Las nuevas directrices1 relativas a la relación entre la psoriasis y la enfermedad hepática destacan la importancia de vigilar y abordar de forma no invasiva el daño hepático entre los pacientes dermatológicos.2 Publicadas conjuntamente por la Academia Americana de Dermatología (AAD) y la Fundación Nacional de Psoriasis (NPF), estas directrices1 se centran en el posible impacto en la salud del hígado de los medicamentos comúnmente recetados para la psoriasis, una enfermedad de la piel que afecta aproximadamente al 2% de la población mundial.3 En particular, el metotrexato, un agente inmunosupresor, se ha asociado con lesiones hepáticas crónicas (es decir, inflamación y depósito de grasa), fibrosis progresiva (formación de cicatrices en el hígado), y la posibilidad de progresar a cirrosis (daño hepático avanzado) e hipertensión portal si no se controla.4
Esta nueva guía es una alerta importante para los dermatólogos al abordar la creciente epidemia de enfermedades hepáticas. Los dermatólogos deben saber que (1) la enfermedad del hígado graso no alcohólico (EHGNA), la acumulación de grasa en el hígado en personas que beben poco o nada de alcohol, se da en aproximadamente el 47% de los pacientes con psoriasis; y (2) la forma más progresiva de la enfermedad, la esteatohepatitis no alcohólica (EHNA), se da en aproximadamente uno de cada cinco pacientes con psoriasis.5
Si no se trata, con el tiempo, la enfermedad hepática puede conducir a una etapa más grave llamada cirrosis, una cicatrización avanzada del hígado que puede conducir a la insuficiencia hepática (y la razón número uno para los trasplantes de hígado), la enfermedad hepática en fase terminal, o el cáncer de hígado debido a la cirrosis.
Las directrices adicionales de la AAD-NPF, que se centran en el manejo y tratamiento de la psoriasis teniendo en cuenta las comorbilidades, recomiendan educar a los pacientes con psoriasis sobre el síndrome metabólico y sus complicaciones, entre las que se encuentra la enfermedad del hígado graso, y los dermatólogos deben ser conscientes del papel que pueden desempeñar en la mejora de la calidad de vida de los pacientes con el cribado previo al tratamiento y el control de la enfermedad hepática durante el mismo.6 El reto es que la enfermedad hepática suele ser asintomática y, dado el potencial impacto negativo del metotrexato, así como la necesidad de seguir estudiando la relación entre la enfermedad hepática y la psoriasis, es necesario identificar la presencia de una enfermedad hepática subyacente.
La psoriasis y la salud del hígado
Las directrices1,6 se suman a la creciente evidencia de que la evaluación directa de la salud del hígado con una herramienta rápida, fiable y no invasiva puede servir como parte esencial de la gestión general de la salud. Si bien las directrices anteriores recomendaban una biopsia hepática de referencia, los métodos más nuevos son cada vez más eficaces. La elastografía transitoria controlada por vibración, por ejemplo, es una prueba no invasiva que se realiza en el punto de atención en el consultorio médico y que ayuda a evaluar la salud del hígado mientras determina la cantidad de fibrosis hepática. Esta herramienta podría desempeñar un papel en la identificación y el seguimiento de la salud del hígado en las personas que siguen un tratamiento a largo plazo con metotrexato, así como en aquellas que corren el riesgo de padecer una enfermedad hepática por otros motivos.
En el caso de los pacientes con psoriasis que puedan estar en riesgo de padecer una enfermedad hepática, ya sea porque cumplen el perfil de riesgo que se expone a continuación o porque han tomado metotrexato durante períodos prolongados, les conviene vigilar su salud hepática. Las directrices de la AAD-NPF recomiendan que se realicen controles de laboratorio regulares, incluidas las pruebas de función hepática y el recuento sanguíneo completo, antes de iniciar el tratamiento con metotrexato y cada 3 a 6 meses a partir de entonces.1 Además, las directrices proporcionan dos algoritmos detallados para el cribado de la hepatotoxicidad del metotrexato en función de los factores de riesgo del paciente; los resultados anormales deben seguirse con la repetición de las pruebas después de 2 a 4 semanas, y las anomalías persistentes deben remitirse a un gastroenterólogo con la consideración de terapias alternativas.1
Factores de riesgo de la enfermedad hepática
La EHGNA y la EHNA se han relacionado con la obesidad y se han asociado con el síndrome metabólico como causa más común.7 Aunque los niños y los adultos jóvenes pueden padecer la enfermedad del hígado graso, ésta es más común en los adultos de mediana edad. Otros factores de riesgo son la obesidad, la diabetes o la prediabetes, la hiperlipidemia y la hipertensión arterial. Todos estos factores de riesgo son comorbilidades comunes de la psoriasis.6
Típicamente, la enfermedad del hígado graso no presenta síntomas. El primer indicio puede aparecer en los análisis de sangre rutinarios del hígado, y si se detectan anormalidades, éstas deben conducir a una investigación más profunda. Los estudios de imagen, como una ecografía normal, podrían mostrar que el hígado puede tener depósitos de grasa; otros estudios de imagen, como la elastografía de ondas de corte o la elastografía por resonancia magnética, pueden ayudar a diagnosticar la enfermedad e identificar la cantidad de tejido cicatricial presente en el hígado. Sin embargo, la única forma de estar seguros de que la enfermedad del hígado graso es la única causa del daño hepático es descartar otras posibles causas mediante una cuidadosa anamnesis y un análisis de sangre continuo de la enfermedad hepática. En estos casos puede estar justificada una biopsia de hígado, aunque las exploraciones no invasivas han hecho que disminuyan las biopsias de hígado a lo largo de los años, ya que la tecnología ha mejorado mucho. Si los resultados de los análisis de sangre de un paciente son elevados y se sospecha de una enfermedad hepática, un gastroenterólogo o un hepatólogo debería ayudar a determinar los siguientes pasos en el plan de tratamiento del paciente, teniendo en cuenta la prevención de un mayor daño hepático.
Abordar la obesidad
La psoriasis se asocia con frecuencia a diversas afecciones comórbidas, en particular la obesidad y el síndrome metabólico.1,6 La obesidad es una enfermedad compleja que implica una cantidad excesiva de grasa corporal que aumenta el riesgo de padecer enfermedades cardíacas, diabetes, hipertensión arterial y ciertos tipos de cáncer, y se ha asociado a la NAFLD. Dada su abrumadora prevalencia, uno de cada seis adultos estadounidenses, la obesidad es ahora reconocida como enfermedad crónica por varias organizaciones, entre ellas la Asociación Médica Americana.
En un estudio, se identificó que el 70% de los pacientes con psoriasis tenían síndrome metabólico.8 De los 250 pacientes incluidos, el 48% de ellos tenía obesidad abdominal, el 96% dislipidemia, el 52,8% hiperglucemia, el 53,6% hipertensión, y el 44% niveles elevados de alanina aminotransferasa. Casi la mitad (n=113, 45,2%) tenía HGNA.
Este mismo estudio descubrió que los pacientes con psoriasis y HGNA solían ser más jóvenes, de sexo masculino y con un índice de masa corporal (IMC) más elevado. Los pacientes con psoriasis y HGNA también presentaban un Índice de Área y Gravedad de la Psoriasis más elevado que los pacientes sin HGNA (P<.0001).8 Otro estudio realizado por Roberts et al5 descubrió que la HGNA tenía una alta prevalencia, ya que se daba en el 47% de los pacientes con psoriasis, y que la biopsia confirmaba la presencia de EHNA en el 22% de los pacientes del estudio.
Tratamiento de las enfermedades hepáticas
La mayoría de las enfermedades hepáticas pueden prevenirse y, si se detectan a tiempo, son reversibles. Los médicos pueden solicitar un análisis de sangre para buscar las proteínas hepáticas que se liberan tras la muerte de una célula hepática, lo que puede sugerir una inflamación. Las enzimas hepáticas elevadas por sí solas no se correlacionan con la EHNA. Además, los límites superiores de la normalidad para las pruebas de la función hepática de los principales laboratorios pueden ser un 50% más altos que los recomendados por la Sociedad Americana de Gastroenterología.9
La parte más importante del tratamiento de la HGNA/ETSN es la pérdida de peso. Una pérdida del 3% al 5% del peso corporal puede reducir la cantidad de grasa en el hígado, y se cree que una pérdida del 7% reduce la inflamación.10 Se debe asesorar a los pacientes sobre la pérdida de peso gradual y sostenible, ya que el ayuno y la pérdida de peso extrema pueden empeorar la NAFLD.
Un artículo de 2018 publicado en Obesity descubrió que del 70% de los pacientes que habían hablado con sus proveedores de atención médica sobre su peso, solo el 55% recibió un diagnóstico formal de obesidad, y solo el 24% ha sido derivado a la atención de seguimiento de la pérdida de peso.11 Esto subraya aún más la necesidad de que los médicos diagnostiquen la obesidad y discutan las soluciones para la pérdida de peso con sus pacientes, adoptando un enfoque cuidadoso de la comunicación entre el paciente y el médico que tenga en cuenta los conocimientos de salud del paciente con respecto a la dieta y el ejercicio.
Es bien sabido que la actividad física de leve a moderada puede mejorar la salud en general. Investigaciones recientes señalan que esto puede incluir la reducción de la grasa hepática a través de la mejora de la resistencia periférica a la insulina, el aumento de la oxidación de ácidos grasos, la disminución de la síntesis de ácidos grasos y la reducción del daño mitocondrial y hepatocelular.12
La dieta también es un factor importante para reducir el IMC y mejorar la salud general, y sus efectos sobre la enfermedad del hígado graso se han estudiado ampliamente. Ford et al13 recomendaron encarecidamente que los pacientes con psoriasis con sobrepeso u obesidad siguieran una dieta hipocalórica para reducir el peso de la dieta. Otro estudio de 2018 examinó la relación entre la dieta mediterránea antiinflamatoria y la gravedad de la psoriasis, y halló pruebas de que la dieta mediterránea, que se ha asociado a la mejora de la HGNA,14 puede correlacionarse con una gravedad más leve de la enfermedad.15 Sin embargo, se necesitan más estudios para evaluar las mejores recomendaciones dietéticas para los pacientes con psoriasis y HGNA.
Conclusión
Los dermatólogos pueden desempeñar un papel importante en la mejora de la salud general de sus pacientes con psoriasis. El control cuidadoso de la función hepática, mediante pruebas rutinarias y exámenes hepáticos no invasivos, puede ayudar a determinar un tratamiento seguro para los pacientes, fomentar la salud del hígado y repercutir en las opciones de estilo de vida.
La Dra. Rahimi es hepatóloga de trasplantes en el Baylor University Medical Center de Dallas, TX, y profesora adjunta en el departamento de medicina del Texas A&M Health Science Center, College of Medicine, en Bryan, TX, y ejerce con Liver Consultants of Texas en Dallas.
Disclosure: La autora no informa de ninguna relación financiera relevante.
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2. Eskridge W. Psoriasis and fatty liver are frequent companions – if you have psoriasis consider the NAFLD diet. Fundación del hígado graso. 25 de abril de 2017. Consultado el 24 de septiembre de 2020. https://www.fattyliverfoundation.org/psoriasis
3. Estadísticas de la psoriasis. Fundación nacional de la psoriasis. Consultado el 24 de septiembre de 2020. https://www.psoriasis.org/psoriasis-statistics/
4. LiverTox: Información clínica y de investigación sobre lesiones hepáticas inducidas por fármacos . Instituto Nacional de Diabetes y Enfermedades Digestivas y Renales. 19 de febrero de 2020. Consultado el 24 de septiembre de 2020. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK548219/
5. Roberts KK, Cochet AE, Lamb PB, et al. The prevalence of NAFLD and NASH among patients with psoriasis in a tertiary care dermatology and rheumatology clinic. Aliment Pharmacol Ther. 2015;41(3):293-300. doi:10.1111/apt.13042
6. Elmets CA, Leonardi CL, Davis DMR, et al. Joint AAD-NPF guidelines of care for the management and treatment of psoriasis with awareness and attention to comorbidities. J Am Acad Dermatol. 2019;80(4):1073-1113. doi:10.1016/j.jaad.2018.11.058
7. Sarwar R, Pierce N, Koppe S. Obesidad y enfermedad del hígado graso no alcohólico: perspectivas actuales. Diabetes Metab Syndr Obes. 2018;11:553-542. doi:10.2147/DMSO.S146339
8. Narayanasamy K, Sanmarkan AD, Rajendran K, Annasamy C, Ramalingam S. Relación entre la psoriasis y la enfermedad del hígado graso no alcohólico. Gastroenterol Rev. 2016;11(4):263-289. doi:10.5114/pg.2015.53376
9. Fracanzai AL, Valenti L, Bugianesi E, et al. Riesgo de enfermedad hepática grave en la enfermedad de hígado graso no alcohólico con niveles normales de aminotransferasa: un papel para la resistencia a la insulina y la diabetes. Hepatology. 2008;48(3):792-798. doi:10.1002/hep.22429
10. Tratamiento de la EHNA. Fundación Americana del Hígado. Consultado el 24 de septiembre de 2020. https://liverfoundation.org/for-patients/about-the-liver/diseases-of-the-liver/nonalcoholic-steatohepatitis-information-center/nash-treatment/
11. Kaplan LM, Golden A, Jinnett K, et al. Percepciones de las barreras a la atención eficaz de la obesidad: resultados del Estudio Nacional ACTION. Obesity. 2018;26(1):61-69. doi:10.1002/oby.22054
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