Artículos originales
Medidas anticonceptivas y protección de la transmisión del VIH entre mujeres con VIH/SIDA
Marli T Gimeniz GalvãoI; Ana Teresa de Abreu Ramos CerqueiraII; Jussara Marcondes-MachadoIII
IDepartamento de Enfermagem da Universidade Federal do Ceará. Fortaleza, CE, Brasil
IIDepartamento de Neurología y Psiquiatría da Faculdade de Medicina de Botucatu (FMB) da Universidade Estadual Paulista (Unesp). Botucatu, SP, Brasil
IIIDepartamento de Doenças Tropicais e Diagnóstico por Imagem da FMB-Unesp. Botucatu, SP, Brasil
Correspondencia
ABSTRACT
OBJETIVO: Las relaciones sexuales son actualmente la vía de transmisión entre las mujeres que más ha contribuido a la feminización de la epidemia del VIH/SIDA. El propósito del estudio fue investigar el uso de métodos anticonceptivos que también prevengan a las mujeres con VIH/SIDA contra la transmisión de la enfermedad.
METODOS: Se desarrolló un estudio exploratorio en un consultorio externo de un hospital universitario público, centro de referencia de pacientes con VIH/SIDA en la región centro-sur del estado de São Paulo, Brasil, durante un período de 5 meses (2000 y 2001). El estudio se realizó en 73 mujeres con VIH/SIDA. Los datos se recogieron mediante un cuestionario semiestructurado que exploraba los datos sociodemográficos de los sujetos, el método anticonceptivo utilizado y el estado serológico de sus parejas sexuales. Se realizó un análisis descriptivo de los datos y los contenidos de las respuestas abiertas se agruparon en temas. Se aplicó la prueba exacta de Fischer para analizar algunas variables con un nivel de significación del 5%. El análisis de contenido se realizó según la propuesta de Bardin.2
RESULTADOS: La mayoría de las mujeres en edad reproductiva estaban casadas y se habían infectado casi exclusivamente por contacto heterosexual. De ellas, el 35,4% declaró tener una pareja discordante con el VIH y el 13,7% utilizaba métodos anticonceptivos inadecuados que no las protegían de la transmisión del VIH.
CONCLUSIONES: Los resultados del estudio reclaman la necesidad de una educación continua sobre sexo más seguro entre las mujeres con VIH/SIDA para capacitarlas a discutir con sus parejas opciones alternativas de ejercicio de su sexualidad y concienciarlas sobre sus opciones anticonceptivas de forma que protejan su propia salud, la de su pareja e incluso la de su descendencia no nacida.
Palabras clave: Comportamiento sexual. Anticoncepción. Mujeres. Síndrome de inmunodeficiencia adquirida, transmisión. Infecciones por el VIH, transmisión. Factores socioeconómicos. Salud de la mujer. Educación para la salud.
INTRODUCCIÓN
De 1980 a 2001, de los 222.356 casos de VIH reportados en Brasil, 59.624 fueron mujeres9 y el crecimiento más rápido del contacto heterosexual como vía de transmisión ha contribuido mayormente a la feminización de la epidemia de VIH/SIDA.9 La transmisión perinatal es un resultado dramático de las mujeres afectadas por el VIH/SIDA.
Factores biológicos, culturales y socioeconómicos han contribuido a la creciente incidencia y prevalencia de la infección por el VIH entre las mujeres. Así, en varias sociedades, las mujeres a menudo no tienen un papel activo en la elección de cómo, cuándo y en qué condiciones tendrán relaciones sexuales.7
El conocimiento de los métodos anticonceptivos y su uso por parte de las mujeres brasileñas ha sido ampliamente discutido en los últimos años, desde los aspectos sociales, como la desigualdad de derechos, oportunidades y recursos financieros, hasta las cuestiones políticas, ya que los programas de salud de la mujer no se han implementado de manera efectiva.14 Además, según el conocimiento de los autores, hasta ahora el Programa de Atención a la Salud de la Mujer del gobierno no ha ofrecido ninguna acción de recursos para las mujeres con VIH. El asesoramiento durante las campañas de distribución de preservativos se centra sobre todo en el uso del preservativo como prevención de la transmisión de ETS/SIDA y no en un método anticonceptivo específico.
Ávila et al1 señalaron que la Organización Mundial de la Salud, preocupada por el aumento de mujeres infectadas por el VIH en edad reproductiva en todo el mundo, ha aconsejado a los investigadores sobre la necesidad de realizar estudios sobre anticoncepción y VIH.
El llamado de las autoridades sanitarias, el aumento constante de los casos de VIH entre las mujeres brasileñas, en su mayoría en edad reproductiva, aliado al esfuerzo de proporcionar información para asesorar mejor a las mujeres con VIH/SIDA en materia de salud impulsó la investigación sobre el uso de métodos anticonceptivos y de prevención de la transmisión del VIH.
METODOS
Se realizó un estudio exploratorio en un consultorio externo de un hospital universitario público, centro de referencia en materia de VIH/SIDA ubicado en la zona centro-sur del estado de São Paulo. El servicio también proporciona atención y asesoramiento en materia de prevención a las parejas no infectadas de los pacientes infectados por el VIH.
Como un paciente que acude a este servicio suele acudir a las visitas de seguimiento en promedio cada 3 meses, se estableció un período de estudio de 5 meses, de diciembre de 2000 a abril de 2001, lo que permitió que los pacientes tuvieran tiempo suficiente para reprogramar las citas perdidas.
De un total de 83 pacientes que acudieron al ambulatorio durante el período de estudio, 73 mujeres infectadas por el VIH participaron en el estudio. Los criterios de exclusión fueron los siguientes: Mujeres VIH-negativas, parejas de pacientes masculinos infectados por el VIH con seguimiento en la clínica, y aquellas que faltaron a sus citas durante el periodo de estudio. Los criterios de selección fueron: mujer, infección por VIH confirmada, 18 años o más, seguimiento ambulatorio durante al menos 4 meses y consentimiento para participar en el estudio. Todos los pacientes aceptaron participar en el estudio.
Para la recogida de datos se utilizaron entrevistas individuales realizadas en una sala separada por un investigador formado que rellenó un cuestionario con preguntas abiertas y cerradas. El instrumento de recogida de datos estaba dividido en dos secciones: la sección uno estaba destinada a recoger datos sociodemográficos de las pacientes, y la sección dos tenía dos preguntas, una que exploraba el método anticonceptivo utilizado actualmente («¿Qué hace para evitar quedarse embarazada?»), y la otra sobre el estado serológico de su pareja («¿Qué probó su pareja en la prueba del VIH?»).
La pregunta sobre el método anticonceptivo utilizado también se diseñó para evaluar indirectamente las probabilidades de transmisión del VIH, dado que algunos métodos anticonceptivos sirven tanto para la prevención como para la anticoncepción.
Los datos sociodemográficos se sometieron a un análisis cuantitativo. Se utilizó la prueba exacta de Fischer con un nivel de significación del 5% en el análisis de las variables métodos anticonceptivos y estado civil. Este último se dividió en casado y no casado.
Las preguntas abiertas se sometieron al análisis de contenido descrito por Bardin.2 Las respuestas fueron registradas literalmente en el cuestionario por el entrevistador de la investigación y durante el análisis de contenido se siguieron los siguientes pasos: 1) Se obtuvo toda la información de las respuestas como forma de obtener indicadores sobre los métodos anticonceptivos utilizados y el estado civil de la pareja; 2) Se recopilaron todas las respuestas y se clasificaron de acuerdo con las características comunes o clusters de relación, generando categorías relacionadas con la adecuación o inadecuación de los métodos anticonceptivos reportados; 3) Se clasificaron las respuestas en dos categorías: métodos anticonceptivos adecuados e inadecuados. Las respuestas que informaban de métodos eficaces para prevenir tanto el embarazo como la transmisión o reinfección del VIH se clasificaron como adecuadas y las que indicaban acciones anticonceptivas ineficaces para prevenir la infección por el VIH o el embarazo se clasificaron como inadecuadas. Las categorizaciones de las respuestas fueron evaluadas por dos evaluadores distintos que llegaron a un consenso. El análisis de los datos cuantitativos se realizó con base en las categorías establecidas.
El protocolo del estudio fue aprobado por el Comité de Investigación Ética de la Facultad de Medicina de Botucatu. Todas las pacientes fueron informadas sobre los propósitos del estudio y dieron su consentimiento para participar en el mismo.
RESULTADOS
La tabla 1 muestra los datos sociodemográficos de las 73 mujeres infectadas por el VIH que participaron en el estudio.
De ellas, 71,3% tenían entre 19 y 39 años de edad reproductiva. La mayoría (60,3%) estaban casadas o vivían en pareja, seguidas de las separadas, viudas y solteras.
La escolaridad se analizó como los años cursados en la escuela, determinados por las asignaturas de mayor grado alcanzadas y terminadas con éxito. La mayoría de las mujeres del estudio (68,5%) tenían entre uno y ocho años de escolaridad.
En cuanto a la vía de infección del VIH, la gran mayoría (93,2%) se infectó por contacto heterosexual.
El estado del VIH de la pareja sexual habitual de las mujeres no se extrajo de los informes médicos, sino de la información facilitada por las propias mujeres. De las 62 que declararon tener parejas sexuales, 34 (54,9%) estaban infectadas por el VIH, 22 (35,4%) dieron negativo y seis (9,7%) no se sometieron a la prueba del VIH (Tabla 1).
Las respuestas a la pregunta «¿Qué hace usted para evitar quedarse embarazada?» fueron nominadas según los métodos anticonceptivos utilizados y clasificadas como métodos adecuados e inadecuados (Tabla 2).
Los siguientes son ejemplos de respuestas que incluyen métodos clasificados como adecuados:
«… No quiero tener más hijos. He eliminado por completo el sexo de mi vida» ;
«… siempre envuelve su muñeca…» ;
«… alternamos el uso del preservativo». .
Las respuestas que ilustran métodos inadecuados fueron las siguientes:
«… me siento segura tomando la píldora ya que él no siempre usa preservativo.» ;
«… se la saca antes…» ;
«… a veces usa preservativo.» .
Entre las mujeres estudiadas, 63 (86,3%) informaron de que utilizaban métodos adecuados para evitar el embarazo que también protegían contra la transmisión o reinfección del VIH; la mayoría (36; 49,3%) informaron de que utilizaban preservativos masculinos y seis (8,2%) de que utilizaban preservativos masculinos o femeninos. La abstinencia sexual, considerada totalmente segura para prevenir el embarazo y la transmisión y reinfección del VIH, fue declarada por 21 (28,8%) mujeres.
De las que utilizaban métodos inadecuados, cuatro (5,5%) declararon el uso irregular de preservativos masculinos debido a la negativa de sus parejas; dos (2,7%) declararon el uso esporádico de preservativos masculinos junto con píldoras anticonceptivas y dos (2,7%) declararon el uso esporádico de preservativos masculinos y la ligadura de trompas. Una (1,4%) declaró haber interrumpido las relaciones sexuales y otra (1,4%) declaró haberse sometido a una ligadura de trompas. El uso de píldoras anticonceptivas se consideró un método inadecuado dado que el uso concomitante de antirretrovirales reduce la eficacia de los anticonceptivos orales (Tabla 2).6
La Tabla 3 presenta los métodos anticonceptivos utilizados que también previenen la transmisión del VIH, así como el estado civil de las mujeres durante el periodo de estudio. La mayoría (86,3%) declaró utilizar métodos adecuados, incluidas 35 mujeres casadas.
La distribución de las respuestas relacionadas con los métodos anticonceptivos adecuados e inadecuados entre las mujeres casadas y no casadas (solteras, viudas y separadas) mostró una diferencia estadísticamente significativa (p=0,0376). Las mujeres no casadas utilizaron más métodos preventivos y de protección adecuados que las casadas (Tabla 3).
DISCUSIÓN
En todo el mundo se observa un aumento de los casos de infección por el VIH entre las personas de 15 a 49 años.15 Al mismo tiempo, las estadísticas muestran un número creciente de casos en mujeres. La alta prevalencia del VIH entre las mujeres implica un aumento de la transmisión de madre a hijo y un aumento de las tasas de morbilidad y mortalidad en los niños.15
En el presente estudio se observaron resultados similares, ya que el 71,3% de las mujeres de 19 a 39 años de edad. Dado que también es una etapa de la vida en la que el embarazo es más probable, estas mujeres deberían recibir un asesoramiento exhaustivo en relación con los métodos adecuados para la anticoncepción y la prevención de la transmisión del VIH.
El deseo de maternidad también existe entre las mujeres infectadas por el VIH;11 sin embargo, la tecnología de reproducción asistida aún no está disponible para la mayoría de las personas infectadas por el VIH en Brasil. Dado que la infección por el VIH no impide que las mujeres y los hombres deseen tener hijos, esto podría superarse eligiendo tener un bebé en el momento más apropiado del curso de la enfermedad, cuando el riesgo de transmisión del VIH es menor.
Según el Ministerio de Salud de Brasil, las mujeres infectadas en una etapa más temprana de la vida, cuando son más fértiles, provocan un aumento de mujeres embarazadas que podrían infectar a sus hijos9. El aumento del número de casos observado entre las mujeres embarazadas puede atribuirse a la prueba rutinaria del VIH recomendada en las visitas prenatales.
La mayoría de las mujeres del presente estudio estaban casadas y declararon utilizar métodos anticonceptivos adecuados que también las protegían contra la infección por el VIH. Lo mismo se observó entre las mujeres no casadas, que a menudo declararon utilizar métodos adecuados. Sin embargo, un mayor número de mujeres casadas también declaró utilizar métodos preventivos inadecuados para evitar el embarazo y la infección por el VIH. Esto podría explicarse por el hecho de que, al tener estas mujeres una relación más estable y una pareja fija, podría haberles resultado más difícil negociar con su pareja el uso de métodos de protección contra la reinfección que también funcionaran como anticonceptivos. O bien, como señalaron Paiva et al11 , estas mujeres podrían tener un deseo oculto, no revelado por ellas en el estudio, de tener hijos.
Los resultados del estudio plantean ahora la cuestión de cómo pueden protegerse las mujeres contra la transmisión del VIH en sus relaciones. Al vivir en culturas marcadamente «machistas», estas mujeres ni siquiera son capaces de negociar el uso del preservativo cuando sospechan que su pareja tiene relaciones extramatrimoniales. De hecho, cuatro mujeres del estudio informaron del uso irregular del preservativo masculino por la negativa de sus parejas sexuales.
Beckerman3 llama la atención sobre el hecho de que antes de la llegada de las nuevas opciones terapéuticas los pacientes infectados por el VIH tenían una supervivencia más corta y había pocas parejas discordantes. En el presente estudio, se encontró que el 35,4% de las mujeres tenían parejas sexuales no infectadas.
Un dilema común que experimentan las mujeres seropositivas que tienen parejas sexuales seronegativas es el de tener o no hijos. Suelen decir que se sienten muy ansiosas por el riesgo de infectar tanto a su descendencia como a su pareja.
Los estudios sobre la sexualidad de las mujeres infectadas por el VIH muestran que, después de dar positivo en la prueba, pasan por un periodo de menor actividad sexual.5,12 En el primer año dicen haber experimentado una «crisis de relación» y, por lo tanto, permanecen en abstinencia sexual por miedo a infectar a su pareja y por vergüenza de decirle que están infectadas.5
Pereira12 señaló que al investigar la sexualidad de las mujeres infectadas por el VIH. Tras conocer su condición de seropositivas, las mujeres manifestaron sentirse avergonzadas y tensas para hablar de ello. Estas mujeres se encontraron con una gran variedad de sentimientos y, al no poder experimentar su sexualidad como antes, temieron y evitaron tener relaciones, y algunas incluso abandonaron el contacto sexual. Como la enfermedad les obliga a sufrir varios cambios para experimentar su sexualidad, prefieren ignorar su impulso sexual.
La abstinencia sexual fue una forma de evitación señalada por el 28,8% de las mujeres del estudio. Se observó con mayor frecuencia en las mujeres separadas, seguidas por las solteras y las viudas. La mujer casada informó de la abstinencia sexual con menos frecuencia.
La abstinencia sexual es una práctica totalmente segura que elimina el riesgo de transmisión del VIH. Sin embargo, como demostraron Grimberg5 y Pereira12 , funciona como una distracción pero no expresa un verdadero deseo. En el presente estudio se pudo observar un fenómeno similar. Cuando se les planteó la pregunta «¿Qué hace usted para evitar quedar embarazada?», las mujeres estudiadas no sólo informaron sobre el o los métodos utilizados (métodos adecuados e inadecuados), sino que también dieron las razones de su elección. Esto demostró que la opción de la abstinencia sexual que expresaba el temor de las mujeres a infectar a su pareja y a su descendencia no podía entenderse como falta de deseo sexual. Para algunas de ellas, la abstinencia fue el resultado de un trauma que experimentaron al haber perdido embarazos anteriores debido a una infección intrauterina. Algunas estaban tan traumatizadas que, previendo el uso irregular del preservativo por parte de su pareja, se aseguraban la anticoncepción tomando píldoras anticonceptivas al mismo tiempo.
Estudios brasileños realizados entre 1995 y 1999 muestran tasas de uso del preservativo masculino entre las mujeres infectadas por el VIH que oscilan entre el 10% y el 58.5%.10,15
Varios estudios indican que los preservativos masculinos no se utilizan como resultado de la negativa de la pareja por sentirse incómoda o por creer que obstaculizaría su placer sexual y su masculinidad. Además, evidencian que la mujer no negocia con su pareja.4,8 Santos13 añade que el preservativo no se introduce fácilmente en la relación de pareja. Hoy, el uso del preservativo femenino, declarado por el 8,2%, permite a las mujeres superar la negativa de su pareja a protegerse. Y se perfila como un método de elección que podría beneficiar a las mujeres infectadas por el VIH previniendo tanto el embarazo como la transmisión del VIH.
Los sujetos del estudio de Nobre10 afirmaron que, aunque los profesionales de la salud han insistido en la necesidad del uso del preservativo como medida preventiva, nunca se les enseñó a utilizarlo correctamente. Otro estudio advierte que los médicos no solían hablar mucho con las mujeres infectadas por el VIH sobre el uso del preservativo, el sexo seguro, el uso de anticonceptivos o cualquier otro tema relacionado con su salud reproductiva.13
El uso de anticonceptivos orales entre las mujeres infectadas por el VIH, un método que previene el embarazo pero la infección de la pareja sexual, fue poco frecuente en la muestra del estudio. Esto podría deberse en parte a que estas mujeres están bien informadas sobre la ineficacia de este método anticonceptivo, ya que interfiere con la actividad de los fármacos antirretrovirales. Hay evidencias de la reducción de la eficacia de los anticonceptivos orales desde el 18,0% hasta el 47,0%,6 y las mujeres podrían quedarse embarazadas incluso con el uso de anticonceptivos.
Santos et al13 recomiendan un buen asesoramiento sobre la elección del método anticonceptivo y el uso de anticonceptivos y refuerzan el papel principal del equipo de salud en la atención de las pacientes infectadas por el VIH.
En el presente estudio, el 13,7% refirió utilizar métodos inadecuados para evitar el embarazo que podrían funcionar también para prevenir la transmisión del VIH. La mayoría estaban casadas y sólo una era viuda. Sin embargo, en cuanto a sus parejas masculinas, seis eran VIH-negativas. Otro estudio realizado en la ciudad de São Paulo observó que el 41,5% de las mujeres informaron del uso irregular del preservativo masculino, independientemente del estado serológico de su pareja.13
No hay estudios en la literatura que aborden de forma convincente las razones por las que las mujeres infectadas por el VIH tendrían un comportamiento de riesgo, ya sea para la reinfección del VIH o para el embarazo no deseado. Un estudio que investigó la no utilización de preservativos por parte de parejas infectadas y no infectadas por el VIH muestra que los hombres seronegativos declararon no tomar medidas preventivas eficaces contra la infección por el VIH porque no creían que sus parejas estuvieran infectadas y porque son hombres «machistas».4
Paiva et al11 señalan, sin embargo, que querer tener hijos un deseo humano legítimo, ya sea motivado por cuestiones religiosas y para dar un sentido a la vida o como una cuestión de género, para construir una identidad femenina o viril.
Los investigadores han encontrado que la prevención no era una preocupación para la mayoría de las mujeres que se infectaron4,13,15 Una explicación para este comportamiento podría basarse en el hecho de que estas mujeres son en su mayoría pobres, mal informadas y no tienen poder de negociación, lo que en cierto modo se acerca a la idea generalizada de la «feminización, internalización y depauperación» del SIDA entre las mujeres.
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Correspondencia a
Marli T Gimeniz Galvão
Departamento de Enfermería
Universidad Federal de Ceará
R. Alexandre de Baraúna, 1145 Rodolfo Teófilo
60430-160 Fortaleza, CE, Brasil
E-mail: [email protected]
Recibido el 3/12/2002
Revisado el 9/6/2003
Aprobado el 23/9/2003
Un estudio del Departamento de Enfermedades Tropicales e Imagen de la Faculdade de Medicina de Botucatu Universidade Estadual Paulista (Unesp)