Discusión
La muesca ha sido reconocida desde hace tiempo como un signo clínico de exposición al ruido, y aunque la asociación clásica es entre la exposición continua al ruido y una muesca a 4 kHz, también se han observado muescas a 6 kHz en personas expuestas a ruido de impulsos y a 3 kHz con ruido de baja frecuencia. Este tipo de exposición era frecuente en esta muestra, con la mayoría (310 (86%)) expuesta a ruido de impulsos de disyuntores de aire y una proporción considerable (128 (36%)) expuesta a armas de fuego. Teníamos una expectativa razonable de que estas exposiciones explicarían la prevalencia relativamente alta de muescas audiométricas en esta muestra, pero no encontramos ninguna asociación entre ambas. La investigación posterior mostró que esto se debía a la falta de asociación entre los factores de exposición al ruido y la muesca de 6 kHz: el análisis separado de las muescas de 4 kHz mostró los resultados esperados, con una OR significativa para las armas de fuego, y ORs para los otros factores que se desviaban, si bien no de forma significativa. Buscamos posibles explicaciones. Como la variabilidad audiométrica es mayor a 6 que a 4 kHz11 , era posible que las muescas de 6 kHz fueran transitorias y causadas por el azar. Para 102 hombres de nuestra muestra se disponía de dos audiogramas, lo que nos permitió comprobar que las muescas persistían. En el caso de las muescas de 4 kHz, 15 de 29 (52%) se detectaron en la segunda prueba, mientras que 50 de 73 (68%) muescas de 6 kHz persistieron. La razón principal del cambio era que las muescas de 6 kHz se habían convertido en muescas de 4 kHz y viceversa. Por lo tanto, la variabilidad audiométrica estaba presente pero no parece tener un efecto desproporcionado en la frecuencia de 6 kHz.
Otra explicación era que la exposición era insuficiente para causar una muesca; sin embargo, ambos tipos de exposición a los impulsos parecían ser clínicamente importantes. Los disyuntores de chorro de aire se operan manualmente durante la conmutación rutinaria, y a distancias típicas de funcionamiento de unos 10 metros, las exposiciones que superan la norma de exposición máxima de 200 Pa son bastante probables, con niveles máximos medios del orden de 632 Pa (150 dB). También podría producirse un funcionamiento ocasional inesperado durante las averías, posiblemente cerca de los trabajadores, lo que daría lugar a una exposición más intensa. Al igual que en muchas otras organizaciones, el uso de protecciones auditivas no fue obligatorio hasta la promulgación de la normativa sobre el ruido en el trabajo12 , por lo que la mayor parte de la muestra estaba expuesta sin protección. Aunque el valor modal de la exposición era bajo, ocho, la larga cola superior significaba que el 25% de la muestra tenía 20 o más exposiciones. Si estas exposiciones hubieran sido suficientes para causar un trauma acústico, se habría esperado un efecto, especialmente quizás en las frecuencias audiométricas bajas.
En esta muestra, las armas de fuego más utilizadas fueron las armas de servicio británicas, incluyendo el rifle Lee Enfield del calibre 303 y el rifle de carga automática de 7,62 mm, ambos con exposiciones máximas del orden de 2 kPa (160 dB). La autodeclaración del número de disparos parecía estar en consonancia con las exposiciones que cabría esperar. La duración modal del servicio para los territoriales era de 1 año, y durante este periodo los reclutas podían realizar una o dos prácticas de tiro, disparando cinco o 10 cargadores de 10 cartuchos en cada ocasión. En el caso de los soldados regulares, la exposición fue algo mayor, posiblemente debido a una mayor duración de la exposición. Aunque el número de disparos no parece elevado, los valores son probablemente realistas y de hecho están en consonancia con los datos operativos; por ejemplo, durante la guerra de las Malvinas el valor modal de la exposición personal a las armas notificado fue de 100 disparos.13
Los resultados sugieren que estas exposiciones clínicamente importantes no tuvieron de hecho un efecto adverso. Aunque la exposición por encima de la norma de exposición máxima de 200 Pa se percibe a menudo como perjudicial, esto no es necesariamente así. Las normas de ruido de impulsos, como la propuesta por Coles y Rice14 , sugieren que, siempre que se tenga en cuenta la duración de la exposición, las exposiciones de hasta 3,5 kPa (165 dB) pueden ser seguras. Aunque la exposición al ruido de los disyuntores de aire es muy variable, una revisión de los datos de exposición existentes sugiere que muchos eventos de exposición serían seguros o de riesgo límite. En el caso de las armas de fuego, la norma británica de defensa15 sugiere que la exposición de hasta 60 cartuchos en 24 horas es un riesgo aceptable. Esto podría experimentarse probablemente varias veces al año sin efectos adversos, por lo que exposiciones totales del orden de 100-1000 cartuchos podrían no suponer un riesgo excesivo de pérdida de audición.
Como sólo hubo 14 casos prevalentes de pérdida de audición a 4 kHz, esto sugiere que el riesgo atribuible subyacente de los factores considerados probablemente no era alto. Para investigar esto, se llevó a cabo un análisis confirmatorio con la categorización del Health and Safety Executive (Ejecutivo de Salud y Seguridad) en la que los hombres se clasifican en las categorías de advertencia o remisión de pérdida auditiva si los niveles del umbral auditivo en la media de las frecuencias audiométricas bajas (0,5, 1 y 2 kHz) o altas (3, 4 y 6 kHz) superan ciertos niveles ajustados por edad.3 Esto situó a 121 hombres en las categorías de advertencia o remisión de pérdida auditiva. Los resultados se han comunicado16: las OR para la exposición a un disyuntor de aire fueron 2,27 (IC del 95%: 1,01 a 5,08) y 2,10 (IC del 95%: 0,97 a 4,54) para los grupos protegidos y no protegidos, respectivamente, lo que no sugiere un riesgo elevado. En el caso de las armas de fuego, la OR fue de 1,76 (IC del 95%: 1,12 a 2,77); sin embargo, con un ajuste por edad en cuatro franjas (18-30, 31-40, 41-50 y >50) esta OR dejó de ser significativa. Dado que la edad, la exposición al ruido y el nivel del umbral de audición están tan fuertemente correlacionados, es difícil dar una interpretación definitiva a este resultado, pero argumenta en contra de la importancia de la exposición a los disparos.
El efecto del ruido en este estudio no parece haber sido particularmente fuerte, lo que presta apoyo a los estándares de ruido de impulsos, pero aun así, algunos hombres tuvieron sin duda una exposición considerable al ruido, como indica la asociación con la muesca de 4 kHz: por lo tanto, era razonable esperar alguna asociación con la muesca de 6 kHz, ya sea como un marcador temprano o un signo de exposición al ruido de impulsos. Los hallazgos clínicos ya mencionados fueron respaldados por nuestros datos. En 1959, Gravendeel y Plomp17 informaron sobre el uso de un método de prueba de frecuencia continua en la audición de muchos cientos de soldados expuestos a armas de fuego ligeras. Comprobaron que el «lugar medio de las caídas» era de 5,9 kHz, y destacaron que, aunque se podía encontrar una muesca C5 (4 kHz), la pérdida máxima podía estar entre 6 y 8 kHz. Esto fue confirmado por el análisis de otros datos del entorno militar, por ejemplo, el informe de Salmivalli de que, con la exposición al trauma acústico, la mayor reducción de la audición aparecía a 5,5 kHz.18
Debido a que estos estudios no incluían un grupo de control, es necesario tener cuidado en su interpretación, pero los hallazgos con el ruido de las armas de fuego tendían a ser confirmados por un estudio de ruido de impacto llevado a cabo en una muestra de 511 trabajadores de forja, 19 en el que el nivel medio del umbral auditivo binaural del grupo expuesto mostraba una muesca significativa de 6 kHz en comparación con el de los controles. Este resultado no concuerda con el de otro estudio realizado en un astillero en el que se examinó la audición de los controles y se comparó con un grupo expuesto a ruido continuo y con grupos con periodos cortos, intermedios y largos de exposición a impulsos de ruido.20 Los grupos de impulsos bajos e intermedios tenían muescas simétricas de 6 kHz, al igual que el grupo de control. Este estudio también demostró que la pérdida de audición asimétrica no es inusual, ya que el grupo de alto impulso tenía una muesca de 4 kHz en el oído izquierdo y una muesca de 6 kHz en el oído derecho, mientras que el grupo continuo tenía una muesca de 6 kHz en el izquierdo y ninguna muesca en el derecho.
Una posible interpretación unificadora de estos hallazgos es que la muesca de 6 kHz puede ser un hallazgo incidental común no relacionado con la exposición al ruido. Esta conjetura está respaldada por los datos, si no por las conclusiones, de estudios comunitarios en los que los resultados también han sido variables. Un grupo canadiense21 analizó una muestra seleccionada al azar de una población estudiantil y encontró una alta prevalencia (40%) de muescas en uno o ambos oídos, la mayoría de ellas a 6 kHz. Los posibles factores etiológicos estudiados fueron la música (escuchar música en estéreo y en banda), el uso de maquinaria (motos de nieve, motocicletas y motosierras) y las armas de fuego (caza y tiro), pero las únicas correlaciones significativas fueron entre la muesca y los factores asociados a la música. Axelssonet al22 informaron de una prevalencia del 15% de pérdidas auditivas de más de 20 dB de nivel de umbral de audición en cualquier frecuencia en chicos adolescentes, con la mayor proporción de estas muescas a 6 kHz. Aunque se sospechaba que la exposición al ruido durante el tiempo libre era la responsable, la única relación marcada que se encontró fue:
«por un lado, una historia familiar de pérdida de audición y, por otro, la pérdida de audición en el oído izquierdo a 4, 6 y 8 kHz».
Una razón importante, pero a menudo pasada por alto, por la que la muesca de 6 kHz es común está relacionada con la estandarización de la audición. La sensibilidad auditiva humana no es la misma en toda la gama de frecuencias audiométricas representadas en el audiograma. Según la definición de la audición de adultos jóvenes otológicamente normales, ésta es (con respecto a un nivel de referencia de 20 μPa) de 27 dB a 250 Hz, 11,5 dB en el rango medio (3 kHz), 16 dB a 6 kHz y 15,5 dB a 8 kHz.23 Aunque esto debería tener el efecto de normalizar la forma del audiograma para que aparezca como una línea recta, si, como sugiere Robinson, el estándar de referencia a 6 kHz se establece varios dB demasiado bajo24 un audiograma normal tendría una muesca. Esto lo confirman los datos del estudio nacional de audición25 , en el que los niveles de umbral de audición previstos muestran precisamente este efecto.
Parece que la muesca de 6 kHz puede no ser un buen marcador de la exposición de alta intensidad al ruido, y debido a la gran variedad de formas audiométricas también existe una gran preocupación sobre la fiabilidad de la identificación de la muesca. El principal problema parece ser que no existe una definición estándar de una muesca audiométrica, por lo que la gente tiende a desarrollar sus propios criterios.10 Este proceso implica el reconocimiento de patrones y la selección de señales visuales, pero a un nivel bastante simple el proceso implica la selección de un criterio de profundidad. Esta es parte de la explicación de la falta de acuerdo en el estudio: uno de los evaluadores seleccionó sólo las muescas más profundas.
Sea cual sea la razón, el hecho de que exista esta falta de fiabilidad es desafortunado porque el diagnóstico de la pérdida de audición debida a la exposición al ruido es principalmente audiométrico. En ausencia de un marcador clínico, el diagnóstico debe depender de la evaluación de si la pérdida en cuestión es superior a la que cabría esperar para la edad. Dado que la audición tiene una distribución normal (con un sesgo positivo), esta será una decisión puramente arbitraria a menos que se apoye en una evaluación adecuada de la dosis de ruido, con referencia al nivel y la duración de la experiencia de exposición de la persona. Si se dispone de esta información, una de las normas de referencia, como la Organización Internacional de Normalización (ISO) de 199026 , presenta fórmulas a partir de las cuales se puede calcular la pérdida de audición prevista para cualquier percentil seleccionado de la población. Incluso entonces, como dice Hinchcliff:
«Lo máximo que se puede decir es que los hallazgos audiométricos son compatibles, o no, con el historial de exposición profesional al ruido dado por ese individuo».27
La exposición al ruido en esta muestra fue clínicamente importante, aunque la comparación con los estándares de exposición mostró la naturaleza límite del riesgo. Concluimos que para hacer un diagnóstico de NIHL es importante obtener una historia detallada y precisa de la exposición al ruido: aunque la muesca a 4 kHz es un signo clínico bien establecido y puede ser valioso para confirmar el diagnóstico, la muesca a 6 kHz es variable y de importancia limitada.