MOTIVOS DE TRATAMIENTO PARA LA TERAPIA DE LA LIPOPROTEÍNA
Ningún ensayo clínico completado ha examinado el efecto de la implementación de diferentes objetivos de tratamiento de los lípidos, incluyendo la cuestión de qué objetivo de colesterol LDL debe utilizarse y si el uso de la terapia de múltiples fármacos es más eficaz que la monoterapia para los pacientes con anomalías lipídicas complejas. Los ensayos actuales están examinando estas cuestiones.
Debido a los frecuentes cambios en el control glucémico de los pacientes con diabetes y a los efectos sobre los niveles de LDL, HDL, colesterol total y triglicéridos, los niveles deben medirse cada año en los pacientes adultos. Si los valores están en niveles de bajo riesgo (LDL <100 mg/dl, triglicéridos <150 mg/dl, y HDL >50 mg/dl), la evaluación puede repetirse cada 2 años.
El riesgo asociado a los lípidos para eventos de ECV es graduado y continuo. Los niveles objetivo de colesterol LDL para adultos con diabetes son <100 mg/dl (2,60 mmol/l); los niveles de colesterol HDL son >40 mg/dl (1,02 mmol/l); y los niveles de triglicéridos son <150 mg/dl (1,7 mmol/l). En las mujeres, que tienden a tener niveles de colesterol HDL más altos que los hombres, puede ser apropiado un objetivo de HDL 10 mg/dl más alto.
Las recomendaciones para el tratamiento del colesterol LDL elevado siguen en general las directrices tanto del NCEP (8) como de una conferencia de desarrollo de consenso de la ADA (9), con las siguientes advertencias. El tratamiento farmacológico debe iniciarse después de que se haya aplicado la intervención sobre el estilo de vida. Sin embargo, en los pacientes con enfermedad cardiovascular clínica y LDL >100 mg/dl, el tratamiento farmacológico debe iniciarse al mismo tiempo que la intervención sobre el estilo de vida.
Para los pacientes con diabetes sin ECV preexistente, las recomendaciones actuales de la ADA para iniciar el tratamiento farmacológico son: 1) un nivel de colesterol LDL de ≥130 mg/dl (3,35 mmol/l) y 2) un objetivo de <100 mg/dl (2,60 mmol/l) para el colesterol LDL. Estas recomendaciones se basan no sólo en la elevada incidencia de ECV en los pacientes con diabetes (10), sino también en la mayor tasa de letalidad de estos pacientes una vez que tienen ECV. Dado que una gran proporción de pacientes diabéticos muere antes de llegar al hospital, una estrategia preventiva basada únicamente en la prevención secundaria no podría «salvar» a un gran número de estos pacientes diabéticos. En los pacientes con LDL entre 100 mg/dl (2,60 mmol/l) y 129 mg/dl (3,30 mmol/l), se dispone de diversas estrategias de tratamiento, entre las que se incluyen un TNM más agresivo y el tratamiento farmacológico con una estatina.
Los hallazgos recientes del Estudio de Protección del Corazón (3), en personas con diabetes mayores de 40 años con un colesterol total ≥135 mg/dl, sugieren que puede ser apropiado el tratamiento con estatinas para lograr una reducción de las LDL de ∼30%, independientemente de los niveles basales de LDL.
La tabla 1 muestra el orden de prioridades para el tratamiento de la dislipidemia. El tratamiento del colesterol LDL se considera la primera prioridad para el tratamiento farmacológico de la dislipidemia por una serie de razones (1).
La hipertrigliceridemia puede ser un factor de riesgo de ECV en personas con diabetes. La terapia inicial para la hipertrigliceridemia es la intervención en el estilo de vida con pérdida de peso, aumento de la actividad física, restricción de la ingesta de grasas saturadas, incorporación de grasas monoinsaturadas, reducción de la ingesta de carbohidratos y reducción del consumo de alcohol. En el caso de la hipertrigliceridemia grave (≥1.000 mg/dl ), es necesaria una restricción severa de las grasas en la dieta (<10% de las calorías) además del tratamiento farmacológico para reducir el riesgo de pancreatitis.
La mejora del control glucémico puede ser muy eficaz para reducir los niveles de triglicéridos y debe perseguirse de forma agresiva. El tratamiento con insulina (sola o con sensibilizadores a la insulina) también puede ser especialmente eficaz para reducir los niveles de triglicéridos. Una vez alcanzado el control glucémico óptimo (o, al menos, una vez alcanzada la mayor mejoría posible), el médico debe considerar la posibilidad de añadir un ácido fíbrico y/o niacina.
La decisión de iniciar un tratamiento farmacológico depende del criterio del clínico entre niveles de triglicéridos de 200 mg/dl (2,30 mmol/l) y 400 mg/dl (4,50 mmol/l). Por encima de 400 mg/dl (4,50 mmol/l), debe considerarse seriamente el tratamiento farmacológico de la trigliceridemia para minimizar el riesgo de pancreatitis. En algunos estudios, las estatinas a dosis más altas son moderadamente eficaces para reducir los niveles de triglicéridos en sujetos marcadamente hipertrigliceridémicos (triglicéridos ≥300 mg/dl ). El gemfibrozilo no debe iniciarse solo en pacientes diabéticos que tengan niveles indeseables tanto de triglicéridos como de colesterol LDL. El fenofibrato tiene mayores efectos reductores de las LDL, podría decirse que es más seguro en combinación con el tratamiento con estatinas, y puede ser útil en aquellos pacientes con diabetes con hiperlipidemia combinada.
Aunque el colesterol HDL es un potente predictor de ECV en pacientes con diabetes, es difícil elevar los niveles de colesterol HDL sin intervención farmacológica. El ácido nicotínico, que debe utilizarse con precaución en los pacientes con diabetes, y los fibratos pueden aumentar eficazmente los niveles de colesterol HDL. Las dosis bajas de ácido nicotínico (≤2 g de ácido nicotínico/día) pueden no tener mucho efecto perjudicial sobre el control glucémico, y cualquier deterioro puede ser fácilmente remediable mediante el ajuste de la medicación hipoglucemiante. Las intervenciones conductuales (pérdida de peso, abandono del tabaquismo, aumento de la actividad física) pueden aumentar el colesterol HDL.
En algunos casos, puede iniciarse una terapia lipídica combinada. En la tabla 1 se muestran varias opciones. La combinación de estatinas con ácido nicotínico, fenofibrato y, especialmente, gemfibrozilo se ha asociado a un mayor riesgo de miositis, aunque el riesgo de miositis clínica (en contraposición a la elevación de los niveles de creatinina fosfoquinasa) parece ser bajo. Sin embargo, el riesgo de miositis puede aumentar con la combinación de gemfibrozilo y una estatina o en pacientes con enfermedad renal. Las combinaciones de estatinas con ácido nicotínico y fibratos son muy eficaces para modificar la dislipidemia diabética.