Módulo de procedimiento: Cistoscopia flexible

Indicación1-5

• Vigilancia de neoplasias vesicales y uretrales

• Evaluación de hematuria macroscópica/microscópica, síntomas miccionales, fístulas uretrales/vesicales, anomalías congénitas

• Diagnóstico de estenosis uretral/cuello vesical

• Evaluación uretral por enfermedad diverticular (mujeres)

• Extracción de stent ureteral extracción

• Evaluación intraoperatoria para facilitar la ureteroscopia y tras procedimientos de incontinencia o prolapso

Preparación preoperatoria

• Equipamiento:

  • Cistoscopio flexible, tubo de irrigación, fuente de luz y sistema de vídeo/cámara (en el caso de los endoscopios de fibra óptica, el médico puede colocar su ojo en el ocular y renunciar al sistema de vídeo/cámara; esto no es una opción con el cistoscopio flexible digital) (Figs. 1-2)

  • Medios de distracción/irrigación: 1 L de solución salina normal (Fig. 3)

  • Jalea de lidocaína al 2% en una jeringa desechable precargada para la instilación uretral

  • Lubricante quirúrgico (Fig. 4)

  • Solución de povidona yodada y esponjas para la preparación quirúrgica del meato uretral y, en los hombres, del falo y en las mujeres, de la vulva (Fig. 4)

  • Guantes estériles (Fig. 4)

  • Toallas de quirófano para cubrir el campo (Fig. 4)

  • Forceps (si se realiza la retirada del stent)

• Otras consideraciones:

  • Opción: Profilaxis antibiótica (dosis única de TMP-SMX o fluoroquinolona) en pacientes con mecanismos de defensa naturales deteriorados (edad avanzada, inmunodeficiencia, etc.) o aquellos con concentraciones bacterianas locales aumentadas (catéteres externalizados, hospitalización reciente, etc.)

  • El paciente debe vaciar su vejiga antes del procedimiento; debe recogerse una muestra de orina para su análisis; si hay bacteriuria, debe posponerse el procedimiento

• Se coloca al paciente en la mesa de exploración (Fig. 5)

  • Limpiar el pene/vulva y alrededor del meato uretral, de forma estéril

    • Verter la solución de povidona yodada sobre las esponjas

    • Utilizando una esponja individual una vez cada una, limpiar la zona tres veces

  • Utilizando el O.R. toallas, cubra los muslos y la parte inferior del abdomen del paciente

  • Posteriormente, introduzca jalea de lidocaína al 2% en la uretra durante 5 a 10 minutos antes del procedimiento cistoscópico

  • Cubra el pene/vulva del paciente con una toalla O.R. hasta que comience el procedimiento cistoscópico para garantizar la intimidad

Posición del paciente

• En decúbito supino (hombres y mujeres) o en decúbito supino con piernas de rana (mujeres)

Pasos quirúrgicos3,5

Específicos del hombre (Fig. 6)

• Lubricar la parte de flexión del cistoscopio con lubricante quirúrgico

• Insertar la punta distal del cistoscopio en el meato uretral y avanzar mientras se visualiza la uretra en el monitor de vídeo

• Después de pasar la fosa navicular, dejar fluir el medio de irrigación

• Con la mano izquierda, sujete el pene y enderécelo para crear un ángulo de casi 90° con la pared abdominal

  • Esto enderezará la uretra, y permitirá un paso más fácil del cistoscopio hasta el nivel del esfínter externo

• Identifique el esfínter uretral externo y pida al paciente que relaje el esfínter (i.e., intente orinar) antes de hacer avanzar el cistoscopio

  • El asistente puede apretar la bolsa de irrigante en este punto para proporcionar un chorro más fuerte de irrigante para ayudar al paso del endoscopio a través del esfínter

• Identificar el verumontanum, los lóbulos de la próstata y luego el cuello de la vejiga

  • No evaluar la próstata para el grado de posible obstrucción en este momento

• Una vez que la punta distal es más allá del cuello de la vejiga, apagar el flujo del líquido de irrigación si la vejiga parece ser adecuadamente distendido.

  • Evitar la sobredistensión de la vejiga ya que puede causar molestias al paciente

• Empezar la inspección de la vejiga en la posición de las 12 horas, que corresponde a la cúpula de la vejiga

  • Una burbuja de aire flotando a lo largo de la pared anterior de la vejiga puede ayudar a identificar la posición de las 12

• Retire el cistoscopio lo suficiente como para ver el cuello de la vejiga y, a continuación, vuelva a avanzar mientras comienza la inspección en la posición de la 1 tomando todo el arco de la vejiga desde la pared posterior hasta el cuello de la vejiga.

• En el cuello de la vejiga, el examinador puede girar su muñeca 30 grados, en el sentido de las agujas del reloj, hasta la posición de la 1 y visualizar cuidadosamente la superficie anterior lateral izquierda de la vejiga hasta llegar a la pared posterior de la misma. A continuación, se gira el endoscopio otros 30 grados y se examina el arco de las 2 horas mientras se tira del endoscopio hacia el cuello de la vejiga, y luego, girando la muñeca otros 30 grados en el sentido de las agujas del reloj hasta la posición de las 3 horas, se avanza el endoscopio desde el cuello de la vejiga hasta la pared posterior de la vejiga mientras se examina esa zona de la pared lateral de la vejiga.

• Se vuelve a la posición de las 12

• La muñeca del examinador se gira entonces 30 grados en sentido contrario a las agujas del reloj y se examina el arco de la vejiga en la posición de las 11 mientras el endoscopio se retira hasta el cuello de la vejiga. A continuación, se gira el endoscopio otros 30 grados en sentido contrario a las agujas del reloj y se examina el arco de las 10 a medida que se avanza el endoscopio hacia la pared posterior de la vejiga, y después, girando la muñeca otros 30 grados en sentido contrario a las agujas del reloj hasta la posición de las 9, se avanza el endoscopio desde el cuello de la vejiga hasta la retirada hacia el cuello de la vejiga a medida que se examina esa zona de la pared lateral de la vejiga.

• Se vuelve a la posición de las 12 en punto

• Se retira el cistoscopio hacia el cuello de la vejiga y se desvía el endoscopio hacia abajo, hacia las 6 en punto (es decir, el suelo de la vejiga)

  • Identificar la cresta interureteral a las 6 horas, seguir la cresta hacia la derecha para visualizar el orificio ureteral derecho, y luego seguir la cresta hacia la izquierda para visualizar el orificio ureteral izquierdo así como la extensión de la vejiga entre las 4 y las 8

• Volver a la posición de las 12

• Avanzar el cistoscopio y retroflexionar completamente el cistoscopio desde esta posición para inspeccionar el cuello de la vejiga

  • La muñeca del examinador gira entonces en el sentido de las agujas del reloj y en sentido contrario con el endoscopio en retroflexión para inspeccionar completamente el cuello de la vejiga y evaluar la presencia de un lóbulo medio prostático

• Para completar el examen enderezar y retirar el cistoscopio lentamente con el irrigante fluyendo

  • Inspeccionar los lóbulos laterales de la próstata y evaluar la longitud de la uretra prostática; anotar si la próstata obstruye

Especificidad femenina (Fig. 7)

• Lubrique la parte de flexión del cistoscopio con lubricante quirúrgico

• Haga que su asistente o enfermera sostenga el cuerpo del cistoscopio.

• Con la mano no dominante separe los labios, y con la otra mano introduzca suavemente la punta distal iluminada del cistoscopio en el meato uretral y haga avanzar el endoscopio hasta la vejiga.

• Encienda el irrigante

• Deje que el líquido de irrigación llene la vejiga y luego apáguelo para no causar ninguna molestia al paciente

• Repita el proceso de examen de la vejiga como se ha descrito para el paciente masculino.

• Para completar el examen, enderece y retire el cistoscopio mientras inspecciona la uretra. Si hay preocupación por un divertículo uretral, se puede colocar un dedo en la cúpula vaginal para masajear la pared posterior de la uretra mientras se retira el cistoscopio, llamando así la atención sobre la expulsión de cualquier líquido contenido dentro del divertículo y dirigiendo al examinador hacia la apertura del divertículo.

N.B.En un paciente con antecedentes de cáncer de vejiga, se puede acoplar una jeringa de 30 cc al endoscopio y se puede recoger la orina para la citología mediante barboteo, instilando suavemente líquido dirigido a la pared de la vejiga y retirando luego el líquido irrigante; esto puede hacerse varias veces, tras lo cual el líquido de la jeringa se envía junto con la orina vaciada para la evaluación citológica.

Cuidados postoperatorios6

La cistoscopia en el consultorio es un procedimiento bien tolerado y no requiere cuidados especiales después del procedimiento. La vejiga estará llena con el líquido irrigante y, por lo tanto, el paciente debe vaciar después del procedimiento, antes de salir del consultorio. Los pacientes pueden experimentar algunos síntomas urinarios irritativos transitorios; éstos suelen resolverse en 24 a 48 horas. En nuestra consulta, administramos de forma rutinaria un comprimido de antibiótico al final del procedimiento, normalmente ciprofloxacino 500 mg.

Solución de problemas5

Es mejor terminar una cistoscopia en un paciente con una estenosis uretral recién descubierta para poder realizar una uretrografía formal que delimite claramente la estenosis en su estado incipiente. En raras ocasiones, si el estrechamiento es mínimo, se puede considerar la dilatación de la uretra; sin embargo, esto puede no ser fácil de hacer en la oficina y podría requerir una cistoscopia ambulatoria bajo sedación intravenosa. Del mismo modo, los pacientes con una baja tolerancia al dolor necesitarán sedación intravenosa y, por tanto, requerirán una cistoscopia en un centro quirúrgico ambulatorio. Si el análisis de orina preliminar revela bacteriuria, la cistoscopia debe retrasarse hasta que se haya administrado la terapia antibiótica adecuada al paciente y el análisis de orina/cultivo de orina esté dentro de los límites normales/estériles. Por último, si el paciente presenta hematuria macroscópica, se puede considerar la posibilidad de colocar una sonda Foley de tres vías e irrigar la vejiga hasta que el retorno del efluente sea claro, tras lo cual se puede realizar una cistoscopia flexible. Esto proporcionará al examinador una mejor oportunidad de identificar la fuente de la hemorragia.

Pensamientos adicionales: La cistoscopia flexible proporciona al urólogo la capacidad de realizar la cistoscopia en una variedad de condiciones y entornos. Como tal, puede realizarse en una cama de hospital o, en el caso de los pacientes masculinos, con ellos en una silla de ruedas.7

Vídeos complementarios

Haga clic aquí para ver los vídeos complementarios: Bladder Exam_Female.mp4; Bladder Exam_Male.mp4; Cystoscope Withdrawal & Urethral Inspection_Female.mp4; Draping & Prep_Female.mp4; Draping & Prep_Male.mp4; Equiptment & Room Preparation.mp4; Full Video_Female.mp4; Full Video_Male.mp4; Retirada &Inspección uretral_Male.mp4

Declaración de divulgación del autor

No existen intereses financieros en competencia.