Las pruebas que avalan la eficacia de los robots
«En general, la cirugía laparoscópica asistida por robot es segura y factible», afirma Christopher Schabowsky, director de programas del Instituto ECRI, una organización estadounidense sin ánimo de lucro que evalúa las nuevas tecnologías sanitarias. «En general, si el cirujano y el equipo quirúrgico tienen la formación adecuada, es tan segura como la cirugía abierta y la laparoscópica».
Pero las ventajas de la cirugía robótica son «específicas del procedimiento», dice Schabowsky. Para muchas cirugías, especialmente las que se realizan tradicionalmente de forma mínimamente invasiva, parece ser igual. Para algunas -sobre todo las que son difíciles o imposibles de realizar de forma mínimamente invasiva sin el robot- la cirugía robótica supone una menor pérdida de sangre, estancias hospitalarias más cortas y tiempos de recuperación más rápidos.
Un ejemplo es la prostatectomía radical, que es difícil de realizar de forma mínimamente invasiva sin el robot. Antes de que el hospital de Ottawa dispusiera de su robot da Vinci, realizaba la mayoría de sus procedimientos de forma abierta. «Sólo un 5% de las prostatectomías radicales se realizaban por laparoscopia antes de que tuviéramos el robot, y ahora son el 95%», dice Breau.
Las prostatectomías radicales son uno de los procedimientos más populares que se realizan por vía robótica: en Estados Unidos, entre el 80% y el 85% de las prostatectomías radicales son asistidas por robot. Por ello, el primer estudio controlado aleatorio sobre el procedimiento, publicado recientemente en la revista Lancet, suscitó cierto debate. El estudio hará un seguimiento de los pacientes durante dos años después del procedimiento, y esta publicación sólo informó de los resultados hasta 12 semanas después de la cirugía. Sin embargo, no se encontraron diferencias en la calidad de vida, incluida la función urinaria o la función sexual, entre las personas que se sometieron a una cirugía abierta y las que se sometieron a una cirugía robótica mínimamente invasiva. Sí se observó que las personas que se sometieron a la cirugía robótica perdieron tres veces menos sangre, aunque ningún paciente de ninguno de los dos grupos necesitó transfusiones. También tuvieron estancias hospitalarias más cortas, de 3,27 días a 1,55.
Una revisión de 2014 de HQO analizó los resultados de los pacientes de Ontario. Descubrió que las personas que se sometieron a prostatectomías radicales asistidas por robot tuvieron una probabilidad significativamente menor de requerir transfusiones de sangre (menos del 1% frente al 11%) y tuvieron estancias hospitalarias más cortas.
Dos revisiones sistemáticas publicadas en 2012 analizaron los resultados de estudios a más largo plazo, y sí encontraron significativamente menos disfunción sexual e incontinencia después de un año en los pacientes que habían recibido cirugía asistida por robot.
Las estancias más cortas en el hospital y la menor pérdida de sangre son suficientes beneficios para Breau, que argumenta que «de alguna manera los costes se examinan en exceso con los equipos, en comparación con los medicamentos… Si se tratara de un medicamento, sería sin duda. Como es un instrumento, hay muchas más preguntas»
De hecho, una revisión de 2012 del Instituto Nacional de Investigación Sanitaria del Reino Unido comparó la cirugía laparoscópica para la extirpación de la próstata con la cirugía asistida por robot. Encontró que había mejoras significativas con la cirugía robótica, especialmente en torno a la eliminación de todo el cáncer. (Descubrieron que el 18% de las prostatectomías robóticas no habían conseguido eliminar todo el cáncer, mientras que el 24% de los procedimientos laparoscópicos sí). También se analizaron los costes, y se descubrió que la relación coste-beneficio de la cirugía asistida por robot estaba en el rango de una tecnología que el NHS financiaría normalmente (menos de 30.000 libras por año de vida ajustado por calidad). La revisión puso de manifiesto que, para que fuera rentable, los robots debían utilizarse con frecuencia: entre 150 y 200 intervenciones al año o más.
En EE.UU. hay una tendencia a utilizar más los robots en la cirugía general. Pero ese uso aún no está justificado por la investigación, dice Schabowsky. «El ECRI está realmente pendiente de las pruebas cuando se trata de la reparación de hernias, la cirugía colorrectal y la extirpación de la vesícula biliar», dice. «En este momento, la cirugía de la vesícula biliar es la más controvertida, porque a menos que se encuentre una anatomía anormal, es una cirugía muy sencilla, y puede realizarse tradicionalmente de forma muy rápida y fácil. Así que se plantea la cuestión de por qué introducir el robot, ya que en realidad sólo se estaría añadiendo tiempo de operación y gastos».
La Agencia Canadiense de Medicamentos y Tecnologías Sanitarias analizó el coste de las cirugías robóticas en una revisión de 2012 de estudios observacionales (no se disponía de ensayos clínicos aleatorios). Descubrió que la prostatectomía era la cirugía asistida por robot más cara. La cirugía cardíaca era la más barata en general; de hecho, el aumento de los costes quirúrgicos por el uso del robot se compensaba con estancias hospitalarias más cortas y menos tiempo de los pacientes en cuidados intensivos. También se estimó que en el 75% de los casos, la cirugía robótica era más cara que la cirugía abierta y la cirugía mínimamente invasiva, incluso después de tener en cuenta los menores costes de hospitalización.
Además de los costes de compra y mantenimiento, los hospitales gastan unos 3.500 dólares por caso en procedimientos asistidos por robot. «En el caso del cáncer de próstata, estamos perdiendo aproximadamente entre 3.000 y 4.000 dólares por caso», afirma Alan Forster, vicepresidente de calidad, rendimiento y salud de la población del Hospital de Ottawa. «Estamos en una situación, como proveedor, en la que tenemos, llamémosle, pruebas equívocas, y estamos atascados decidiendo si debemos proporcionar esto o no».
El reto, dice Clifford, es equilibrar el apoyo a la innovación con la exigencia de pruebas. Una forma de hacerlo sería que los hospitales académicos que utilizan estos robots hicieran un seguimiento de sus resultados y contribuyeran a la investigación en torno a esto, algo que generalmente no han hecho.
Forster está de acuerdo. «Yo diría que deberíamos trabajar con el Ministerio de Sanidad en esto y sacar pequeñas cantidades de dinero para hacer ensayos aleatorios. Si los hiciéramos en toda la provincia y tuviéramos resultados estándar, en dos o tres años tendríamos la respuesta.»
A medida que los robots sigan mejorando, y la evidencia continúe acumulándose, las respuestas a estas preguntas serán, con suerte, más claras. «Al igual que cualquier tecnología sanitaria, la cirugía robótica va a seguir mejorando a medida que los dispositivos sean más pequeños y ágiles», dice Schabowsky. «La historia va a seguir evolucionando».