Niño de 5 años con dolor abdominal y fiebre

Issue: Febrero 2008

Un niño de 5 años, previamente sano, se presentó en el servicio de urgencias con una historia de dos horas de dolor abdominal y fiebre de 103 °F. Al despertarse esa misma mañana, parecía estar bien y no se quejaba. Presentó fiebre en la escuela y fue enviado a casa. Posteriormente, tuvo varios episodios de diarrea y emesis no sanguinolenta y no biliosa.

El paciente no tenía antecedentes médicos significativos, sin historia de hospitalizaciones o cirugías previas. No tomaba ninguna medicación y no tiene antecedentes de alergias. El paciente no tenía contactos enfermos conocidos. Vivía en casa con sus padres y seis hermanos, todos ellos sanos. No había exposición a animales ni antecedentes de viajes. Los antecedentes familiares eran no contributivos. Sus vacunas estaban al día y su desarrollo era adecuado, sin retrasos. Una revisión de los sistemas fue negativa para cualquier otra queja.

El paciente desarrolló petequias en su cuerpo.

Fuente: Dawn Muench

Al llegar al servicio de urgencias, su examen físico fue el siguiente: temperatura de 103,5 °F, frecuencia cardíaca de 151 latidos por minuto, frecuencia respiratoria de 20 respiraciones por minuto y saturación de oxígeno del 98% con aire ambiente. Inicialmente estaba alerta y no presentaba ningún problema agudo. Sus pupilas eran redondas y reactivas, las conjuntivas estaban claras y su cuello era flexible sin signos de meningismo. Los pulmones estaban limpios a la auscultación bilateral. El examen cardíaco era significativo para la taquicardia, pero no se observó ningún soplo, roce o galope, y el llenado capilar era inferior a dos segundos. El abdomen no estaba sensible, sin rebotes ni guardias. No se observaron erupciones ni lesiones cutáneas, y el examen neurológico no demostró déficits.

Los valores iniciales de laboratorio eran los siguientes: el recuento de glóbulos blancos era de 24.200/mm3 (con un diferencial de 80% de neutrófilos segmentados, 10% de bandas, 7% de linfocitos y 3% de monocitos). La hemoglobina era de 13,3 g/dL, y el recuento de plaquetas era de 286.000/mm3. La aspartato aminotransferasa estaba ligeramente elevada en 45 U/L (0-37), pero el resto de las enzimas hepáticas, la bilirrubina, las químicas séricas, las pruebas de función renal y las pruebas de coagulación estaban dentro de los límites normales. El análisis de orina no presentaba ningún problema.

El paciente fue observado en urgencias durante varias horas. Inicialmente tuvo dos episodios de emesis no biliosa y no sanguinolenta, y desarrolló fiebre hasta los 104,8°F. Durante las siguientes horas, el paciente continuó pareciendo alerta, y los signos vitales se mantuvieron estables. Sin embargo, la fiebre persistía y seguía quejándose de dolor abdominal. Recibió múltiples bolos de líquido isotónico y ondansetrón para las náuseas. Se obtuvo una tomografía computarizada abdominal para descartar apendicitis, que fue negativa.

Poco después, la madre del paciente notificó de forma aguda al personal de urgencias que su hijo había tenido un episodio repentino de incontinencia fecal y se había vuelto mínimamente receptivo a los estímulos verbales. Se observó que había desarrollado petequias en el pecho, que no estaban presentes unas horas antes. Tras un breve aporte de oxígeno, se mostró más receptivo y se quejó de dolor de cabeza. Se le administró ceftriaxona intravenosa, dexametasona y bolos de líquido adicionales. Se realizó una punción lumbar que reveló una glucosa en el líquido cefalorraquídeo de 54 mg/dL, proteínas de 29 mg/dL, 112 células nucleadas (97% PMNS) y 220 glóbulos rojos/mm3. No se observaron organismos en la tinción de Gram del líquido cefalorraquídeo. Se añadió vancomicina a su régimen antibiótico y se le trasladó a la unidad de cuidados intensivos pediátricos. Su presión arterial disminuyó posteriormente a 69 mm Hg/33 mm Hg, y su capacidad de respuesta era mínima. Se intubó al paciente, se insertó un catéter venoso central y se administraron agentes inotrópicos.

El patógeno más probable asociado a esta enfermedad grave en evolución es:

1. Neisseria meningitidis
2. Streptococcus pneumoniae
3. Sepsis gramnegativa con una enterobacteriácea
4. Rickettsia rickettsii

Respuesta

La tinción de Gram de la sangre reveló diplococos gramnegativos, y el cultivo tanto de la sangre como del líquido cefalorraquídeo cultivó Neisseria meningitidis serogrupo B en 24 horas.

Durante los primeros cinco días de su hospitalización, el paciente requirió ventilación mecánica y desarrolló una coagulopatía grave e hipotensión persistente. Fue apoyado agresivamente con varios agentes inotrópicos, plasma fresco congelado y transfusiones de sangre y proteína C activada durante 96 horas. Se continuó con una terapia antibiótica intravenosa con ceftriaxona y vancomicina. Después de unos cinco días, se le extubó y fue dado de alta en excelentes condiciones tras 10 días de hospitalización. Volvió a la escuela poco después y no ha tenido ninguna evidencia de secuelas neurológicas o de otro tipo.

Se contactó con salud pública tras la confirmación del diagnóstico, y su familia y compañeros de clase fueron tratados con antimicrobianos profilácticos.

N. meningitidis es un organismo altamente patógeno que puede causar meningitis, sepsis fulminante por meningococemia o ambas. A pesar de la exquisita susceptibilidad a muchos antibióticos, el diagnóstico y el tratamiento tempranos son fundamentales, ya que la respuesta sistémica del huésped puede provocar una rápida progresión hacia secuelas potencialmente irreversibles o la muerte. N. meningitidis, Haemophilus influenzae tipo b y Streptococcus pneumoniae han sido históricamente las causas más comunes de meningitis bacteriana en los niños, aunque en los países desarrollados, las tasas de estos dos últimos patógenos han disminuido como resultado de las eficaces vacunas infantiles. Como en nuestro paciente, los síntomas no siempre apuntan inicialmente al diagnóstico, pero los niños pueden deteriorarse rápidamente y necesitar una intervención inmediata.

N. meningitidis coloniza el epitelio respiratorio nasofaríngeo de aproximadamente el 3% de los humanos. La transmisión se produce por contacto directo entre personas o por exposición a gotas respiratorias. Se cree que los portadores asintomáticos son la principal fuente de casos infecciosos. La colonización nasofaríngea es común y contribuye al desarrollo de la inmunidad del huésped. En una minoría de casos, la colonización da lugar a una enfermedad invasiva. El periodo de incubación de N. meningitidis suele ser inferior a cuatro días, pero oscila entre uno y diez días.

Las tasas de enfermedad meningocócica son de uno a tres de cada 100.000 en los países desarrollados y de 10 a 25 de cada 100.000 en los países en desarrollo. En Estados Unidos se producen aproximadamente entre 1.500 y 3.000 casos al año. Los casos se dan con más frecuencia en niños menores de 2 años y en adolescentes de 15 a 18 años. Los estudiantes de primer año que viven en residencias universitarias y los reclutas militares tienen un riesgo significativamente mayor de contraer la enfermedad meningocócica invasiva. Otros factores de riesgo son la exposición a una persona infectada (riesgo hasta 500 veces mayor), la deficiencia de complemento terminal (C5-C9) o properdina y la asplenia.

Existen al menos 13 serogrupos de los cuales A, B, C, Y y W135 son responsables de aproximadamente el 90% de las enfermedades humanas. Se estima que el desglose epidemiológico actual en los Estados Unidos es: B 30%, C 28% e Y 37%. El serogrupo B, para el que no existe una vacuna eficaz, prevalece en los bebés, causando más del 50% de los casos de enfermedad en niños menores de 2 años.

La tinción de Gram de la sangre reveló diplococos gramnegativos, y el cultivo tanto de la sangre como del líquido cefalorraquídeo cultivó Neisseria meningitidis del serogrupo B en 24 horas.

Fuente: Katie Charnock

Manifestaciones clínicas

Los niños se presentan comúnmente con síntomas inespecíficos, incluyendo fiebre, vómitos, mialgia, letargo, diarrea y dolor abdominal.

Los signos clásicos de la infección meningocócica, como la erupción petequial o hemorrágica, los cambios en el estado mental y los signos de meningitis (vómitos, cefalea, fotofobia, rigidez de cuello, signo de Kernig o de Brudzinski positivo) pueden no estar presentes inicialmente, pero a menudo se desarrollan bruscamente 12 o más horas después. La ausencia de signos de irritabilidad meníngea no descarta el diagnóstico. Los signos de shock pueden incluir dolor en las piernas, extremidades frías, cianosis, retraso en el llenado capilar y oliguria. La permeabilidad vascular también puede aumentar en los pulmones, dando lugar a una dificultad respiratoria debida a un edema pulmonar. La coagulación intravascular diseminada puede evidenciarse por hemorragias subcutáneas, hemorragias gástricas y/o gingivales y exudación de los sitios de venopunción.

La púrpura fulminante se produce en el 15% al 25% de los pacientes con meningococemia. La intervención temprana con antibióticos mientras se asegura una perfusión adecuada puede prevenir esta complicación. La proteína C activada ha demostrado resolver la coagulopatía y puede ayudar a disminuir la gravedad del daño. En los casos graves puede ser necesario el desbridamiento y/o la amputación.

N. meningitidis es un diplococo gramnegativo, aeróbico y no móvil que es catalasa y oxidasa positivo. Crece mejor en una placa de agar chocolate con 5% a 7% de dióxido de carbono. Los cultivos de sangre son positivos en el 40% al 75% de los casos, y los cultivos de líquido cefalorraquídeo son positivos en el 50% al 90% de los pacientes que no han estado expuestos a ninguna terapia antimicrobiana. Cualquier tratamiento previo con antibióticos esteriliza rápidamente el líquido cefalorraquídeo y la sangre, y los cultivos pueden ser negativos con tan sólo una hora de terapia antibiótica. Sin embargo, los antibióticos no deben retrasarse para esperar una punción lumbar a pesar de estos cambios. Pueden cultivarse otros líquidos estériles.

Las pruebas de aglutinación de látex con anticuerpos contra los antígenos capsulares meningocócicos pueden utilizarse como pruebas de diagnóstico rápido en muestras de líquido cefalorraquídeo, aunque la sensibilidad y la especificidad son considerablemente menores para el serogrupo B que para el A y el C. Los ensayos de PCR para N. meningitidis en sangre y líquido cefalorraquídeo pueden utilizarse para la detección rápida, pero actualmente no están disponibles en la mayoría de los laboratorios clínicos.

El primer paso en el tratamiento es el reconocimiento precoz, ya que la progresión hacia el shock y la coagulación intravascular diseminada puede desarrollarse rápidamente, a pesar de los agresivos cuidados de apoyo tempranos. Deben administrarse antibióticos intravenosos; la ceftriaxona es la más común. Hasta que el diagnóstico de N. meningitidis sea definitivo, se suele añadir vancomicina por la posibilidad de un S. pneumoniae altamente resistente. Deben obtenerse pruebas de laboratorio que incluyan un recuento sanguíneo completo, química sérica y enzimas hepáticas, pruebas de coagulación, recuento celular y química del líquido cefalorraquídeo, así como cultivos de sangre y líquido cefalorraquídeo. La gran mayoría de los aislados norteamericanos de N. meningitidis siguen siendo susceptibles a la penicilina, por lo que ésta es una opción terapéutica aceptable; sin embargo, en la mayoría de los casos se administra una cefalosporina de tercera generación. Una terapia de cinco días es adecuada.

El reconocimiento y tratamiento tempranos del shock y de la coagulación intravascular diseminada son también cruciales en el manejo de la meningococemia. Si hay signos de shock, puede ser necesaria una reanimación agresiva con líquidos y una terapia inotrópica. El uso de esteroides para el tratamiento del shock séptico o de la meningitis meningocócica en niños es controvertido, y no se ha establecido su eficacia. Los ensayos con proteína C activada o drotrecogina alfa (Xigris, Eli Lilly) en pacientes con sepsis grave han sido prometedores. La proteína C activada tiene efectos anticoagulantes y antiinflamatorios. Los resultados de un estudio mostraron que en los niños disminuyó la incidencia de mortalidad por todas las causas a los 28 días, con una menor incidencia de eventos hemorrágicos graves como la hemorragia intracraneal.

Mortalidad y secuelas

A pesar de la mejora en la intervención de estos pacientes, la mortalidad sigue estando en el rango del 8% al 10%. Las tasas de mortalidad son más altas en los adolescentes, con tasas de hasta el 20%. Las secuelas se producen en aproximadamente el 11% al 19% de los pacientes, normalmente entre cuatro y diez días después del inicio de la enfermedad sistémica. Los síntomas mediados por el complejo inmunitario, sobre todo la artritis, se producen en aproximadamente el 15% de los niños. Otras complicaciones son la pérdida de dedos o extremidades, pericarditis con posible progresión a taponamiento, disfunción de los nervios craneales VI, VII y/o VIII, pérdida permanente de la audición, retraso mental, meningococemia musculoesquelética diseminada (lesiones cutáneas, afectación de las articulaciones y tenosinovitis) y neumonía. Las secuelas neurológicas son menos frecuentes en la meningitis meningocócica que en la causada por H. influenzae y S. pneumoniae.

El Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización de los CDC recomienda la vacuna meningocócica para las personas de alto riesgo, incluidos los estudiantes universitarios de primer año que viven en residencias universitarias, los reclutas militares, los microbiólogos y los profesionales sanitarios expuestos regularmente a N. meningitidis, así como las personas con deficiencia terminal del complemento o con asplenia real o funcional. Cualquier persona que viaje a una zona con altas tasas de enfermedad meningocócica, especialmente en el África subsahariana, debe vacunarse.

Una vacuna polisacárida tetravalente contra N. meningitidis tipos A, C, Y, W135 conocida como MPSV4 (Menommune, Sanofi Pasteur) fue aprobada en 1981 y se ha recomendado a pacientes de alto riesgo mayores de 2 años. La nueva vacuna conjugada conocida como MCV4 (Menactra, Sanofi Pasteur) se aprobó en 2005 y ofrece una inmunidad mejorada y más duradera contra los mismos cuatro serotipos. Actualmente, Menactra sólo está aprobada para su uso en pacientes de 11 a 55 años. A partir de 2006, la vacunación universal recomendada por el ACIP de todos los niños de 11 a 12 años forma parte del calendario de vacunación rutinario.

La quimioprofilaxis debe administrarse en un plazo de 24 horas a los contactos cercanos de una persona con esta enfermedad. En entornos escolares o de guardería, los niños, los cuidadores y los profesores que se encuentren en la misma aula o sala de guardería deben ser tratados con profilaxis. Se recomiendan antibióticos profilácticos para el personal sanitario que practique la reanimación boca a boca, la intubación endotraqueal y la aspiración. El tratamiento aprobado incluye rifampicina o ceftriaxona en niños y ciprofloxacina en adultos.

Para más información:

• Katie Charnock, MSIV es Teniente Segundo, USAF, MC en la Facultad de Medicina de la Universidad de Georgetown y Deena E. Sutter, MD es Mayor, USAF, MC y forma parte del personal del Centro Médico Wilford Hall, Lackland AFB, Texas.
• Prevención y control de la enfermedad meningocócica: recomendaciones para el uso de vacunas meningocócicas en pacientes pediátricos. . Pediatrics. 2005;116:496-505.
• Vincent J, Nadel S. Drotrecogina alfa (activada) en pacientes con sepsis grave que presentan púrpura fulminante, meningitis o enfermedad meningocócica: un análisis retrospectivo de pacientes incluidos en estudios clínicos recientes. Critical Care. 2005;9:R331-R343.
• Kirsch E, Barton P, Kitchen L. Pathophysiology, treatment, and outcome of meningococcemia: a review and recent experience. Pediatr Infect Dis J. 1996;15:967-979.
• Pickering LK, Baker CJ, Long SS, McMillan JA, eds. Libro Rojo: Informe 2006 del Comité de Enfermedades Infecciosas. 27th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2006.
• Gold R. Neisseria meningitidis. En: Long S, ed. Principios y práctica de las enfermedades infecciosas pediátricas. 2nd ed. New York: Churchill Livingstone; 2002.
• Javid MH. Meningococemia. Sitio web de Emedicine. http://www.emedicine.com/MED/topic1445.htm. Actualizado el 26 de noviembre de 2007. Consultado el 11 de enero de 2008.
• Hart C, Thomson A. Meningococcal disease and its management in children. BMJ. 2006;333:685-690.