5-jarig jongetje met buikpijn en koorts

Uitg: Februari 2008

TOPIC TOEVOEGEN AAN EMAIL ALERTS

Ontvang een e-mail wanneer er nieuwe artikelen worden geplaatst op

Geef uw e-mailadres op om een e-mail te ontvangen wanneer er nieuwe artikelen worden geplaatst op .

Abonneren

AAN EMAIL ALERTS TOEGEVOEGD

U heeft zich succesvol aan uw alerts toegevoegd. U zult een e-mail ontvangen wanneer nieuwe inhoud wordt gepubliceerd.
Klik hier om uw email alerts te beheren

U heeft zich succesvol toegevoegd aan uw alerts. U zult een e-mail ontvangen wanneer nieuwe inhoud wordt gepubliceerd.
Klik hier om E-mail Alerts te beheren
Terug naar Healio

Wij konden uw verzoek niet verwerken. Probeert u het later nog eens. Als u dit probleem blijft houden, neem dan contact op met [email protected].
Terug naar Healio

Een voorheen gezonde 5-jarige jongen meldde zich bij de spoedeisende hulp met een twee uur durende geschiedenis van buikpijn en koorts tot 103 °F. Bij het ontwaken dezelfde ochtend, leek hij goed en was zonder klachten. Hij kreeg koorts op school en werd naar huis gestuurd. Vervolgens had hij verschillende episoden van diarree en niet-bloederige, niet-bilieuze emesis.

De patiënt had geen belangrijke medische voorgeschiedenis, zonder voorgeschiedenis van eerdere ziekenhuisopnames of operaties. Hij nam geen medicatie en had geen voorgeschiedenis van allergieën. De patiënt had geen bekende zieke contacten. Hij woonde thuis met zijn ouders en zes broers en zussen, die allen gezond waren. Er was geen blootstelling aan dieren of reisgeschiedenis. De familiegeschiedenis was niet belastend. Zijn vaccinaties waren up to date, en hij had een goede ontwikkeling zonder achterstanden. Een controle van de systemen was negatief voor verdere klachten.

De patiënt ontwikkelde petechiën op zijn lichaam.

Bron: Dawn Muench

Bij aankomst op de SEH was zijn lichamelijk onderzoek als volgt: temperatuur van 103,5°F, hartslag van 151 slagen per minuut, ademhalingsfrequentie van 20 ademhalingen per minuut en zuurstofsaturatie van 98% op kamerlucht. Hij was aanvankelijk alert en had geen acute problemen. Zijn pupillen waren rond en reactief, zijn bindvlies was helder, en zijn nek was soepel zonder tekenen van meningismus. Longen waren duidelijk te ausculteren bilateraal. Zijn hartonderzoek was significant voor tachycardie, maar er werden geen ruis, schuren of galopperen waargenomen, en de capillaire refill was minder dan twee seconden. Zijn onderbuik was niet gevoelig zonder terugslag of waakzaamheid. Geen uitslag of huidletsels werden waargenomen, en neurologisch onderzoek toonde geen tekorten aan.

De initiële laboratoriumwaarden waren als volgt: het aantal witte bloedcellen was 24.200/mm3 (met een differentieel van 80% gesegmenteerde neutrofielen, 10% banden, 7% lymfocyten en 3% monocyten). Hemoglobine was 13,3 g/dL, en het aantal bloedplaatjes was 286.000/mm3. Aspartaat aminotransferase was licht verhoogd met 45 U/L (0-37), maar de rest van de leverenzymen, bilirubine, serumchemie, nierfunctietests en stollingstests waren binnen de normale grenzen. Urineonderzoek was onopvallend.

De patiënt werd gedurende enkele uren op de SEH geobserveerd. Hij had aanvankelijk twee episoden van niet-bilieuze, niet-bloedige emesis en ontwikkelde koorts tot 104,8 °F. Gedurende de volgende uren bleef de patiënt alert en de vitale functies bleven stabiel. De koorts bleef echter aanhouden en hij bleef klagen over buikpijn. Hij kreeg meerdere isotone vochtbolussen en ondansetron tegen misselijkheid. Er werd een abdominale computertomografie gemaakt om appendicitis uit te sluiten, maar die was negatief.

Kort daarna meldde de moeder van de patiënt acuut aan het personeel van de spoedeisende hulp dat haar zoon een plotselinge episode van ontlastingsincontinentie had en minimaal reageerde op verbale stimuli. Hij had nu petechiën op zijn borst, die een paar uur eerder nog niet aanwezig waren. Na een korte zuurstoftoediening reageerde hij beter en klaagde hij over hoofdpijn. Intraveneus ceftriaxon, dexamethason en extra vochtbolussen werden toegediend. Er werd een lumbaalpunctie verricht, die een cerebrospinaal vloeistofglucose van 54 mg/dL, eiwit van 29 mg/dL, 112 gekernde cellen (97% PMNS) en 220 rode bloedcellen/mm3 aan het licht bracht. Op de Gram-kleuring van het cerebrospinaal vocht werden geen organismen gezien. Vancomycine werd toegevoegd aan zijn antibioticakuur en hij werd overgebracht naar de intensivecareafdeling voor kinderen. Zijn bloeddruk daalde vervolgens tot 69 mm Hg/33 mm Hg, en hij reageerde slechts minimaal. De patiënt werd geïntubeerd, een centraal veneus katheter werd ingebracht, en inotropische middelen werden toegediend.

De meest waarschijnlijke verwekker van deze ernstige evoluerende ziekte is:

1. Neisseria meningitidis
2. Streptococcus pneumoniae
3. Gramnegatieve sepsis met een enterobacteriaceae
4. Rickettsia rickettsii

Antwoord

Gram’s vlek van het bloed toonde gramnegatieve diplokokken aan, en kweek van zowel het bloed als de cerebrospinale vloeistof kweekte Neisseria meningitidis serogroep B binnen 24 uur.

Tijdens de eerste vijf dagen van zijn ziekenhuisopname had de patiënt mechanische beademing nodig en ontwikkelde hij een ernstige coagulopathie en aanhoudende hypotensie. Hij werd agressief ondersteund met verschillende inotropische middelen, vers ingevroren plasma en bloedtransfusies en geactiveerd proteïne C gedurende 96 uur. Hij werd verder behandeld met intraveneuze antibiotica, ceftriaxon en vancomycine. Na ongeveer vijf dagen werd hij geëxtubeerd en na een ziekenhuisopname van 10 dagen werd hij in uitstekende toestand ontslagen. Hij keerde spoedig daarna terug naar school en heeft geen tekenen gehad van neurologische of andere gevolgen.

Public health werd gecontacteerd na bevestiging van de diagnose, en zijn familie en klasgenoten werden behandeld met profylactische antimicrobiële middelen.

N. meningitidis is een zeer pathogeen organisme dat meningitis, fulminante sepsis als gevolg van meningococcemie, of beide kan veroorzaken. Ondanks de uitstekende gevoeligheid voor veel antibiotica, zijn een vroege diagnose en behandeling van cruciaal belang, omdat de systemische reactie van de gastheer kan leiden tot een snelle progressie met mogelijk onomkeerbare gevolgen of de dood tot gevolg. N. meningitidis, Haemophilus influenzae type b en Streptococcus pneumoniae zijn van oudsher de meest voorkomende oorzaken van bacteriële meningitis bij kinderen, hoewel in de ontwikkelde landen het aantal van de laatste twee pathogenen is afgenomen als gevolg van effectieve kindervaccins. Zoals bij onze patiënt, wijzen de symptomen in eerste instantie niet altijd op de diagnose, maar kinderen kunnen snel verslechteren en onmiddellijke interventie nodig hebben.

N. meningitidis koloniseert het nasofaryngeale respiratoire epitheel van ongeveer 3% van de mensen. Overdracht vindt plaats door direct contact van mens tot mens of door blootstelling aan ademhalingsdruppels. Asymptomatische dragers worden verondersteld de voornaamste bron van besmettelijke gevallen te zijn. Nasofaryngeale kolonisatie komt vaak voor en draagt bij tot de ontwikkeling van immuniteit van de gastheer. In een minderheid van de gevallen leidt kolonisatie tot invasieve ziekte. De incubatieperiode voor N. meningitidis is over het algemeen minder dan vier dagen, maar varieert van één tot tien dagen.

De percentages meningokokkenziekten bedragen één tot drie op de 100.000 in ontwikkelde landen en 10 tot 25 op de 100.000 in ontwikkelingslanden. In de Verenigde Staten doen zich jaarlijks ongeveer 1.500 tot 3.000 gevallen voor. De ziekte komt het meest voor bij kinderen jonger dan 2 jaar en bij adolescenten tussen 15 en 18 jaar. Eerstejaarsstudenten die in slaapzalen wonen en militaire rekruten lopen een aanzienlijk hoger risico op invasieve meningokokkenziekte. Andere risicofactoren zijn blootstelling aan een geïnfecteerde persoon (tot 500 keer verhoogd risico), terminaal complement (C5-C9) of properdin-deficiëntie en asplenie.

Er zijn ten minste 13 serogroepen waarvan A, B, C, Y en W135 verantwoordelijk zijn voor ongeveer 90% van de ziektegevallen bij de mens. De epidemiologische verdeling op dit moment in de Verenigde Staten wordt geschat op: B 30%, C 28% en Y 37%. Serogroep B, waarvoor geen doeltreffend vaccin bestaat, overheerst bij zuigelingen en veroorzaakt meer dan 50% van de ziektegevallen bij kinderen jonger dan 2 jaar.

Gram’s stain of the blood revealed gram-negative diplococci, and culture of both the blood and cerebrospinal fluid grew Neisseria meningitidis serogroup B within 24 hours.

Source: Katie Charnock

Klinische manifestaties

Kinderen presenteren zich gewoonlijk met aspecifieke symptomen, waaronder koorts, braken, myalgie, lethargie, diarree en buikpijn.

Klassieke tekenen van meningokokkeninfectie, zoals petechiale of hemorragische huiduitslag, veranderingen in de mentale status en tekenen van meningitis (braken, hoofdpijn, fotofobie, stijve nek, positief Kernig’s of Brudzinski’s teken) kunnen aanvankelijk niet aanwezig zijn, maar ontwikkelen zich vaak 12 of meer uur later abrupt. De afwezigheid van tekenen van meningeale prikkelbaarheid sluit de diagnose niet uit. Tekenen van shock kunnen zijn: pijn in de benen, koele extremiteiten, cyanose, vertraagde capillaire refill en oligurie. De vasculaire permeabiliteit kan ook in de longen toenemen, wat ademnood door longoedeem tot gevolg kan hebben. Gedissemineerde intravasculaire stolling kan worden aangetoond door subcutane bloedingen, maag- en/of gingivale bloedingen en sijpelen uit venapunctieplaatsen.

Purpura fulminans komt voor bij 15% tot 25% van de patiënten met meningokokkemie. Vroegtijdige antibiotische interventie met behoud van adequate perfusie kan deze complicatie voorkomen. Geactiveerde proteïne C heeft bewezen de coagulopathie te verhelpen en kan de ernst van de schade helpen verminderen. In ernstige gevallen kan debridement en/of amputatie noodzakelijk zijn.

N. meningitidis is een niet-beweeglijke, aërobe, gramnegatieve diplokok die katalase- en oxidase-positief is. Hij groeit het best op een chocolade-agarplaat met 5% tot 7% koolstofdioxide. Bloedkweken zijn positief in 40% tot 75% van de gevallen en kweken van cerebrospinaal vocht zijn positief in 50% tot 90% van de patiënten die niet zijn blootgesteld aan een antimicrobiële therapie. Voorafgaande behandeling met antibiotica steriliseert cerebrospinaal vocht en bloed snel, en kweken kunnen al na één uur antibioticumkuur negatief zijn. Ondanks deze veranderingen mogen antibiotica echter niet worden uitgesteld om te wachten op een lumbaalpunctie. Andere steriele vloeistoffen kunnen worden gekweekt.

Latex-agglutinatietests met antilichamen tegen meningokokken capsulaire antigenen kunnen worden gebruikt als snelle diagnostische tests op cerebrospinale vloeistofmonsters, hoewel de gevoeligheid en specificiteit aanzienlijk lager is voor serogroep B dan voor A en C. PCR-tests voor N. meningitidis in bloed en cerebrospinaal vocht kunnen worden gebruikt voor snelle detectie, maar zijn momenteel niet beschikbaar in de meeste klinische laboratoria.

De eerste stap in de behandeling is vroege herkenning, omdat progressie naar shock en gedissemineerde intravasculaire stolling zich snel kan ontwikkelen, ondanks agressieve vroege ondersteunende zorg. Intraveneuze antibiotica moeten worden toegediend; ceftriaxon is het meest gebruikelijk. Tot de diagnose van N. meningitidis definitief is gesteld, wordt gewoonlijk vancomycine toegevoegd voor de mogelijkheid van zeer resistente S. pneumoniae. Laboratoriumonderzoek, waaronder een volledig bloedbeeld, serumchemie en leverenzymen, stollingstests, celgetal en chemie van het cerebrospinaal vocht, alsmede bloed- en cerebrospinaal vochtkweken, moeten worden verricht. De overgrote meerderheid van de Noord-Amerikaanse isolaten van N. meningitidis blijft penicilline-gevoelig, waardoor dit een aanvaardbare keuze voor therapie is; in de meeste gevallen wordt echter een cefalosporine van de derde generatie toegediend. Een vijfdaagse kuur is voldoende.

Ervarende herkenning en behandeling van shock en gedissemineerde intravasculaire stolling zijn ook van cruciaal belang bij de behandeling van meningokokkemie. Indien tekenen van shock aanwezig zijn, kunnen agressieve vloeistofresuscitatie en inotropische therapie nodig zijn. Het gebruik van steroïden voor de behandeling van septische shock of meningokokkenmeningitis bij kinderen is controversieel, en de werkzaamheid is niet vastgesteld. Proeven met geactiveerde proteïne C, of drotrecogine alfa (Xigris, Eli Lilly) bij patiënten met ernstige sepsis zijn veelbelovend geweest. Actieve proteïne C heeft een antistollende en ontstekingsremmende werking. De resultaten van één onderzoek toonden aan dat bij kinderen de incidentie van het totale sterftecijfer over 28 dagen was gedaald, met een lagere incidentie van ernstige bloedingen zoals intracraniële bloeding.

Sterfte en gevolgen

Ondanks verbeterde interventie voor deze patiënten blijft de sterfte tussen de 8% en 10%. Het sterftecijfer is het hoogst bij adolescenten, met percentages tot 20%. Gevolgen treden op bij ongeveer 11% tot 19% van de patiënten, meestal binnen vier tot tien dagen na het begin van de systemische ziekte. Immuuncomplex-gemedieerde symptomen, meestal artritis, treden op bij ongeveer 15% van de kinderen. Andere complicaties zijn verlies van vingers of ledematen, pericarditis met mogelijke progressie tot tamponade, hersenzenuw VI, VII en/of VIII disfunctie, blijvend gehoorverlies, mentale retardatie, gedissemineerde musculoskeletale meningokokkemie (huidlaesies, gewrichtsbetrokkenheid en tenosynovitis) en pneumonie. Neurologische sequelae komen minder vaak voor bij meningokokkenmeningitis dan bij H. influenzae en S. pneumoniae.

De Adviescommissie voor immunisatiepraktijken van de CDC beveelt meningokokkenvaccin aan voor mensen met een hoog risico, waaronder eerstejaarsstudenten die in slaapzalen wonen, militaire rekruten, microbiologen en gezondheidswerkers die regelmatig worden blootgesteld aan N. meningitidis, evenals mensen met terminale complementdeficiëntie of met feitelijke of functionele asplenie. Iedereen die reist naar een gebied met hoge percentages meningokokkenziekten, met name Afrika ten zuiden van de Sahara, moet worden gevaccineerd.

Een tetravalent polysaccharidevaccin tegen N. meningitidis typen A, C, Y, W135 bekend als MPSV4 (Menommune, Sanofi Pasteur) is in 1981 goedgekeurd en wordt aanbevolen aan hoogrisicopatiënten ouder dan 2 jaar. Het nieuwere geconjugeerde vaccin, MCV4 (Menactra, Sanofi Pasteur), is in 2005 goedgekeurd en biedt een betere en langduriger immuniteit tegen dezelfde vier serotypen. Momenteel is Menactra alleen goedgekeurd voor gebruik bij patiënten tussen 11 en 55 jaar. Vanaf 2006 maakt de door de ACIP aanbevolen universele vaccinatie van alle kinderen van 11 tot 12 jaar deel uit van het routinevaccinatieschema.

Chemoprofylaxe moet binnen 24 uur worden toegediend aan naaste contacten van een persoon met deze ziekte. In scholen en kinderdagverblijven moeten kinderen, verzorgers en leraren in hetzelfde klaslokaal of kinderdagverblijf worden behandeld met profylaxe. Profylactische antibiotica worden aanbevolen voor gezondheidswerkers die mond-op-mondbeademing, endotracheale intubatie en uitzuigen uitvoeren. Goedgekeurde behandeling omvat rifampine of ceftriaxon bij kinderen en ciprofloxacine bij volwassenen.

Voor meer informatie:

• Katie Charnock, MSIV is tweede luitenant, USAF, MC aan de Georgetown University School of Medicine en Deena E. Sutter, MD is maj, USAF, MC en staflid in het Wilford Hall Medical Center, Lackland AFB, Texas.
• Preventie en bestrijding van meningokokkenziekte: aanbevelingen voor het gebruik van meningokokkenvaccins bij pediatrische patiënten. . Pediatrics. 2005;116:496-505.
• Vincent J, Nadel S. Drotrecogin alpha (activated) in patients with severe sepsis presenting with purpura fulminans, meningitis, or meningococcal disease: a retrospective analysis of patients enrolled in recent clinical studies. Critical Care. 2005;9:R331-R343.
• Kirsch E, Barton P, Kitchen L. Pathophysiology, treatment, and outcome of meningococcemia: a review and recent experience. Pediatr Infect Dis J. 1996;15:967-979.
• Pickering LK, Baker CJ, Long SS, McMillan JA, eds. Red Book: 2006 Report of the Committee on Infectious Diseases. 27e ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2006.
• Gold R. Neisseria meningitidis. In: Long S, ed. Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases. 2nd ed. New York: Churchill Livingstone; 2002.
• Javid MH. Meningokokkemie. Emedicine website. http://www.emedicine.com/MED/topic1445.htm. Bijgewerkt op 26 nov. 2007. Geraadpleegd op 11 jan. 2008.
• Hart C, Thomson A. Meningokokkenziekte en de behandeling ervan bij kinderen. BMJ. 2006;333:685-690.