Abstract
Antecedentes. La pérdida de la función intestinal normal causada por una lesión nerviosa, una enfermedad neurológica o defectos congénitos del sistema nervioso se denomina disfunción intestinal neurógena (DNI). Suele incluir combinaciones de incontinencia fecal, estreñimiento, dolor abdominal y distensión abdominal. Cuando el tratamiento estándar de la DNI fracasa, suele ser necesario recurrir a procedimientos quirúrgicos. También se ha investigado la neuroestimulación, pero no existe consenso sobre su eficacia o uso clínico. Métodos. Se realizó una búsqueda bibliográfica sistemática en Pubmed, Embase, Scopus y la Biblioteca Cochrane sobre la NBD tratada mediante estimulación de la raíz anterior del sacro (SARS), estimulación del nervio sacro (SNS), estimulación del nervio periférico, estimulación magnética y redireccionamiento del nervio. Resultados. La ENS mejora la función intestinal en algunos pacientes con lesión medular completa (LME). Se afirma que la reconducción nerviosa facilita la defecación mediante la estimulación mecánica de los dermatomas en pacientes con LME completa o incompleta o con mielomeningocele. La SNS puede reducir la NBD en pacientes seleccionados con una variedad de lesiones neurológicas incompletas. La estimulación periférica mediante estimulación eléctrica o magnética puede representar alternativas no invasivas. Conclusión. Se han investigado numerosos métodos de neuroestimulación para tratar la NBD en estudios piloto o retrospectivos. Por lo tanto, se recomiendan ensayos controlados más amplios con criterios de inclusión y criterios de valoración bien definidos antes de generalizar el uso clínico de la neuroestimulación contra la NBD.
1. Introducción
La disfunción intestinal neurogénica (DNI) puede definirse como la pérdida de la función intestinal normal debido a una lesión nerviosa, una enfermedad neurológica o defectos congénitos del sistema nervioso . Los síntomas incluyen combinaciones de incontinencia fecal (IF), estreñimiento, dolor abdominal y distensión abdominal. La NBD se observa en varios trastornos neurológicos, como las lesiones de la médula espinal, la esclerosis múltiple, los accidentes cerebrovasculares, la enfermedad de Parkinson y el mielomeningocele. Está bien documentado que la DTN tiene un grave impacto en la calidad de vida, y muchos pacientes la consideran un problema mayor que la pérdida de movilidad.
Los síntomas de la DTN varían en gran medida entre los individuos y no sólo dependen del defecto neurológico subyacente, sino también de otros factores como la inmovilidad, el tiempo transcurrido desde la lesión y la medicación concomitante (por ejemplo, espasmolíticos, antibióticos y analgésicos). Las lesiones cerebrales pueden alterar el control supraespinal de la defecación, provocando tanto estreñimiento como IF. Las lesiones medulares, la esclerosis múltiple y el mielomeningocele afectan a la motilidad colorrectal, a la sensación anorrectal y a la función voluntaria del esfínter anal. Esto también provoca estreñimiento e incontinencia fecal. La enfermedad de Parkinson se caracteriza por una distonía del músculo estriado que también afecta al esfínter anal externo estriado. Esto da lugar a síntomas de defecación incompleta. Además, el agotamiento de las células productoras de dopamina en la pared colónica da lugar a un tiempo de tránsito colónico prolongado. Dada la fisiopatología tan variable de la NBD y el uso común de medicamentos que afectan a la función intestinal, los datos publicados sobre un grupo de pacientes no son directamente aplicables a los pacientes con NBD de otras enfermedades y quizás ni siquiera a otros pacientes con la misma enfermedad.
A lo largo de las últimas décadas se han introducido una serie de modalidades de tratamiento para el manejo de la NBD. Este artículo se centrará en varios métodos de estimulación nerviosa. En primer lugar se describen cronológicamente los procedimientos invasivos. En segundo lugar, se presentan los procedimientos no invasivos. Se realizó una búsqueda bibliográfica sistemática en Pubmed, Embase, Scopus y la Biblioteca Cochrane utilizando los términos, neurogenic bowel dysfunction, fecal incontinence, constipation, spinal cord injury, multiple sclerosis, Parkinson’s disease, stroke, myelomeningocele, estimulación de la raíz anterior del sacro, estimulación del nervio sacro, estimulación del nervio tibial posterior, estimulación del nervio genital dorsal, biorretroalimentación, estimulación magnética, redireccionamiento del nervio sacro, vía refleja piel- SNC-vejiga y artificial somática- SNC-autonómica. Sólo se incluyeron artículos en inglés.
2. El estimulador de la raíz anterior del sacro (SARS)
El estimulador de la raíz anterior del sacro fue desarrollado por Brindley et al. e introducido para el control de la vejiga neurógena en pacientes con LME. El implante se coloca mediante una laminectomía de L4 a S2. Tras abrir la duramadre, se identifican las raíces nerviosas de S2 a S4 (o S5) y se dividen en dorsal y anterior. Las raíces dorsales se sacrifican y las anteriores se colocan dentro del estimulador. Los cables se tunelizan hasta la parte anterior del tórax o el abdomen y se conectan al bloque receptor a través de una incisión independiente. El receptor es controlado por el paciente a través de un dispositivo inalámbrico. La estimulación de las raíces sacras anteriores desencadena la micción y la desaferentación sacra suprime la hiperactividad del detrusor y la disinergia del esfínter del detrusor. Debido a la inervación común, el SRAA también estimula el peristaltismo en el colon distal y el recto. En consecuencia, el SRAA puede reducir el tiempo de tránsito del rectosigmoide y aumentar la frecuencia de la defecación . Sin embargo, una desventaja puede ser la contracción simultánea del esfínter anal, que bloqueará el vaciado directo durante la estimulación. Las complicaciones relacionadas con el procedimiento, que pueden dar lugar a la explantación, incluyen la infección (2%), los problemas técnicos con el dispositivo (8%) y la acumulación de líquido cefalorraquídeo alrededor del implante (8%).
La indicación clínica del SRAA está relacionada exclusivamente con la función de la vejiga, cuyo efecto está bien documentado . Los efectos beneficiosos sobre la defecación y el estreñimiento se describen de forma menos sistemática. Se identificaron catorce artículos que proporcionaban información sobre la función intestinal después del SRAG (Tabla 1). Muchos pacientes utilizan el SRAS para estimular la defecación, ya sea solo o en combinación con laxantes. Así, el SRAA puede aliviar el estreñimiento, ya que la mayoría de los pacientes tratados defecan a diario o en días alternos. Dos estudios demostraron una reducción significativa del tiempo utilizado para la defecación después del SRAS. Furlan et al. compararon el SRAG con el enema de continencia anterógrada de Malone (MACE) y el estoma. El procedimiento MACE dio el mejor resultado a largo plazo con respecto a la función intestinal, la calidad de vida y la tasa de complicaciones . Además, la irreversibilidad de la desaferentación sacra puede limitar las opciones de tratamiento en el futuro. Para evitarlo, se ha intentado realizar estimulaciones selectivas de la raíz anterior y posterior sin la desaferentación sacra.
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3. Estimulación del nervio sacro
La estimulación del nervio sacro (Interstim, Medtronic, MV, EE.UU.) se introdujo para la IF idiopática en 1995, y posteriormente las indicaciones se han extendido para incluir la IF de otras etiologías. Para la SNS, se coloca un electrodo a través de un foramen sacro entre S2 y S4 (preferiblemente S3). El procedimiento consta de dos fases: una prueba de evaluación nerviosa percutánea de tres semanas y la implantación del estimulador permanente . Por lo general, antes de la implantación del estimulador permanente se exige una mejora del 50% de la puntuación de la FI durante el periodo de prueba. El generador de impulsos permanente se coloca en un bolsillo glúteo, donde es accesible para su programación y sustitución por radio. Los parámetros de estimulación se adoptan a partir de la experiencia con el tratamiento de los síntomas urinarios (pulso con de 210 μs, una frecuencia de 15 Hz, y la amplitud ajustada individualmente normalmente en el rango entre 0,1 V y 10 V).
Schurch et al. midieron un reflejo segmentario temprano y un reflejo polisegmentario tardío mediado por las vías aferentes durante la prueba PNE en pacientes con LME completa, pero ninguno de los pacientes experimentó ningún efecto sobre los síntomas . Por el contrario, varios estudios han demostrado un resultado clínico positivo del SNS en pacientes con LME incompleta (Tabla 2). En general, el número de deposiciones involuntarias disminuye durante la estimulación, y el efecto se mantiene en el seguimiento a medio plazo. En consonancia con los estudios sobre la SNS en sujetos sanos con estreñimiento crónico, la SNS también puede reducir los síntomas del estreñimiento neurogénico. Los estudios indican que otros grupos de pacientes con ENT pueden beneficiarse de la ENV, pero las pruebas son todavía escasas y no se pueden extraer conclusiones firmes. Los efectos del SNS en la fisiología anorrectal de los pacientes con DTN son contradictorios. Algunos han encontrado que la retención salina o las pruebas de fisiología anal mejoran, pero la mayoría no encuentran ningún efecto . Dado que la SNS tiene un efecto en los pacientes con LME incompleta pero no en los completos, se necesitan estudios futuros para aclarar qué vías espinales son necesarias para los efectos clínicamente importantes de la SNS. La SNS es un procedimiento poco invasivo que se realiza con relativa seguridad. Las complicaciones postoperatorias incluyen la infección y el desplazamiento del cable, y también se ha informado de dolor en el lugar del estimulador.
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| WexInc: Puntuación de incontinencia fecal de Wexner, WexCon: puntuación de estreñimiento de Wexner. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Redirección nerviosa
La redirección nerviosa se propuso ya en 1907 . Inicialmente se desarrolló únicamente para el tratamiento de la disfunción vesical, y durante las primeras décadas toda la investigación se realizó en modelos animales . A partir de 1967 se sucedieron los resultados de los procedimientos en pacientes, pero todos fueron sin efecto clínico cierto . Estos informes históricos utilizaban todos los nervios rostrales a la lesión de la médula espinal. Dado que la longitud posible de una anastomosis vital es muy limitada, los procedimientos se restringieron a pacientes con lesiones medulares bajas. Además, el uso de una anastomosis por encima del nivel de la lesión conlleva el riesgo de que se produzcan más déficits neurológicos.
Por lo tanto, el redireccionamiento del nervio por debajo de la lesión sería atractivo, y uno de estos procedimientos ha ganado un amplio uso entre los pacientes con lesiones de la médula espinal y mielomeningocele, especialmente en China. El llamado «procedimiento Xiao» se realiza mediante un abordaje intradural a través de una hemilaminectomía de L4 a S3. Se establece una anastomosis nerviosa unilateral entre los filamentos anteriores (motores) desde L5 proximal hasta la vaina de la raíz nerviosa distal de S2 o S3. Esto permite el recrecimiento de las fibras nerviosas creando un nuevo arco reflejo a través de las fibras aferentes de L5 a través de la médula espinal a las fibras eferentes de L5 y más allá a través de la anastomosis a la zona de inervación de S2 o S3 . La activación se realiza mediante la estimulación eléctrica o mecánica ipsilateral del dermatoma L5. Se ha informado de que la estimulación cutánea puede inducir el vaciado espontáneo de la vejiga. La inervación conjunta de la vejiga y el colorrectal distal desde los segmentos sacros S2-S4 podría constituir la base de un efecto adicional sobre la función intestinal. Los múltiples estímulos diarios podrían facilitar la motilidad y el vaciado colorrectal.
Todos los informes sobre el procedimiento se han centrado principalmente en los parámetros urodinámicos . Ningún estudio en humanos ha tenido puntos finales objetivos para la función intestinal. Una publicación en pacientes con lesión medular menciona que todos los pacientes que recuperaron el control de la vejiga también recuperaron el control intestinal . Otro informe en dos pacientes indica una mejora de la función vesical en ambos pacientes y una mejora no especificada de la función intestinal en un paciente . Por último, un tercer estudio describe una mejora de la continencia fecal y una menor necesidad de laxantes. Las únicas complicaciones presentadas son la paresia de flexión dorsal en los pacientes con mielomeningocele (con uso preservado preoperatorio de L4 y/o L5), la fuga cefalorraquídea intermitente y el dolor de cabeza.
La documentación para el tratamiento con este método es limitada con respecto a la función vesical y muy escasa para la función intestinal. Esto ha llevado a la recomendación general de mantener este procedimiento en los protocolos de investigación antes de su uso clínico generalizado .
5. Modalidades no invasivas
Estas incluyen la estimulación eléctrica periférica y la estimulación magnética. Las ventajas de los métodos que utilizan la estimulación externa son que no se requiere cirugía y que la estimulación puede aplicarse como procedimiento ambulatorio o como estimulación domiciliaria. Los métodos son seguros, sin complicaciones ni efectos secundarios conocidos, aparte de la posible alergia a los electrodos de yeso. Además, todas estas técnicas son reversibles, lo que puede resultar atractivo para los pacientes a la luz de un posible tratamiento futuro con neuroregeneración o trasplante de nervios.
6. Estimulación del nervio tibial posterior
El nervio tibial posterior es un nervio mixto sensitivo-motor con vías aferentes que van a las raíces dorsales lumbosacras (L4-S3) . La estimulación del nervio tibial posterior (PTNS) se introdujo por primera vez para la disfunción de la vejiga. Sin embargo, muchos pacientes sufren tanto incontinencia urinaria como IF (doble incontinencia), y algunos también experimentaron una mejora de la IF. La estimulación se ha realizado mediante electrodos de superficie autoadhesivos o mediante electrodos de aguja colocados en la parte distal de la pierna, cerca del maléolo medial, y un electrodo de superficie de tierra colocado en la pierna ipsilateral. En los estudios con PTNS, la anchura del pulso es de 0,2 ms, y la frecuencia es de 10 o 20 Hz. El ajuste de la amplitud difiere desde el umbral motor hasta la corriente máxima tolerable, pero generalmente la amplitud de la estimulación es inferior a 10 mA. Se han aplicado varios protocolos de tratamiento que van de 4 a 12 semanas de tratamiento con sesiones de estimulación programadas desde diarias hasta cada tercer o cuarto día. Varios estudios que investigan el efecto de la PTNS en diversos pacientes no neurógenos han indicado que se reduce la IF. Mentes et al. examinaron a dos pacientes con LME con una lesión incompleta e informaron de la mejora de la puntuación de incontinencia de Wexner . Un gran ensayo multicéntrico aleatorizado comparó la PTNS utilizando electrodos de superficie autoadhesivos con la estimulación simulada en pacientes neurógenos con lesiones incompletas. No se presentaron los datos específicos de los pacientes neurógenos, pero en general la PTNS no tuvo un efecto significativo ni en el número de episodios de IF ni en la fisiología anorrectal .
7. Estimulación del nervio genital dorsal
La estimulación del nervio genital dorsal (GND) también se ha investigado como método contra la NBD a partir de las experiencias de la urología. El nervio pudendo es un nervio mixto sensitivo-motor que se origina de S2 a S4. La rama genital dorsal transporta fibras aferentes, y es fácilmente accesible periféricamente. El efecto sobre la motilidad anorrectal se ha investigado en estudios piloto entre pacientes con LME supraconal completa, pero los resultados han sido contradictorios. En un estudio, la distensibilidad rectal aumentó, pero en el otro disminuyó durante la estimulación aguda. No hay estudios publicados sobre los efectos clínicos de la DGN en pacientes con NBD. Sin embargo, tres estudios han demostrado que la estimulación de la DGN puede reducir la incontinencia fecal en pacientes con neuropatía pudenda y FI idiopática. La estimulación se realiza con un estimulador manual a pilas (Itouch Plus, TensCare, Epsom, Reino Unido). Se utilizan pulsos de corriente constante cuadrada monofásica con una duración de pulso de 200 μs a una frecuencia de pulso de 20 Hz. Un electrodo (dimensiones: 20 × 10 mm, Neuroline 700, Ambu, Ballerup, Dinamarca) se coloca en el clítoris como cátodo, y un segundo electrodo (diámetro: 32 mm, PALS Platinium, Axelgaard, Lystrup, Dinamarca) se coloca 2-3 cm lateral a los labios mayores derechos.
8. Estimulación magnética
La estimulación magnética se basa en la ley de Faradays (inducción de una corriente por un campo magnético e inducción de una corriente en un circuito secundario cercano a un circuito primario portador de corriente). En 1981 se llevó a cabo la primera estimulación magnética de un nervio periférico en un ser humano y, unos años más tarde, la estimulación magnética del cerebro. La estimulación magnética también se ha aplicado para alterar la motilidad del colon en pacientes con trastornos neurológicos. En la mayoría de los casos, la estimulación se aplicó en la espalda, por encima de la región lumbosacra. Morren et al. y Shafik demostraron un aumento de la presión rectal durante la estimulación en sujetos con SCI . Utilizando estimulaciones transabdominales y lumbosacras, Lin et al. demostraron un aumento significativo de la presión rectal durante la estimulación aguda. Esto fue seguido por una reducción del tiempo de tránsito colónico con cinco semanas de estimulación. Tsai et al. aplicaron la estimulación durante tres semanas durante 20 minutos dos veces al día en 22 pacientes con LME que incluían tanto sujetos con lesiones supraconales como conales/caudales, y encontraron una disminución significativa del tiempo de tránsito colónico y una mejora en la puntuación de la disfunción intestinal . El uso de laxantes, el número de intentos fallidos de evacuación y la sensación de evacuación incompleta disminuyeron. Chiu et al. investigaron a dieciséis pacientes con la enfermedad de Parkinson utilizando un protocolo similar . El tiempo de tránsito colónico disminuyó significativamente y el vaciado rectal, evaluado con defecografía, mejoró de forma significativa. La puntuación de la disfunción intestinal neurogénica también mejoró después de tres semanas de estimulación y esto se mantuvo a los tres meses de seguimiento.
Queda por explorar si la estimulación magnética también podría tratar la incontinencia fecal en pacientes con trastornos neurológicos. Un estudio aleatorio comparó la estimulación magnética y la estimulación simulada en sujetos sanos capaces . La aparición de contracciones de alta presión y de contracciones propagadas de alta presión provocadas por la instilación de Bisacodyl se retrasó significativamente durante la estimulación. En consecuencia, la percepción de urgencia tendió a ser menor con la estimulación tras la instilación de Bisacodyl. Tras la administración de Bisacodyl, el catéter fue expulsado significativamente más lento durante la estimulación que con la estimulación simulada.
9. Discusión
La disfunción intestinal neurogénica es un problema importante para un gran número de pacientes en todo el mundo. Restringe la participación en actividades sociales y tiene un efecto negativo significativo en la calidad de vida. La mayoría de los pacientes responden al tratamiento estándar con consejos dietéticos, laxantes orales, estimulación rectal digital, supositorios o mini-enema. Otros se benefician del uso de la irrigación colónica transanal. Para algunos de los que no responden al tratamiento conservador, el enema colónico anterógrado de Malone a través de una apendicostomía es una opción, mientras que otros se tratan mejor con una colostomía.
Aunque se dispone de varias modalidades de tratamiento, muchos pacientes con trastornos neurológicos siguen teniendo síntomas graves. Por lo tanto, deben explorarse, desarrollarse y evaluarse nuevos tratamientos. Como se muestra en el presente trabajo, la estimulación de las vías nerviosas que afectan a la función intestinal ha sido objeto de un gran número de estudios. Lamentablemente, la mayoría de las publicaciones han sido estudios piloto con pocos pacientes. Otros eran retrospectivos, y el seguimiento era a menudo muy corto. En la mayoría de los estudios no se realizó una estimulación simulada, y los efectos del placebo pueden haber sido importantes. La vejiga y el intestino distal tienen una inervación común desde la médula espinal sacra. Por lo tanto, los métodos aplicados para la disfunción neurógena de la vejiga afectan también a la función colorrectal. Varias publicaciones se han centrado principalmente en la función de la vejiga, por lo que la función intestinal se describe de forma menos sistemática, y los criterios de valoración de la función intestinal están mal definidos.
A pesar de las reservas anteriores, la neuroestimulación es prometedora para el tratamiento futuro de la NBD. Los pacientes con problemas intestinales secundarios a lesiones o enfermedades neurológicas son un grupo extremadamente heterogéneo, y es probable que el futuro tratamiento con estimulación nerviosa deba reflejar la patología subyacente. Esto exige una mejor comprensión de los mecanismos de acción de los distintos tipos de neuroestimulación. La estimulación de la raíz anterior del sacro funciona mediante la estimulación aguda de la raíz nerviosa eferente que controla la motilidad anorecal. Cuando la estimulación de la raíz se apaga, el efecto desaparece. Esto permite una sincronización individual de la estimulación y hace que la defecación sea predecible para algunos pacientes. Dado que muchos pacientes con NBD tienen el doble problema del estreñimiento y la incontinencia fecal, la defecación fiable y predecible es de suma importancia. A diferencia del SRAA, se cree que el SNS funciona por estimulación eferente y aferente crónica. La neuromodulación de la entrada aferente podría explicar por qué el SNS reduce los síntomas tanto de la incontinencia como del estreñimiento . La alteración específica del tránsito en el colon derecho y la actividad en las proyecciones vagales demostrada mediante PET indican que los SNS modulan las vías neurales supra-sacras y cerebrales . El efecto de los SNS en pacientes con LME completa está generalmente inexplorado. Si los SNS son eficaces en la LME completa, el mecanismo de acción sería principalmente la estimulación eferente. La modulación de las vías supraconales o incluso supraespinales puede explicar por qué la SNS puede no ser eficaz en pacientes con una LME completa.
Con la estimulación nerviosa periférica, se aplica un pulso eléctrico o un campo magnético a una vía neuronal aferente y, a través de la transmisión sináptica, se modulan otras vías neuronales que inervan el intestino. Los protocolos de estimulación ejercen un número programado de sesiones, y como los pacientes no suelen defecar durante los breves periodos de estimulación, el tratamiento se basa en la suposición de un efecto que dura más allá de la estimulación. No se ha establecido del todo si esta modulación duradera de las vías neurales y de la función intestinal es posible. La comparación entre la estimulación transcutánea con electrodos de superficie y la estimulación percutánea con electrodos de aguja también está pendiente de estudio en pacientes neurógenos.
Si la reconducción nerviosa es factible para el tratamiento de los síntomas de NBD, está pendiente de aclaración. La actual falta de evidencia científica de la reconducción nerviosa en relación con la función intestinal restringe el uso de esta modalidad a los protocolos de investigación.
10. Conclusión
La neuroestimulación representa formas de restablecer el control neurogénico y, por tanto, de aliviar los síntomas de la NBD. Aunque varios estudios han demostrado la prueba de concepto de estos tratamientos, faltan estudios aleatorios más amplios, y deben evaluarse los efectos a largo plazo. Estos estudios son obligatorios para definir las indicaciones de cada una de las técnicas y aclarar el lugar adecuado para cada modalidad en un algoritmo de tratamiento. Para optimizar los procedimientos deben compararse diversos parámetros de estimulación, y en el caso de los métodos basados en la estimulación intermitente debe definirse la frecuencia y la duración de las sesiones de tratamiento. En la actualidad, los pacientes y los clínicos no disponen de la información necesaria para elegir la estimulación nerviosa frente a la NBD y, desde luego, no para seleccionar entre varios métodos. En opinión de los autores, la neuroestimulación para la NBD debería limitarse a los protocolos científicos hasta que se aporten más pruebas de los efectos mediante ensayos aleatorios. Dichos ensayos deberían realizarse probablemente en estudios multicéntricos internacionales.