Lacunas infraputaminales

En su clasificación detallada de las lacunas y otros estados cavitarios diferentes, Marie1 ilustró el aspecto macroscópico de un tipo particular de «lacuna», que describió como una cavidad solitaria, cuyo tamaño variaba entre el de una lenteja y el de una judía pequeña, situada en la parte inferior del núcleo lenticular. Marie pensó que estas lesiones se debían a una dilatación del espacio perivascular que rodea a una arteria lenticulostriada a su entrada en el núcleo lentiforme, pero no dio detalles sobre la histología. Más recientemente, Poirier2 informó de los hallazgos microscópicos en una «laguna» asintomática de 12 mm de diámetro situada en la región subputaminal lateral. La lesión estaba revestida de epitelio y atravesada por arterias normales, en consonancia con un espacio perivascular ampliado (EPVS). El caso de Poirier tiende a confirmar la existencia de estas lagunas infraputaminales (LPI) y también la hipótesis de Marie de que son EPVS. Con la IRM, Jungreis et al3 han observado hiperintensidades de más de 5 mm de diámetro en la región infraputaminal en las imágenes ponderadas en T2, compatibles con las LPI, pero no aportaron ninguna correlación patológica que apoyara su conclusión de que estas hiperintensidades son causadas por los EPVS.

Más recientemente, sin embargo, Braffman et al4 informaron de que una lesión única, ovalada y claramente definida, situada en la región del putamen lateral, en una localización idéntica a la LPI de Poirier, era histológicamente un infarto. Además, hemos encontrado un informe de un caso de una lesión de TC con el tamaño, la forma y la ubicación característicos de una LPI, que se identificó como un infarto.5 También hemos observado que las LPI se notifican con frecuencia como infartos lacunares en los estudios rutinarios de RM y TC.

El presente estudio se llevó a cabo (1) para determinar la patomorfología de las LPI y decidir si las LPI son infartos o EPVS, (2) para determinar las características radiológicas de las LPI y establecer la frecuencia de las LPI en las exploraciones seriadas de RM, y (3) para determinar cómo se están notificando las LPI en los informes rutinarios de imagen y en la literatura.

Sujetos y métodos

Dos observadores independientes evaluaron las exploraciones de RMN seriadas de pacientes consecutivos sometidos a RMN cerebral en un entorno ambulatorio. Se observó la presencia de (1) LPI y sus características de RM, (2) múltiples EPVS subcorticales localizados cerca del vértice (pequeñas hiperintensidades focales que se veían sólo en secuencias T2 fuertemente ponderadas), y (3) hiperintensidades de materia blanca confluentes compatibles con encefalopatía arteriosclerótica subcortical. Se midió el índice ventricular6.

La presencia de ictus previos, hipertensión y diabetes se determinó mediante un cuestionario entregado a los pacientes en el momento de la RM o mediante la revisión de la historia clínica. Se compararon los factores de riesgo vascular y los resultados de la RM entre los pacientes con y sin LPI. En los pacientes con LPI, los síntomas y signos neurológicos se determinaron además mediante la revisión de la historia clínica o el contacto telefónico con el médico de cabecera.

En los cerebros con LPI examinados en la autopsia, se observó la localización anatómica de los LPI. Examinamos la región infraputaminal al microscopio con secciones teñidas con hematoxilina y eosina, azul rápido de Luxol/ácido periódico de Schiff para la mielina, tinción de tricrómico de Gomori para el tejido conectivo y tinción elástica de Verhoeff. Se realizó inmunohistoquímica en secciones de parafina según fuera necesario, con anticuerpos contra la actina del músculo liso (Biogenex) para identificar el componente de músculo liso de las paredes arteriales, así como la proliferación de pericitos en la adventicia. La relación de las arterias lenticulares con la localización típica de las LPI se estudió con angiografía postmortem.

Revisamos los informes de todas las exploraciones con LPI en las exploraciones in vivo. Para determinar si se estaba atribuyendo alguna característica clínica a las LPI en la literatura, realizamos una búsqueda en MEDLINE de infartos putaminales y revisamos las ilustraciones publicadas de TC y RM en busca de lesiones que se parecieran a las LPI. También revisamos los criterios de inclusión en estudios recientes sobre infartos asintomáticos.

Resultados

Hallazgos radiológicos

Se revisaron un total de 100 exploraciones seriadas de RM, y se encontraron tres pacientes con LPI (3%). Se disponía de otras nueve exploraciones con LPI: 7 con exploraciones de RM in vivo y 2 con exploraciones de RM postmortem. Las LPI eran lesiones ovaladas claramente delimitadas que eran isointensas con el líquido cefalorraquídeo en todas las secuencias de imagen, haciéndolas hipointensas en las secuencias ponderadas en T1 (Fig 1), isointensas en la densidad de protones e hiperintensas en las secuencias fuertemente ponderadas en T2 con respecto al cerebro (Fig 2, panel central). El diámetro más largo de los LPI era de 10 mm. En ocasiones, las LPI tenían un aspecto lobulado o estaban formadas por dos o tres hiperintensidades focales más pequeñas (Fig 2, panel central).

No hubo diferencias en el EPVS cortical ni en la enfermedad de la sustancia blanca confluente entre las exploraciones con y sin LPI, pero el índice ventricular fue menor en los pacientes con LPI (39,1) que en los pacientes sin LPI (46,4). La superposición de las imágenes micoangiográficas coronal y axial postmortem y de las imágenes de RM mostraron que las LPI se localizaban en un punto en el que las múltiples arterias lenticuloestriadas laterales se unen y giran bruscamente en sentido dorsal. Los IPLs fueron reportados como infartos lacunares (6/10) o bien no fueron mencionados en el informe de la exploración (4/10).

Hallazgos Clínicos

En los 12 pacientes con IPLs, ningún síntoma neurológico pudo ser relacionado con los IPLs. En un paciente se atribuyó una hemiparesia motora pura con un trastorno transitorio del lenguaje a lo que se pensó que era un pequeño infarto profundo del putamen visto en la TC (Fig. 2, panel superior). Sin embargo, la RM mostró que la lesión vista en la TC era una LPI y reveló un infarto en la corona radiata ipsilateral que no se había visto en la TC y que era la causa probable de los síntomas (Fig 2, paneles central e inferior). No hubo diferencias en cuanto a hipertensión o diabetes entre los pacientes con y sin LPI. La edad tendía a ser menor en los pacientes con LPI (64,8 años) que en los pacientes sin LPI (71,6 años). El paciente más joven con una LPI tenía 36 años.

Patología

La histología estaba disponible en cinco cerebros con LPI, y la correlación con la RM estaba disponible en tres de ellos. En uno de ellos se observó la LPI en una exploración in vivo (Fig. 1), y en dos cerebros se encontraron LPI en la RM postmortem. En otros dos cerebros con LPI encontrados en la autopsia no se realizó ninguna IRM ni TC. Las LPI eran un único EPVS grande o un grupo de múltiples EPVS más pequeños. En la sección coronal, los EPVS estaban siempre situados lateralmente a la comisura anterior. Las características macroscópicas que diagnosticaban los EPVS eran las siguientes: (1) las lesiones contenían vasos sanguíneos patentes e histológicamente normales; (2) las paredes de la cavidad eran regulares y estaban claramente delimitadas; (3) no se observaban arterias ocluidas en las proximidades de la LPI; y (4) el tejido circundante no estaba infartado.

En los cortes histológicos, las arterias en perfiles longitudinales y transversales estaban presentes dentro de las LPI. Algunos perfiles vasculares que ocupaban las LPI eran tortuosos, lo que sugería una elongación. A menudo, se necesitaban secciones histológicas seriadas para revelar los elementos vasculares que atravesaban la LPI. Las tinciones elásticas y las inmunotinciones para la actina del músculo liso demostraron que la población de vasos dentro de una LPI estaba compuesta sólo por arterias o por estructuras arteriales y venosas. En las secciones seriadas de los espacios dilatados que no contenían perfiles vasculares, estaban presentes haces de colágeno engrosados tangenciales a la adventicia o leptomeninges desprendidas. La adventicia era a menudo más gruesa que la observada en los vasos de la misma localización en los cerebros sin espacios perivasculares dilatados. En dos de los cerebros había múltiples cuerpos amiláceos en el parénquima cerebral que rodeaba la LPI. Éstos tendían a delimitar el parénquima subpial inmediato. La materia blanca que rodeaba la LPI en esos dos cerebros también mostraba vacuolación y una disminución de la tinción de mielina con una gliosis mínima. No observamos los cambios histológicos típicos del infarto en ninguna de nuestras LPI.

Revisión de la literatura

A través de la revisión de la literatura encontramos seis publicaciones en revistas revisadas por pares57891011 que incluían imágenes de lesiones de RM o TC idénticas en tamaño, forma y localización a las LPI. Todas las lesiones se describieron como infartos, pero los síndromes clínicos que se comunicaron en asociación con ellas fueron todos diferentes: espasmos tónicos dolorosos,7 parkinsonismo,5 hemibalismo,8 distonía cervical9 (caso 1), debilidad de brazos10 y asintomática en asociación con hemorragia subaracnoidea11 (caso 1). Además, no hemos podido encontrar ninguna mención a que se hayan buscado o excluido LPI en los estudios de infarto asintomático que hemos revisado. Por ejemplo, un informe reciente del Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study no proporciona una descripción clara de lo que debe considerarse un infarto cerebral asintomático en la TC o la RM.12

Discusión

Hemos encontrado que las LPI son EPVS asintomáticas y un hallazgo relativamente frecuente en las exploraciones seriadas de RM. No encontramos evidencia de una asociación de los LPI con la isquemia cerebral, los síntomas de accidente cerebrovascular o los trastornos del movimiento. Al igual que otros EPVS, los IPL no parecen deberse directamente a la isquemia cerebral focal,13 y los EPVS sólo son sintomáticos en raras ocasiones.1415 Nuestro informe es de relevancia clínica porque la interpretación errónea de los hallazgos radiológicos es común57891011 y podría conducir a un manejo inadecuado.

La histología subyacente a los IPL fue diagnóstica de EPVS en los cinco casos que examinamos. La lesión que Braffman et al4 informaron que era un infarto en la histología era isodensa con líquido cefalorraquídeo en las imágenes de RM de densidad de protones, como un EPVS. Nosotros interpretamos que las fotografías de ese informe también son compatibles con un EPVS. La histología descrita en ese informe también parece compatible con un EPVS si, como en muchas de nuestras secciones seriadas, la sección de espacio dilatado examinada no contenía por casualidad perfiles vasculares. La oclusión de una o varias arterias lenticulostriadas cerca de sus orígenes produce un área de necrosis que se extiende distalmente a lo largo de todo el curso de la arteria ocluida16 , ya que las arterias penetrantes son arterias terminales y no hay colaterales que restauren el flujo distal a la oclusión. Las arterias lenticuloestriadas laterales son largas y se extienden en su mayoría hasta el ventrículo lateral, y la oclusión de una o más de ellas en el putamen inferior sería muy improbable que produjera un infarto lacunar del tamaño y la forma de una LPI.

La falta de síntomas y signos neurológicos relacionables en las LPI está en contra de que estas lesiones causen un daño estructural local. El infarto del putamen puede ser sintomático,17 y es probable que al menos algunas de las LPI que reportamos hubieran producido síntomas si el putamen hubiera sido dañado. Sin embargo, hemos demostrado que las LPI son infraputaminales y sólo parecen estar en el putamen en las imágenes debido al efecto de volumen parcial. Los EPVS suelen ser asintomáticos,14 pero Poirier et al15 plantearon la hipótesis de que ocasionalmente pueden agrandarse espontáneamente, produciendo déficits neurológicos por efectos de presión local. No hubo evidencia de efecto de masa local en ninguno de nuestros casos, ni en las imágenes ni en la autopsia.

Tanto nuestra serie como los casos que hemos revisado muestran que los EPVS están siendo diagnosticados como infartos, y se les han atribuido varios déficits neurológicos diferentes,57891011 probablemente de forma errónea. Los seis informes de casos que encontramos en la literatura incluían informes de trastornos del movimiento muy diferentes. Esto probablemente refleja una tendencia entre los neurólogos a vincular los trastornos clínicos del movimiento con las anomalías en las imágenes de los ganglios basales. Si las LPI fueran sintomáticas, sería poco probable que produjeran cinco síndromes clínicos distintos.

El hecho de que no se reconozca generalmente que las LPI son distintas de los infartos tiene implicaciones para los estudios del ictus asintomático. Es probable que las LPI se confundan con los infartos en la TC que en la RM, ya que pueden diferenciarse de los infartos lacunares en la TC sólo por su ubicación y forma. La frecuencia notificada de infarto asintomático del 15%12 probablemente se reduciría si se excluyeran las LPI. El error potencial puede ser mayor con la interpretación de las lesiones subcorticales en o cerca del putamen.

Aunque se pueden encontrar EPVS de menos de 5 mm de diámetro en la ubicación infraputaminal típica de los IPL (Fig. 1, panel superior derecho, lado derecho del cerebro), éstos no se contaron como IPL en nuestro estudio para distinguir los IPL de los pequeños EPVS que se ven frecuentemente en la región de la comisura anterior. Los espacios perivasculares de menos de 2 mm de diámetro en una localización similar a la de los LPI son un hallazgo frecuente en la RM y, al igual que los LPI, no están asociados a factores de riesgo. Los LPI se diferencian de otros EPVS de más de 2 mm de diámetro, que se asocian a la edad y a la hipertensión.14 Aunque el número de pacientes comparados fue demasiado pequeño para sacar conclusiones definitivas, la falta de asociación de las LPI con los principales factores de riesgo vascular y los síntomas de ictus en el presente estudio y la tendencia a una edad más baja sugieren que las LPI pueden formar parte de un continuo de tamaño del espacio peri vascular relacionado con el desarrollo y la localización de las arterias lenticuloestriadas.

En nuestro estudio la angiografía postmortem demostró que el curso tortuoso que toman las lenticulostriadas puede ser más pronunciado en el putamen inferior, donde cambian de dirección de una trayectoria lateral a una dorsomedial y se agrupan estrechamente. En ese lugar, un espacio perivascular proximal podría ser «normalmente» grande porque contiene varios vasos. Esto sería análogo a un pequeño agrandamiento cisternal del espacio subaracnoideo contiguo al espacio perivascular a lo largo del recorrido de estas arterias. En algunos casos, el trauma perivascular debido a las pulsaciones de múltiples arterias pequeñas puede ampliar el espacio y ser un factor en el desarrollo de LPI.18 La presencia de evidencia histológica de contracción perivascular en forma de astrocitosis reactiva, palidez de mielina y cuerpos amiláceos en dos de nuestros casos sugiere que también puede haber un componente ex vacuo en la patogénesis de las LPI.

En conclusión, encontramos que las LPI son EPVS que son relativamente frecuentes y reconocibles por sus características de imagen. Las LPI no deben confundirse con los infartos lacunares, y las LPI deben excluirse específicamente en los estudios de infarto cerebral silente. Los déficits neurológicos, en particular los trastornos del movimiento, no deben atribuirse a las LPI.

Notas al pie