplíteo. En la exploración, la pierna izquierda está caliente con ulceraciones, no hay edema y el relleno capilar está retrasado. Sus pulsos femorales bilaterales son palpables. El pulso de la arteria poplítea izquierda es monofásico con una ecografía Doppler manual, pero no podemos detectar pulsos de la arteria dorsalis pedis (DP) ni de la tibial posterior (PT).

¿Cuál o cuáles son las pruebas no invasivas adecuadas que hay que pedir? Con los complejos antecedentes de enfermedad arterial periférica (EAP) de este paciente, ¿pediría pruebas funcionales o ATC, o procedería directamente a la angiografía?

Dr. Sharma: Si se determina que la claudicación grave en la extremidad inferior izquierda es limitante del estilo de vida, ciertamente se puede considerar la realización de imágenes anatómicas como la ecografía dúplex o la ATC con escurrimiento. Yo seguiría realizando un índice tobillo-brazo (ITB) porque es probable que se someta a una intervención, y este ITB se utilizaría como línea de base cuando se realice el seguimiento de la paciente a largo plazo. Además, como se ha sometido a una intervención previa en la extremidad inferior derecha, es probable que se haya obtenido previamente el ITB del lado izquierdo. Si hay alguna preocupación de pseudoclaudicación, obtener un ABI de ejercicio ahora sería útil, ya que probablemente vería una caída en el ABI actual en comparación con un ABI anterior en la claudicación verdadera. Si hay una preocupación por la pseudoclaudicación y no hay ningún cambio en el ABI después del ejercicio en comparación con el ABI anterior, entonces la evaluación de ella por otras causas como la estenosis espinal estaría justificada.

Dr. Jolly: Me gusta obtener pruebas funcionales de referencia (ABI, dúplex) por varias razones. En primer lugar, proporciona datos clínicos objetivos que se pueden corroborar con los síntomas y la anatomía del paciente. En segundo lugar, sirve de base para medir el éxito más allá de los síntomas clínicos después del procedimiento. Y, por último, es realmente necesario como parte del registro de la Iniciativa de Calidad Vascular.

Dr. Madassery: Para la mayoría de los pacientes que se presentan con este escenario clínico, mi práctica es realizar exámenes no invasivos que consisten en un ABI, con ejercicio si se justifica, y la evaluación de la presión segmentaria. En los pacientes diabéticos y con insuficiencia renal, prefiero obtener también las presiones de los dedos de los pies y el índice branquial de los pies (TBI). Esto proporciona información que puede guiar los siguientes pasos. También se pueden utilizar las mediciones de oxígeno transcutáneo. La evaluación de la presión segmentaria proporciona información importante sobre el nivel de la enfermedad, lo que ayuda al enfoque del caso. Para mí, el ABI/TBI y las presiones de los dedos del pie actúan como una herramienta de comparación previa al procedimiento y de seguimiento. Me abstengo de realizar imágenes transversales a menos que en la exploración física exista preocupación por la enfermedad de la arteria femoral común (AFC)/aortoilíaca o que existan amplios antecedentes quirúrgicos vasculares. Para la mayoría de los pacientes en mi práctica con alta carga calcificada, la ATC tiene un valor limitado para evaluar la vasculatura de las extremidades distales. No encuentro muchas razones para ir directamente a la angiografía sin exámenes no invasivos.

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Se ordenan ABI en reposo y con ejercicio. El paciente hace ejercicio durante 2 minutos pero se detiene por dolor en la pierna izquierda. Los resultados de los ITB en reposo son 1,03 en la derecha y 0,66 en la izquierda. Tras el ejercicio, el ITB es de 0,74 y 0 (no ha vuelto a la línea de base) en la derecha y la izquierda, respectivamente.

¿Cuáles son los siguientes pasos en el estudio -angiograma frente a ATC? ¿Debe realizarse un mapeo de las venas? ¿Qué más quiere saber sobre la historia de este paciente?

Dr. Sharma: Sin duda, me haría una ecografía dúplex arterial de los vasos desde la aorta abdominal hasta las arterias del tobillo o una ATC con escurrimiento en lugar de un angiograma para definir la anatomía primero. Esto identificaría si la cirugía o la terapia endovascular sería la mejor opción.

Dr. Madassery: En base a la historia clínica, me gustaría saber sobre cualquier intervención endovascular previa, cualquier ablación de enfermedad venosa, y si el bypass de la extremidad inferior derecha era nativo o protésico (es decir, vena cosechada). Mi suposición es que, a menos que haya una opción de vena cefálica, lo más probable es que las opciones quirúrgicas para este paciente sean protésicas. Pero si no estoy seguro, obtendría un mapa de la vena.

Dr. Jolly: Para mí, la decisión respecto a la ATC o a una estrategia angiográfica directa viene determinada en gran medida por mi sospecha de enfermedad aortoilíaca. Considero que la ATC es muy útil para planificar las intervenciones aortoilíacas, pero menos útil para los segmentos infrainguinales. Personalmente, no considero que la ATC para la enfermedad femoropoplítea pura sea rentable o necesaria la mayoría de las veces. La ecografía dúplex arterial suele ser satisfactoria. El mapeo de las venas puede ser considerado, pero en esta paciente en particular, yo tendría mucho cuidado de diseñar una estrategia que no conduzca al uso de su vena safena mayor izquierda. Se trata de una mujer de 45 años que ya se ha sometido a una ICP y que casi con toda seguridad necesitará un injerto de derivación arterial coronaria a lo largo de su vida. No se menciona si su injerto de bypass femoropoplíteo derecho era sintético o venoso.

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La historia adicional revela que 3 años antes de la presentación, se colocaron cinco stents en su arteria femoral superficial derecha (SFA; cuatro eran DES), pero se ocluyeron en 10 meses, cuando tuvo su bypass. Posteriormente, la paciente se somete a una angiografía diagnóstica, que revela una aorta abdominal distal permeable, con enfermedad leve en la arteria ilíaca común bilateral. Hay una estenosis del 40% en la arteria ilíaca externa izquierda y en la AFC, con una estenosis proximal del 50% en la arteria femoral profunda (figura 1). La SFA izquierda proximal está ocluida con reconstitución distal, la arteria poplítea es permeable y hay un escurrimiento de tres vasos hacia el pie.

Dado el historial de EAP de esta paciente con una intervención fallida en el lado derecho, ¿qué plan de tratamiento le ofrecería con respecto a la larga oclusión total crónica (OTC) de la SFA izquierda?

Dr. Jolly: Esta es una decisión realmente difícil porque no se puede ignorar el hecho de que ha demostrado de forma muy dramática un fracaso temprano, incluso con una excelente tecnología que se ha utilizado. Esto puede hacer que me incline más hacia la aterectomía seguida del uso de un balón recubierto de fármaco (DCB) y/o el uso de DES provisionalmente, pero una CTO de esta longitud casi seguramente necesitará algún grado de andamiaje. Las disecciones que limitan el flujo, la recanalización subintimal y el mayor riesgo de embolización son la norma en este tipo de casos. Usted tiene la esperanza de encontrar un largo segmento de lumen hibernado.

Dr. Sharma: Es esencial saber por qué los stents se ocluyeron. ¿Fue por el tipo de stents utilizados, por defectos anatómicos persistentes que hacen que los stents no se mantengan permeables, por el incumplimiento de la terapia antitrombótica, y/o por su continuo tabaquismo que la pone en riesgo de trombosis del stent y del injerto? Si la preocupación por la oclusión del stent se debe a sus antecedentes de anticoagulante lúpico y a una posible mayor propensión a la trombosis, lo mismo ocurriría con los injertos. Creo que un enfoque de stent primero es todavía aceptable siempre que se cree que la colocación del stent se llevaría a cabo adecuadamente y todavía habría objetivos para el bypass en caso de que sea necesario en el futuro.

Dr. Madassery: Al revisar las imágenes, me gustaría primero aclarar más el grado de enfermedad en la CFA con presiones o ecografía intravascular. Tengo la sensación de que es más de lo que parece; si es así, me plantearía que mi colega quirúrgico hiciera una endarterectomía y un parche, o si no, consideraría tratar esa zona por vía endovascular porque puede limitar la permeabilidad de cualquier cosa que haga en la SFA. Con la recanalización endovascular de la SFA contralateral ya fracasada (es decir, con permeabilidad a corto plazo) y su edad, yo evaluaría el resultado del mapeo de la vena. Si hay una vena nativa adecuada, habría que discutir un bypass. Si no hay venas disponibles o se considera que la paciente no es candidata a un bypass, entonces planificaría la revascularización con stent. Con su buena trayectoria, consideraría la posibilidad de utilizar stents metálicos autoexpandibles o, potencialmente, injertos de stent cubiertos.

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Elegimos recanalizar la OTC de la SFA izquierda (figura 2).

Por favor, describa cómo enfocaría este procedimiento, específicamente su método de elección para el cruce de la CTO, la protección embólica distal, el uso de la aterectomía, la angioplastia con balón (con o sin fármaco) y el tipo de stent (con o sin fármaco).

Dr. Sharma: Yo diferiría esto a mis colegas intervencionistas.

Dr. Madassery: Suponiendo que la situación de la CFA ha sido abordada y aclarada/rectificada, yo planificaría la recanalización con catéter angulado estándar y guía hidrofílica, generalmente comenzando con un sistema de 0,035 pulgadas. Si hay dificultad, entonces cambiaría a un sistema de 0,018 pulgadas. Si no se puede cruzar desde arriba, realizaría una punción tibial distal retrógrada y vería si la recanalización luminal tiene éxito. Si todavía hay dificultad, entonces consideraría la reentrada en la arteria poplítea patente con un dispositivo de reentrada Outback (Cordis, una empresa de Cardinal Health) desde el espacio subintimal de la SFA. No detecto mucha carga calcárea en las imágenes proporcionadas; por lo tanto, si eligiera la aterectomía, sería con aterectomía direccional, y prefiero el uso rutinario de protección embólica. Tras la recanalización, realizaría una angioplastia con balón de puntuación, y en el actual período de dispositivos basados en fármacos, que es muy controvertido, teniendo en cuenta la edad del paciente y el estadio de la enfermedad, preferiría utilizar un dispositivo autoexpansible, no DES, como Supera (Abbott Vascular), siempre que la predilatación sea óptima. Alternativamente, ya que el flujo de salida parece ser bueno, a veces también consideraría el uso de una endoprótesis Viabahn (Gore & Associates) después de la intervención inicial.

Dr. Jolly: Este es un caso estándar de SFA de la ingle contralateral. Afortunadamente, el ostium de la SFA no es ambiguo, así que normalmente empiezo directamente con una guía hidrofílica recta de 0,035 pulgadas con un catéter de apoyo y empujo. Si necesito direccionalidad, voy entre una guía hidrofílica recta y una curva. La parte crítica es asegurarse de no propagar un tracto subintimal más allá del nivel de reconstitución natural. Esta «fluencia intervencionista» es un error importante y debe evitarse a toda costa. No se quiere convertir un posible bypass femoropoplíteo por encima de la rodilla en uno por debajo de la rodilla debido a una mala técnica de reentrada (si es necesaria). Para mí, tanto si se realiza una aterectomía como si no, suelo utilizar dispositivos de protección embólica (EPD) para todas las OTC de esta longitud. Mi confianza en el cruce luminal frente al cruce subintimal determina entonces mi entusiasmo por la aterectomía, pero en este caso, me inclinaría por la aterectomía, especialmente teniendo en cuenta el fracaso temprano de la implantación de stents en la pierna derecha del paciente. En este caso, utilizaría absolutamente un DES basado en paclitaxel o DCB, ya que ella tiene todas las características de un paciente con alto riesgo reestenótico (vasos pequeños, enfermedad agresiva, CTO larga, abuso de tabaco).

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Durante el procedimiento, se produce una embolización distal en la arteria PT.

¿Cómo trataría esta complicación?

Dr. Jolly: La mejor manera de tratar esto es, idealmente, evitar que ocurra en primer lugar. Sin embargo, es más fácil decirlo que hacerlo, y no siempre es fácil trabajar sobre el débil soporte del alambre de 0,014 pulgadas de un EPD con SFAs severamente calcificados. Además, los EPD no son perfectos y puede producirse una embolización distal a pesar de ellos (o a veces a causa de ellos). Suponiendo que haya una adecuada anticoagulación intraprocedimental, la embolización suele ser de restos luminales (calcio o ateroma) y debe ser aspirada si es posible.

Dr. Madassery: Mi enfoque inicial para esta embolización distal es primero heparinizar completamente al paciente, luego colocar un catéter justo por encima de la oclusión e instilar un cóctel de pequeño volumen de heparina y activador del plasminógeno tisular directamente en el coágulo, seguido de una trombectomía por aspiración con el sistema Indigo (Penumbra, Inc.). En función de los resultados, si el trombo se ha eliminado, vería si son necesarias medidas adicionales como la nitroglicerina o la angioplastia con balón.

Dr. Sharma: Una vez más, remitiría esto a mis colegas intervencionistas para ver si existe una opción endovascular para esta complicación, incluido el uso de la terapia lítica. Si no, entonces si la complicación es sintomática, y yo consideraría la anticoagulación terapéutica para una duración corta (1-3 meses) en lugar de sólo la terapia antiplaquetaria.

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Después de la angiografía de la complicación, el paciente tiene pulsos palpables PT y DP con un PT intacto después de la trombectomía. Su ITB postprocedimiento al día siguiente es de 0,83.

¿Qué combinación de antiagregantes plaquetarios prescribiría a esta paciente al alta? Consideraría el uso de un anticoagulante, y si es así, cuál? ¿Con qué frecuencia deben solicitarse pruebas no invasivas para la vigilancia después de la intervención?

Dr. Sharma: Como se ha mencionado anteriormente, se consideraría el uso de un anticoagulante si la embolización distal es sintomática o causa una trombosis extensa del TP. Además, si hay una preocupación por la trombosis debido a la historia de lupus anticoagulante, entonces se recomienda la anticoagulación. El uso de anticoagulantes orales directos es razonable a menos que el paciente tenga el síndrome de anticuerpos antifosfolípidos triple positivo u otras contraindicaciones para el uso de anticoagulantes orales directos. En caso contrario, trataría con terapia antiplaquetaria dual durante 6 meses, y basándome en el ensayo COMPASS, cambiaría la terapia antitrombótica después de 6 meses a aspirina diaria más rivaroxaban 2,5 mg dos veces al día. El seguimiento consistiría en una evaluación clínica y de imagen a las 4 semanas, 3 meses, 6 meses y luego anualmente. Las imágenes incluirían el ABI y la ultrasonografía dúplex del stent.

Dr. Jolly: Todavía estoy a favor de la aspirina y el clopidogrel para la mayoría de los pacientes, especialmente los pacientes como este que tienen enfermedad coronaria concomitante. Históricamente, yo no favorecería la anticoagulación en la ausencia de uso de injertos de stent. Sin embargo, en la era posterior al ensayo COMPASS, se ha demostrado que el uso de dosis bajas de rivaroxabán y aspirina reduce tanto los eventos adversos mayores cardiovasculares como los de las extremidades, y debería considerarse seriamente en pacientes de alto riesgo, como en este caso. También consideraría una vigilancia muy frecuente para esta paciente, posiblemente cada 3 meses durante el primer año dado su historial.

Dr. Madassery: Para esta paciente, la daría de alta con clopidogrel, con una dosis de carga después del procedimiento seguida de la dosis diaria estándar, así como con aspirina diaria. Esto se continuaría durante 3 a 6 meses. La paciente sería vista en la clínica en 2 o 3 semanas, con un estudio dúplex vascular de seguimiento y un examen del ITB.

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La paciente evoluciona bien durante un año pero se presenta de nuevo con síntomas similares que afectan a la extremidad inferior izquierda. Se realizan de nuevo los ITB en reposo y en ejercicio, que son de 0,92 en la izquierda en reposo y de 0,09 después del ejercicio. La ecografía dúplex arterial muestra una estenosis de entre el 50% y el 99% en la CFA izquierda y una velocidad de 484 cm/s en la zona media de la CFA dentro de la región con stent. Se realiza una angiografía que muestra que el grado de estenosis en la CFA izquierda ha empeorado (> 70%, como se confirma con la ecografía intravascular) y hay tres áreas de > 50% de estenosis dentro de los segmentos con stent (Figura 3).

¿Es el momento de realizar un bypass femoropoplíteo? Si no, ¿cómo trataría estas nuevas lesiones?

Dr. Madassery: Dado que el paciente ya ha sido intervenido y el problema actual es de estenosis más que de oclusión completa, mi opción sería considerar la aterectomía con láser y la angioplastia con balón. Consideraría la posibilidad de utilizar un BCD si creyera que el paciente puede tener un conocimiento profundo de las preocupaciones actuales. La otra posibilidad es seguir la aterectomía láser con la colocación de un stent Viabahn. La consideración de un bypass está siempre sobre la mesa porque los lugares de interés para el bypass seguirán estando presentes en la mayoría de los casos. Si esta intervención falla en el camino, entonces yo la enviaría a mis colegas para el bypass.

Dr. Sharma: Yo hablaría con mis colegas de intervención para ver si la reestenosis en el stent puede ser tratada endovascularmente primero. Además, después del tratamiento, añadiría cilostazol a su régimen médico. Se ha demostrado que el cilostazol reduce la aparición de reestenosis en el stent.

Dr. Jolly: En realidad, a esta paciente le ha ido bastante bien, teniendo en cuenta todo. La reestenosis focal de su DES es el patrón típico y se trata fácilmente. El CFA izquierdo es más problemático, pero hay claramente una creciente evidencia de que una estrategia endovascular con un DCB es eficaz y no es tan tabú como se pensaba. Sigo estando de acuerdo en renunciar a la derivación en este momento, suponiendo que sus úlceras se están curando o se han curado.

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Se realiza aterectomía con láser y angioplastia con BCD en la CFA, así como aterectomía con láser y angioplastia con BCD en las regiones de reestenosis en el stent después de colocar la protección embólica distal (Figura 4). No hay complicaciones, y el paciente es dado de alta con tratamiento antiplaquetario dual y warfarina durante 1 mes, y después con clopidogrel y warfarina.

¿Fue apropiado añadir warfarina en este caso?

Dr. Sharma: Esto no parece ser una trombosis del stent, que es probable que ocurra antes, por lo que elegiría cilostazol en lugar de warfarina. La trombosis del stent que se produce poco después del procedimiento es donde yo consideraría anticoagulantes como la warfarina.

Dr. Jolly: Creo que la respuesta corta aquí es que nadie sabe realmente. Yo utilizo la anticoagulación de corta duración cuando hay un trombo claramente demostrado, pero no suele ser para la enfermedad aterosclerótica. Nos estamos alejando rápidamente de la «triple terapia» en el mundo cardíaco para la mayoría de los pacientes debido al elevado riesgo de hemorragia, pero esta paciente probablemente tiene un perfil de riesgo favorable debido a su corta edad.

Dr. Madassery: Debido a la reestenosis dentro de 1 año, creo que la adición de warfarina no es irrazonable. Muchos de estos pacientes necesitan modificaciones de sus regímenes de medicación en el curso de su atención. En algunos de estos casos, solicito también la consulta de mis colegas de hematología.

CONCLUSIÓN DEL CASO

La paciente se somete a pruebas no invasivas: su ITB en reposo es de 0,77 a la derecha y de 0,93 a la izquierda. En la última visita a la consulta, la paciente no tiene claudicación en la pierna izquierda; sin embargo, ha desarrollado claudicación en la pierna derecha, ¡pero eso es para la próxima vez!