En este estudio, se demostró un aumento de la mortalidad en el plazo de un año tras el diagnóstico de una infección por SARM en la comunidad. Este aumento de la mortalidad no puede explicarse completamente por las condiciones comórbidas subyacentes, ya que ajustamos los principales factores de riesgo de muerte. El aumento de cuatro veces en la mortalidad persistió en varios análisis de sensibilidad. Además, encontramos un aumento de riesgo de magnitud similar con el resultado combinado de muerte y hospitalización.
Se ha informado que los pacientes con bacteriemia nosocomial por SARM tienen un riesgo de muerte hasta diez veces mayor. Sin embargo, estas infecciones extremadamente graves no son representativas de todas las infecciones nosocomiales por SARM, y probablemente tampoco de las infecciones por SARM adquiridas en la comunidad, muchas de las cuales no requieren hospitalización . Como era de esperar, nuestra tasa de mortalidad observada es mucho menor que en estos estudios.
En este estudio observamos una media de 360 infecciones por SARM diagnosticadas en la comunidad por año entre la población adulta del GPRD durante el periodo de estudio. Esto supone unos 13 casos por cada 100.000 adultos en la población del GPRD, lo que es similar a la incidencia encontrada en otros estudios como el de Fridkin et al . Esto es especialmente cierto si asumimos que algunas infecciones por SARM se diagnostican en las salas de urgencias de los hospitales y, por tanto, no se contabilizan en nuestro estudio. Fridkin et al también encontraron una proporción significativa de infecciones por SARM asociadas a la comunidad en pacientes mayores de 65 años.
En este estudio consideramos una gran cohorte de pacientes diagnosticados con infecciones por SARM en la comunidad y un gran grupo de pacientes libres de enfermedad coincidentes, todos ellos seleccionados de una base de datos que es representativa de la población del Reino Unido . La tasa de mortalidad entre los pacientes libres de enfermedad es ampliamente consistente para esta distribución de edad y sexo con la observada en las estadísticas vitales del Reino Unido. El uso de la GPRD nos permite estudiar a los pacientes con todos los niveles de gravedad de la enfermedad que encuentran los médicos de cabecera, incluidos los que no son tratados en los hospitales y, por tanto, no forman parte de ninguna investigación hospitalaria. El diseño del estudio (estudio de cohorte de frecuencia emparejada) garantizó que la distribución de las covariables clave (práctica general, edad y tiempo de calendario) estuviera equilibrada entre los pacientes con y sin SARM al inicio del estudio. Al emparejar la práctica general, se emparejaron indirectamente factores no medidos, como el estatus socioeconómico, la zona de residencia y la atención en residencias, que suelen ser comunes a la población de pacientes de una determinada práctica general. Se ha demostrado que estos factores demográficos son importantes en la epidemiología del SARM. Mediante el emparejamiento para la práctica controlamos la posible naturaleza de confusión de estas variables.
Sin embargo, nuestro estudio tiene algunas limitaciones. En particular, no pudimos distinguir el lugar o la gravedad de las infecciones individuales por SARM. Como no pudimos examinar los antibióticos administrados en el hospital, no fue posible utilizar el tratamiento posterior al diagnóstico para separar el lugar o el origen de la infección, ya que se recomienda un tratamiento diferente para el SARM adquirido en la comunidad. Sin embargo, la mortalidad observada en las infecciones por SARM diagnosticadas por médicos de cabecera en la comunidad descarta que se trate de las infecciones extremadamente graves observadas en los hospitales . Por otra parte, estos resultados implican que los individuos con diagnósticos de SARM en el GPRD no son en su mayoría portadores asintomáticos, sino que incluyen infecciones clínicamente significativas: una conclusión respaldada por otros trabajos del GPRD sobre infecciones por SARM . Además, creemos firmemente que en la actualidad, los médicos de cabecera en el Reino Unido no realizan cribados rutinarios y, por lo tanto, no diagnostican SARM en individuos asintomáticos en la comunidad.
No pudimos excluir la posibilidad de que algunas infecciones por SARM se adquirieran en los hospitales y no en la comunidad, porque no disponíamos de información sobre la posible transmisión por las visitas o el trabajo en los hospitales. No pudimos analizar la propagación del SARM a partir de contactos cercanos o de grupos en lugares de trabajo o escuelas . Por lo tanto, describimos aquí el pronóstico de las infecciones por SARM detectadas por los médicos de cabecera, pero no podemos demostrar que estas infecciones hayan surgido de forma independiente en la comunidad. Sin embargo, la elevada tasa de mortalidad subraya la importancia de su control. Para contribuir a ello, hemos propuesto recientemente el uso adecuado de los antibióticos.
El aumento de la mortalidad observado para las infecciones por SARM puede ser el resultado de un estado de salud que predispone a las infecciones por SARM o de una confusión residual por este estado de salud. La fragilidad y el hecho de residir en una residencia de ancianos son ejemplos de posibles factores de confusión que no pudimos ajustar en este estudio. Si la mortalidad asociada al SARM es una manifestación de la susceptibilidad subyacente a las infecciones, el uso anterior de antibióticos podría servir como estimación del grado de sesgo en nuestro estudio. El uso de antibióticos en el pasado no debería estar asociado con resultados distantes, pero mostrará a los pacientes que tienen un historial de infecciones. Aunque encontramos un pequeño aumento de la mortalidad predicho por las prescripciones de antibióticos dadas en el año anterior a la entrada en la cohorte, fue demasiado pequeño para ser un factor de confusión importante del aumento observado en la mortalidad. Por lo tanto, algún grado de susceptibilidad a la infección puede explicar una pequeña parte del aumento de la tasa de mortalidad. Sin embargo, debido al pequeño tamaño de este efecto podemos inferir que el riesgo de muerte en este estudio no es principalmente un marcador de una susceptibilidad subyacente a las infecciones.
No informamos sobre el efecto de la terapia antibiótica en la mortalidad tras el diagnóstico de SARM por tres razones. En primer lugar, el GPRD no informa sobre la exposición a fármacos durante la hospitalización. Esto daría lugar a que los casos más graves de infección por SARM se clasificaran erróneamente como no expuestos. Esto podría llevar a un efecto falsamente protector del uso de antibióticos si sólo se registrara entre los pacientes más sanos. Dos, el uso de antibióticos sería un régimen de tratamiento dinámico y se necesitarían métodos estadísticos más avanzados para obtener una estimación válida . Tres, el sistema de registro del GPRD no permite determinar si una prescripción de antibióticos se está dando para la infección original o para una segunda infección que se desarrolló de forma independiente.
Aunque trabajos anteriores en esta base de datos han mostrado diferencias entre las clases de antibióticos y el desarrollo de SARM diagnosticado en la comunidad , no vimos ninguna relación fuerte entre la clase de antibiótico y el pronóstico. Por lo tanto, consideramos los antibióticos sólo como una única clase de fármacos para este análisis, ya que la razón principal para incluir los antibióticos como covariable era controlar las posibles diferencias en la susceptibilidad a las infecciones entre los pacientes con y sin SARM.
El amplio uso del análisis de sensibilidad es un punto fuerte clave de nuestro estudio. Los resultados de estos análisis indican que el aumento de la mortalidad después de un diagnóstico de SARM es robusto a los cambios en los supuestos. El uso del código READ 4JP..00 para la infección por SARM se ha discutido previamente y los pacientes con este código eran más similares en características a las infecciones de heridas postoperatorias por SARM que a los portadores. La elevadísima tasa de mortalidad observada en los pacientes con SARM en el presente estudio, independientemente del estado de salud de partida, es también altamente sugestiva de infecciones más que de estado de portador. Sin embargo, el estado de portador puede estar asociado a una menor tasa de mortalidad y hospitalización en comparación con las infecciones clínicamente relevantes. Por lo tanto, incluir este código puede haber llevado a una subestimación del impacto de un diagnóstico de SARM en la comunidad sobre la hospitalización y la mortalidad.
La mayor fuente restante de posible sesgo en este estudio es la posibilidad de confusión no medida o, más probablemente, de confusión residual. Aunque se podrían utilizar enfoques no paramétricos para reducir la confusión residual en este estudio, es poco probable que expliquen efectos de la magnitud que observamos. No es probable que efectos tan grandes puedan ser explicados por otra cosa que no sean muchos factores de confusión extremadamente fuertes basados en las estimaciones del efecto de confusión. También se evitó la introducción de un sesgo derivado de la mala distribución del tiempo de las personas o del ajuste de variables que pudieran estar en la vía causal entre la infección por SARM y la mortalidad, al definir los factores de confusión utilizando únicamente las características basales de los sujetos. El ajuste de factores (como las infecciones secundarias) que surgen después del diagnóstico de la infección por SARM podría conducir a un ajuste excesivo y podría sesgar las estimaciones hacia lo nulo.