More ernstige vormen van acne zoals acne conglobata en acne fulminans worden geassocieerd met musculoskeletale syndromen; acne vulgaris heeft echter geen relatie met musculoskeletale symptomen . Betrokkenheid van het SI-gewricht is gemeld bij 21% van de patiënten met acne fulminans die gepaard gaat met artritis . ISO wordt vaak gebruikt bij de behandeling van ernstige acne vulgaris. De musculoskeletale bijwerkingen van systemische ISO zijn algemeen, en de meest frequente reumatische symptomen zijn musculoskeletale pijn en artralgie die voorkomen bij ongeveer 20% van de patiënten die ISO gebruiken. Sacroiliitis, enthesopathie, polyneuropathie, rhabdomyolysis, hyperostose en ligamentverkalking kunnen ook, zij het zelden, worden waargenomen als gevolg van ISO-behandeling. Sacroiliitis is een karakteristieke bevinding van ankylosing spondylitis en kan worden waargenomen bij andere reumatoïde of niet-rheumatoïde aandoeningen, zoals artritis psoriatica, familiaire mediterrane koorts, de ziekte van Behçet en hyperparathyreoïdie. Onze patiënt had geen voorgeschiedenis van een reumatologische of metabole ziekte.
Er zijn verschillende studies over de prevalentie van ISO-geïnduceerde sacroiliitis. Selçuk et al. evalueerden 73 patiënten met acne vulgaris die ISO kregen om de prevalentie van sacroiliitis in deze patiëntengroep te beoordelen en ontdekten dat de prevalentie van ISO-geassocieerde inflammatoire lage rugpijn 21,9% was en die van sacroiliitis 8,2% . De auteurs evalueerden echter niet HLA-B27. Een andere studie omvatte 42 patiënten die ISO gebruikten en 32 patiënten die tetracycline gebruikten voor de behandeling van acne vulgaris. Er was unilaterale sacroiliitis bij slechts één patiënt in de ISO-groep (2,38%). Bij geen enkele patiënt in die studie werd HLA-B27-positiviteit waargenomen.
Sacroiliitis ontwikkelt zich meestal dagen of weken na het begin van de ISO-therapie. Sacroiliacale pijn kan zich ontwikkelen met milde of matige acute fase-elevatie en bevindingen van beenmergoedeem in het sacroiliacale gewricht op MRI. De pijn is meestal zelfbegrenzend en verdwijnt binnen enkele maanden na het staken van de medicatie. Glucocorticosteroïden en niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID’s) zijn effectief bij het verbeteren van de symptomen. Het mechanisme dat betrokken is bij door ISO veroorzaakte sacroiliitis is nog niet duidelijk verklaard. Aangenomen wordt dat de detergentachtige eigenschap van ISO de structuur van het liposomale membraan verandert en overgevoeligheidsreacties induceert op de synoviale cellen, die vervolgens gevoelig worden voor degeneratie bij een klein of licht trauma. Deze zienswijze wordt ondersteund door gevallen van artritis en sacroiliitis die zich tijdens ISO-therapie ontwikkelen bij een toename van de lichaamsbeweging. Matrixmetalloproteïnasen (MMP), geactiveerd door ontstekingsbevorderende cytokinen, staan bekend als de oorzaak van de vernietiging van de extracellulaire matrix bij reumatoïde artritis. Retinol en retinoïnezuur kunnen de activiteit van MMP-2 stimuleren. Aangezien het een derivaat van retinoïnezuur is, activeert ISO de MMP-2 activiteit en veroorzaakt het membraanschade in de gewrichten. In eerdere studies naar sacroiliitis, uitgevoerd bij patiënten die ISO kregen voor acne vulgaris, waren onderzoekers niet in staat de aandoening onomstotelijk in verband te brengen met ISO of acne.
SAPHO (synovitis, acne, pustulosis, hyperostosis, osteitis) syndroom is een zeldzame ontstekingsaandoening met pustuleuze huidaandoeningen en osteoarticulaire ontsteking. Bij het SAPHO-syndroom kunnen ook het axiale skelet (wervelkolom, sacro-iliacaal gewricht) en perifere botten betrokken zijn.
SAPHO-syndroom en acne-gerelateerde sacroiliitis reageren meestal niet op NSAID’s of eenvoudige pijnstillers. Daarom zijn systemische steroïden of een langdurige combinatietherapie nodig voor een succesvolle behandeling. Hoewel het SAPHO-syndroom wordt ingedeeld bij de seronegatieve spondyloartropathieën, is sacroiliitis meestal unilateraal en gaat gepaard met hyperostose, en het verband met HLA-B27 is onbekend. Het is mogelijk dat het gebruik van synthetische retinoïden mesenchymale stamcelproliferatie en -differentiatie veroorzaakt om osteoblasten in de entheses te vormen, wat tot ossificatie leidt, en langdurige retinoïde therapie wordt geassocieerd met diffuse idiopathische skelethyperostose. Onze patiënt had geen hyperostose volgens de röntgenfoto’s van de wervelkolom.
Koçak et al. rapporteerden 11 patiënten (drie mannen en acht vrouwen) die ISO-geïnduceerde sacroiliitis hadden. Zij evalueerden deze patiënten op basis van MRI-bevindingen. Sacroiliitis bleek bij zes van deze patiënten binnen twee maanden na de behandeling te zijn begonnen. MRI toonde milde sacroiliitis bij vijf patiënten, matige bij drie en ernstige bij twee. Alle 11 patiënten hadden bilaterale sacroiliitis. De klachten van onze patiënte waren begonnen in de vierde maand van ISO gebruik. Onze patiënte had ook bilaterale chronische sacroiliitis, die meer prominent was aan het rechter sacroiliacale gewricht.
Sacroiliitis tijdens ISO-behandeling verbetert meestal zodra de behandeling wordt gestopt, en het hervalt niet. In het huidige geval verminderde het stoppen van ISO de symptomen echter niet.
De relatie tussen HLA-B27 positiviteit en ISO-geïnduceerde sacroiliitis is niet volledig begrepen. Ekşioğlu e.a., die een geval van isotretinoïne-geassocieerde polyneuropathie en sacroiliitis presenteerden, vermeldden dat HLA-B27-positieve personen sacroiliitis zouden kunnen ontwikkelen. Echter, in de literatuur waren de meeste gevallen van ISO-geïnduceerde sacroiliitis gewoonlijk HLA-27 negatief. Evenzo ging bij onze patiënt chronische sacroiliitis gepaard met HLA-B27 negativiteit. Men kan dus stellen dat er geen duidelijk verband is tussen HLA-B27-positiviteit en sacroiliitis door ISO.
Karadağ et al. evalueerden vier patiënten (allemaal mannen) met door ISO veroorzaakte sacroiliitis en ontdekten bilaterale sacroiliitis bij drie en linkszijdige sacroiliitis bij één patiënt op MRI. HLA-B27 was negatief bij alle patiënten. Nadat de diagnose sacroiliitis was gesteld, stopten de auteurs onmiddellijk de ISO-behandeling en begonnen alle patiënten met sulfasalazine en indomethacine voor behandeling. De klachten van twee patiënten verbeterden door deze behandeling binnen een maand. In de overige twee gevallen was de sacroiliitis echter niet verdwenen na zes maanden behandeling met sulfasalazine; daarom werd overgeschakeld op adalimumab bij de ene patiënt en methotrexaat bij de andere. De sacroiliacale MRI bevindingen waren normaal voor beide patiënten na de negende maand van gewijzigde medische therapie. De auteurs verklaarden dat de ernst van ISO-geïnduceerde sacroiliitis varieerde van patiënt tot patiënt. Yilmaz Tasdelen et al. meldden een 23-jarige mannelijke patiënt met bilaterale artritis van de pols en de metacarpofalangeale gewrichten toen hij behandeld werd met isotretinoïne voor cystische acne laesies. Zij dienden indomethacine toe en de symptomen verdwenen volledig. Na 2 weken stoppen met de indomethacine behandeling, presenteerde hij zich met ontstekingspijn in de rug. Sacroiliacale MRI toonde een actieve inflammatoire sacroiliitis aan de linkerkant. De patiënt werd succesvol behandeld met 10 mg prednisolon en 2 g sulfasalazine per dag. Na 6 maanden follow-up, toonde de controle MRI aan dat er geen bewijs was van sacroiliitis. Wij schreven geen sulfasalazine voor aan onze patiënte omdat zij goed reageerde op acemetacin. We hoefden geen follow-up MRI te maken omdat de patiënte symptoomvrij was na de zesde maand behandeling en weigerde nog een MRI te ondergaan.
Coskun et al. presenteerden twee patiënten met ISO-geïnduceerde bilaterale actieve sacroiliitis en ISO-geïnduceerde hidradenitis suppurativa. Ondanks het gebruik van drie verschillende NSAID’s in de maximale dosis, werden de symptomen van de patiënten niet verlicht. Daarom werd een biologische behandeling (infliximab, adalimumab) gestart. Bij onze patiënt veroorzaakte de ISO-behandeling bilaterale chronische sacroiliitis maar geen hidradenitis suppurativa. Onze patiënt reageerde goed op NSAID-behandeling (acemetacine 120 mg/dag) binnen een maand; daarom overwogen we geen biologische geneesmiddelen voor de voortzetting van de behandeling.
Bij patiënten met lage rugpijn moet ISO-gebruik in twijfel worden getrokken bij het overwegen van een differentiële diagnose van sacroiliitis; anders kan sacroiliitis over het hoofd worden gezien. Aangezien de lage rugpijnklacht van onze patiënte vier maanden na ISO-gebruik was begonnen en niet was verdwenen door het staken van het medicijn, is het moeilijk om te stellen dat sacroiliitis definitief is ontstaan als gevolg van ISO-behandeling. We wilden dit geval echter melden vanwege een mogelijk verband tussen ISO en sacroiliitis.
Concluderend, hoewel sacroiliitis een zeldzame bijwerking van ISO is, moeten patiënten met axiale skeletpijn worden ondervraagd over de voorgeschiedenis van ISO-gebruik, en clinici moeten de mogelijkheid van een verband tussen ISO en sacroiliitis overwegen. Daarom moeten patiënten die verdacht worden van sacroiliitis na het staken van de medicatie worden opgeroepen voor regelmatige polikliniekbezoeken en gevolgd worden met verdere beeldvormende methoden, zoals MRI indien nodig.