Su paciente presenta una periodontitis activa. A pesar de lo que usted cree que es un enfoque informativo y educativo para guiar al paciente hacia el tratamiento necesario, su presentación se encuentra con esas seis palabras que le dejan mirando en un agujero cavernoso con el ceño fruncido. «Yo… sólo… quiero… la limpieza habitual». Usted está en un lado de ese agujero y su paciente está en el otro.
Hubo un tiempo en el que creía firmemente que los que estaban al otro lado del agujero debían saltarlo y aceptar el tratamiento indicado, o ser derivados a otro lugar. Por supuesto, en la mayoría de los estados el diagnóstico, el plan de tratamiento y la decisión final son, en última instancia, responsabilidad del dentista, pero puedo asegurar que me sentía muy incómodo con la idea de realizar «sólo una limpieza» a un paciente en estado de enfermedad activa. Aunque sabía que los pacientes tenían derecho a rechazar el tratamiento, como proveedor tenía la responsabilidad de no realizar un tratamiento que no estuviera indicado para el estado de su enfermedad.
Una buena capacidad de comunicación, el establecimiento de relaciones y la confianza pueden ayudar a que los pacientes superen los obstáculos que se interponen entre ellos y el tratamiento necesario. Después de comprender su enfermedad, el tratamiento propuesto y las implicaciones que puede tener la falta de tratamiento, la mayoría de los pacientes están dispuestos a seguir adelante. Comprenden el valor y están dispuestos a aceptarlo.
¿Y qué pasa cuando informamos de forma diligente y exhaustiva, pero el paciente rechaza el tratamiento recomendado? ¿Hacemos realmente todo lo que podemos para tratar de ayudar proporcionando un ultimátum para aceptar el tratamiento ideal o buscar atención en otro lugar? Cuando dictamos la aceptación del tratamiento propuesto, corremos el riesgo de perder la confianza y el respeto de los pacientes, incluso si aceptan el tratamiento. Los pacientes pueden sentirse presionados, lo que puede aumentar su nivel de resistencia y disminuir su compromiso.
También podemos perder la oportunidad de ayudar a ese paciente, que es un valor fundamental en la atención sanitaria. Los pacientes, cuando se les da la opción de elegir entre la terapia periodontal y una derivación para buscar tratamiento en otro lugar, pueden no elegir el seguimiento. Eso podría significar que no reciben ningún tipo de atención. Ya no tienen la continuidad de alguien que entiende sus casos y que les ayuda a educar y guiar hacia el tratamiento, porque usted ya no es una opción. Cualesquiera que sean sus posibles barreras para la atención, siguen siendo barreras que probablemente no se moverán por sí solas. Esto tampoco parece una atención óptima. Entonces, ¿qué hacemos?
Nuestra realidad es que no trabajamos en un mundo perfecto donde cada situación tiene una respuesta clara e ideal. Trabajamos directamente con personas (un componente muy variable y muy complejo) en un espacio muy íntimo. También trabajamos en un campo en el que muchas de las personas a las que atendemos vienen con barreras en torno a la atención odontológica; por nombrar algunas, las finanzas, las creencias limitadas en torno al seguro, el bajo coeficiente intelectual odontológico, la falta de confianza, el dolor (ya sea real, percibido o anticipado), la vergüenza/sensación de ser juzgado y el miedo.
A veces las barreras pueden ser fáciles de reconocer y abordar, mientras que otras veces son tan profundas que los propios pacientes pueden no ser conscientes de lo que les frena. Los pacientes pueden tener situaciones en sus vidas que limitan en gran medida lo que tienen la capacidad de comprometerse en ese momento. A menudo, puede que no estemos al tanto de las batallas que nuestros pacientes libran fuera del ámbito de la consulta dental. Algunos pueden no ser capaces de entender o justificar cómo algo que no duele, o algo que es «normal para ellos» (como el sangrado de las encías) requiere un tratamiento que puede ser costoso y no está totalmente cubierto por sus beneficios del seguro. Para otros, el coste de la odontología puede ser un lujo que no pueden permitirse.
La conclusión es que nuestra realidad de evaluación clínica y nuestro deseo de proporcionar un tratamiento ideal puede ser muy diferente de la realidad del paciente en términos de lo que está preparado en ese momento exacto. Puede que simplemente no seamos capaces de llegar al paciente en un solo intento.
Aprendiendo a construir un puente
¿Recuerdas ese agujero en el que la desconexión entre el proveedor y el paciente era una que el paciente necesitaba saltar? Ahora veo ese agujero como una oportunidad para que el paciente y el proveedor construyan un puente juntos. La construcción de ese puente no siempre se produce en una sola visita. He aprendido que ofrecer un tratamiento alternativo (aunque no sea el ideal, pero esté bien documentado) puede permitir ganar el tiempo necesario para seguir fomentando la relación de confianza, descubrir las barreras con soluciones y proporcionar la educación personalizada que, en última instancia, puede guiar al paciente hacia una mejor salud. Aprendí que algo puede ser sin duda un beneficio para un paciente en lugar de no hacer nada, al menos a corto plazo. Puede ganar algo de tiempo, y ese tiempo puede resultar en un paciente que entiende y quiere el tratamiento.
Para aquellos que se preguntan sobre la negligencia supervisada, no estamos descuidando al paciente. Hemos hecho nuestra parte realizando valoraciones exhaustivas. El dentista ha diagnosticado y se ha comunicado con el paciente sobre la enfermedad, y ha recomendado el tratamiento. Existe una documentación exhaustiva. Al rechazar el tratamiento ideal definitivo, el paciente asume las consecuencias de esa decisión.
La importancia de la comunicación y la documentación
En aquellos casos en los que se tiene un paciente que no está preparado para la terapia periodontal y el tratamiento alternativo puede ser una opción acordada, la comunicación y la documentación son clave.
El rechazo informado debe ser claramente comunicado y firmado tanto por el paciente como por el dentista. Debe quedar claro que se ha diagnosticado la enfermedad, que se han recomendado opciones de tratamiento y que el paciente ha rechazado el tratamiento, a pesar de haber sido informado de los riesgos y beneficios. El paciente decide no tratar la enfermedad en este momento. También debe quedar claro (tanto verbalmente como por escrito) que cualquier otro procedimiento de higiene que se realice no tratará la enfermedad, pero el paciente está solicitando el servicio alternativo mientras tanto. Se debe documentar que la enfermedad se volverá a evaluar y a tratar en la próxima visita. Yo recomendaría que se intentara poner al paciente en un intervalo de recuento más corto. Por último, también son importantes las notas clínicas minuciosas y detalladas.
Otros puntos importantes a tener en cuenta:
- Estos pacientes rechazados deberían representar sólo una pequeña minoría de su base de pacientes. El perfeccionamiento de las habilidades de comunicación, la comprensión de los objetivos y las creencias de su paciente, junto con el uso de técnicas de entrevista motivacional para ayudar a los pacientes a superar las barreras a la atención son áreas útiles para dominar.
- No podemos realizar un tratamiento que el paciente no consiente. Si se acuerda (bajo el diagnóstico/dirección del dentista) que se realizará un tratamiento alternativo, no podemos hacer una terapia periodontal «encubierta» y disfrazarla bajo otro código CDT. El paciente ha rechazado el tratamiento y no es ético ni legal proceder.
- Este puede no ser el enfoque apropiado para todos los pacientes que se niegan, en función de la gravedad de la enfermedad y otros factores que pueden estar presentes. Además, no puedo pensar en un momento de mi carrera en el que este tratamiento «alternativo» se haya prolongado. Se puede llegar a un punto en el que se diga: «Hemos hecho todo lo posible y la filosofía del paciente no se ajusta a la filosofía de la consulta y al estándar de atención». De nuevo, el dentista/propietario de la consulta es el responsable del diagnóstico, de proponer el tratamiento y de tomar las decisiones finales. Como higienistas, siempre que sea posible, es mejor alinearse con las prácticas que comparten nuestras propias filosofías y valores.
Como auxiliares, estamos bajo la dirección del dentista. Sin embargo, a menudo somos los primeros en identificar la enfermedad periodontal y trabajamos estrechamente con nuestros pacientes. Podemos seguir añadiendo un enorme valor a las consultas en las que trabajamos y a los pacientes que se nos confían cuando consideramos posibles soluciones alternativas a los problemas que encontramos. La confianza y el entendimiento mutuo pueden tardar en construirse. Intentamos guiar a los pacientes hacia una salud óptima a largo plazo. No quiere decir que este enfoque sea ideal para todos los pacientes y/o todos los proveedores o consultorios, pero da algunas ideas para considerar con nuestros dentistas gestores mientras nos esforzamos por ofrecer a nuestros pacientes atención, comunicación abierta, compasión y algo de tiempo para decidir.
Julie Whiteley, BS, RDH, está certificada en recursos humanos. Es licenciada en administración de empresas e higiene dental y ha trabajado mucho en ambos campos. Forma parte del profesorado de la Facultad de Farmacia y Ciencias de la Salud de Massachusetts, en Boston. Julie combina sus conocimientos y experiencia en los negocios, la higiene clínica y la enseñanza para ofrecer información y programas que mejoren las prácticas dentales. Póngase en contacto con ella en [email protected].