La obesidad como enfermedad, no como comportamiento

La Asociación Americana del Corazón (AHA) define la salud cardiovascular ideal en sus Objetivos de Impacto 2020 para la promoción de la salud cardiovascular y la prevención de enfermedades para incluir un índice de masa corporal (IMC) <25 kg/m2, que reconocen como un comportamiento de salud ideal.1 Instamos a la AHA a que, cuando empiece a establecer sus objetivos para 2030, vaya más allá del concepto de IMC como comportamiento de salud. Equiparar el IMC con el comportamiento confunde la asociación, ahora ampliamente aceptada, entre el IMC y la enfermedad mecánicamente compleja de la obesidad.2 En nuestra opinión, no tiene mucho sentido establecer objetivos y métricas que ignoren una amplia base de evidencia que apoya la visión de la obesidad como una enfermedad compleja y multifactorial, y esperar lograr un éxito significativo en el manejo del IMC para promover una salud cardiovascular ideal.

A pesar del creciente reconocimiento de la complejidad de la obesidad, al igual que el cáncer hace décadas, la obesidad ha sido tratada como un único proceso de enfermedad con estrategias universales de prevención y tratamiento, en lugar de un proceso fundamentalmente heterogéneo con numerosos mecanismos y etiologías subyacentes, cada uno de los cuales requiere modalidades únicas de prevención y tratamiento. La obesidad y las enfermedades coronarias, los accidentes cerebrovasculares y otras secuelas relacionadas con ella suponen una mayor carga sanitaria y miles de millones de dólares en costes de atención sanitaria en los Estados Unidos. El examen de las fuentes de heterogeneidad en la etiología de la obesidad y en sus complicaciones mejorará el reconocimiento de las vías de la enfermedad y conducirá a la adopción de medidas en la comunidad y en la práctica clínica para abordar los mecanismos fisiológicos potencialmente distintos, la evolución de la enfermedad y las respuestas conductuales individualizadas que subyacen al control del peso con éxito (es decir, la prevención, el tratamiento y el mantenimiento de la pérdida de peso). Por primera vez, tenemos acceso a tecnologías y métodos para integrar grandes y complejos datos biológicos y clínicos, lo que abre oportunidades para identificar y caracterizar los mecanismos que subyacen a la obesidad y sus complicaciones posteriores, proporcionando una ventana crítica a los enfoques personalizados para transformar los esfuerzos actuales de prevención y tratamiento, como han destacado recientemente Collins y Varmus.3

Las estrategias más eficaces para prevenir y tratar la obesidad son los enfoques basados en la evidencia que reconocen la heterogeneidad en la obesidad y sus complicaciones, así como la variabilidad interindividual en la respuesta al tratamiento/intervención. Los programas escalonados que se adaptan individualmente y combinan cambios en el estilo de vida (p. ej., dieta, actividad física, sueño, reducción del estrés y desencadenantes ambientales), medicamentos y cirugía han demostrado ser los más eficaces para promover la pérdida de peso y el posterior mantenimiento del mismo. Una analogía son los tratamientos de la dislipidemia, la hipertensión y la diabetes que combinan cambios en el estilo de vida con la farmacoterapia.

También hay implicaciones adversas de ver la obesidad como un comportamiento de salud en lugar de como una enfermedad compleja, como el potencial de prejuicio y estigma del peso. Las personas con obesidad ya se enfrentan a prejuicios y discriminación en el empleo, la atención sanitaria y las relaciones interpersonales. Definir el IMC, y por inferencia la obesidad, como un comportamiento de salud ideal desmiente la verdadera lucha a la que se enfrentan las personas con obesidad a la hora de abordar los comportamientos de salud reales y de buscar los enfoques adaptados adecuados para controlar su peso. Considerar el IMC como una conducta de salud también promueve una visión muy estrecha de la obesidad y limita en gran medida el conocimiento público de los innumerables tratamientos que existen y que aún están por llegar.

El IMC es un marcador de la forma del cuerpo independiente de la estatura que está fuertemente correlacionado con el porcentaje de grasa corporal en todas las poblaciones.4 Las directrices nacionales actuales basan el diagnóstico de la obesidad en el IMC con refinamientos funcionales realizados utilizando otras medidas clínicas.2 El IMC no es una conducta de salud ideal, sino más bien un marcador de enfermedad de diagnóstico. La ingesta excesiva de energía y la inactividad física son componentes medibles del equilibrio energético que son comportamientos modificables ampliamente reconocidos con el potencial de reducir el riesgo de enfermedades crónicas. Por lo tanto, los comportamientos son relevantes para todo el espectro de la prevención, el tratamiento y el mantenimiento de la pérdida de peso.

Aunque podría ser tentador reducir el IMC a un comportamiento de salud para simplificar el seguimiento de los comportamientos de estilo de vida, tal enfoque se basa en una visión anticuada de la obesidad como una cuestión exclusivamente energética. Según este punto de vista, el exceso de tejido adiposo y la acumulación ectópica de lípidos son el resultado neto de desviaciones en 2 conductas, el exceso de ingesta de energía (alimentos) (EI en la figura) y el bajo gasto energético (EO) debido a niveles deficientes de actividad física. En cambio, la base de pruebas sugiere que el peso corporal está regulado por un conjunto mucho más complejo de mecanismos ambientales, genéticos y biológicos.4

La base subyacente de la obesidad se centra en las alteraciones del equilibrio energético de magnitud variable y múltiples mecanismos subyacentes. Se ha demostrado que la pérdida de peso va seguida de reducciones persistentes de la tasa metabólica que van acompañadas de perturbaciones en las vías que regulan el apetito y el equilibrio energético, así como de comunicaciones hormonales entre el cerebro, el tejido adiposo y el tracto gastrointestinal, todo lo cual favorece la recuperación del peso.5 Por ello, es contraproducente etiquetar el IMC como un comportamiento de salud en lugar de considerar su etiología multifactorial. Incluso en las personas sin obesidad, los mismos factores complejos regulan el peso corporal, con predisposiciones individuales que dan forma a las respuestas a los factores del entorno y del estilo de vida; las alteraciones de este sistema conducen a la enfermedad de la obesidad. Además, sabemos que hay factores internos y externos que impulsan el aumento de peso corporal, desde los efectos secundarios de algunos medicamentos hasta una serie de síndromes hereditarios, pasando por las alteraciones circadianas y los cambios de peso relacionados con la menopausia.

Estos mecanismos son aún más complejos porque relacionan el IMC con las enfermedades cardiovasculares (ECV), como demuestra el riesgo diferencial de ECV en los individuos, incluso con el mismo IMC. Es bien sabido que la obesidad impone exigencias al metabolismo, afectando así a los factores de riesgo de ECV (p. ej., lípidos, presión arterial y fenotipos glucémicos) y a sus secuelas. Existe una clara necesidad de comprender mejor la evolución de la ECV en el contexto del estrés metabólico incesante inducido por la obesidad. Sin embargo, no podemos perseguir este tipo de cuestiones científicas con una visión limitada del IMC como comportamiento de salud.

Esperamos que la AHA cambie su pensamiento sobre el concepto de IMC como comportamiento de salud para los objetivos de 2030. Instamos a la AHA a que colabore con organizaciones, como The Obesity Society, para desarrollar un enfoque más matizado para prevenir, tratar y gestionar la obesidad. Al hacerlo, la AHA puede liderar el desarrollo de enfoques personalizados que sitúen el IMC adecuadamente en la vía etiológica de la ECV y proporcionen estrategias conductuales, biológicas y ambientales de precisión para construir vidas más saludables libres de ECV y accidentes cerebrovasculares.

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