Box 2.4
PTG: Can Traumatic Stressors Produce Personal Growth?
Sinds vele jaren beschrijven overlevenden van psychologische trauma’s het gevoel van psychologische, emotionele of spirituele groei als gevolg van het doorstaan en overwinnen van tegenslagen zoals oorlog, genocide, geweld in het gezin, kindermishandeling, en levensbedreigende ongelukken, rampen of ziekten. Overlevenden van trauma’s hebben beschreven dat zij het gevoel hebben een tweede kans te hebben gekregen en als gevolg daarvan een scherpere waardering hebben gekregen voor de mogelijkheden die zij in hun leven en relaties hebben. Ervaringen die voorheen alledaags leken of onopgemerkt bleven in de haast om deadlines te halen en gewone routines te volgen, lijken nu een nieuwe betekenis te hebben. De overlevende kan zich in staat voelen, of zelfs innerlijk gedwongen, om “te stoppen en aan de rozen te ruiken” – dat wil zeggen, aandachtig aandacht te schenken aan en waarde te vinden in elke ervaring. Sommigen zeggen dat ze een gevoel van helderheid van visie en doel voelen, of een herziene reeks prioriteiten, waar ze eerder stagneerden of reflexmatig leefden (Salter & Stallard, 2004). Een klassiek voorbeeld is Dr. Viktor Frankl’s (1946) observaties van spirituele en existentiële inspiratie tijdens de Holocaust in nazi-concentratiekampen. Artsen die werken met overlevenden van psychologische trauma’s zijn diep getroffen door soortgelijke persoonlijke verhalen van persoonlijke en spirituele vernieuwing in het aangezicht van trauma’s, wat leidt tot een uitdaging voor de dominante pathologiserende kijk op psychologische trauma’s (dat traumatische stress het lichaam, de geest en relaties beschadigt): misschien kan het ervaren van traumatische stressoren leiden tot persoonlijke PTG (Joseph & Linley, 2008; Tedeschi & Calhoun, 2004).
Onderzoek naar PTG heeft geresulteerd in factoranalyses van de gegevens van een aantal zelfrapportagevragenlijsten die zijn ontwikkeld om PTG te beoordelen (zie Joseph & Linley, 2008). Deze studies hebben een primaire (“hogere orde”) factor opgeleverd die een breed scala aan positieve veranderingen na blootstelling aan stressoren of psychologisch trauma weerspiegelt, en drie secundaire (“lagere orde”) factoren die de positieve componenten van posttraumatische aanpassing vertegenwoordigen: (i) verbeterde relaties, (ii) nieuwe overtuigingen en begrip over zichzelf, en (iii) verandering in levensfilosofie (Joseph & Linley, 2008). Aanvullende analyses van scores van PTG-zelfrapportagemaatregelen suggereren dat de positieve aanpassingen in de nasleep van psychologisch trauma een unieke dimensie van posttraumatische aanpassing kunnen vertegenwoordigen die verschilt van negatieve veranderingen zoals PTSS-symptomen, in plaats van slechts het tegenovergestelde uiteinde van een enkel positief-negatief continuüm van posttraumatische aanpassing (Joseph & Linley, 2008).
Er zijn talloze studies die hebben geprobeerd positieve posttraumatische aanpassingen te meten met behulp van PTG-vragenlijsten (bijv, 39 studies beoordeeld door Joseph & Linley, 2008). Een aantal belangrijke beperkingen in de methodologie van deze studies beperken echter de conclusies die getrokken kunnen worden over het gebruik van PTG als het organiserende construct voor positieve posttraumatische aanpassing. Drie methodologische kwesties zijn van bijzonder belang (Ford, Tennen, & Albert, 2008). Ten eerste heeft elke meting van PTG verschillende vragen en antwoordformaten en -vereisten, zodat het moeilijk is om de resultaten van verschillende studies te vergelijken. Ten tweede, PTG wordt bijna altijd beoordeeld door zelfrapportage, wat betekent dat wat wordt bestudeerd de subjectieve mening van de overlevende is in plaats van meer objectief bewijs van de werkelijke persoonlijke groei. Ten derde zijn er maar weinig studies die PTG op verschillende tijdstippen meten (“longitudinale” studies; zie Research entry, this volume) en die metingen bevatten van de individuele status van de pretraumatische gebeurtenis op de gebieden van vermeende “groei.”
Wat de meting van PTG betreft, gebruikten de meeste (27/39) van de door Linley en Joseph (2004) onderzochte studies geen goed gevalideerde metingen van PTG. Bovendien, van de zeven gepubliceerde instrumenten die werden gebruikt om PTG te meten in die studies, vragen slechts twee – de Changes in Outlook Questionnaire en de Revised Stress-Related Growth Scale – naar zowel negatieve als positieve verandering (Joseph & Linley, 2008). Het is dus mogelijk dat respondenten te veel positieve veranderingen rapporteren, gewoon omdat hen alleen naar positieve veranderingen wordt gevraagd. Het is bemoedigend dat de verbreding van het meetveld naar zowel positieve als de vaker beoordeelde negatieve gevolgen van traumatische ervaringen een belangrijke vooruitgang is in het traumatische stressveld. Evaluatie-instrumenten voor PTG zouden echter ontworpen moeten worden om andere metingen van negatieve veranderingen op te nemen of om ze samen te presenteren, en om bedreigingen voor de validiteit te beoordelen, zoals gedaan wordt met de “validiteitsschalen” die in veel psychologische vragenlijsten gebruikt worden (Ford et al.,
PTG-vragenlijsten maken ook geen onderscheid tussen positieve toestanden of uitkomsten die een verlenging of voortzetting zijn van eerdere psychologische groei of ontwikkeling, versus veranderingen die de kwalitatief verschillende discontinuïteiten in de ontwikkeling van de persoon vertegenwoordigen die nodig zijn om aan te tonen dat de PTG daadwerkelijk gerelateerd is aan het ervaren van trauma (Ford e.a., 2008). Frazier en Kaler (2006) merken op dat retrospectieve zelfrapportage metingen van PTG kwetsbaar zijn voor fouten vanwege de goed gedocumenteerde moeilijkheid die mensen hebben met het zich onnauwkeurig herinneren van vroegere toestanden of eigenschappen, waardoor het onwaarschijnlijk is dat zij huidige toestanden of eigenschappen nauwkeurig kunnen vergelijken met die uit het verleden bij het inschatten van de aard of omvang van “groei”. PTG-metingen sluiten ook alternatieve verklaringen niet uit voor uitkomsten die verondersteld worden het product te zijn van blootstelling aan psychologisch trauma: groei na psychologisch trauma kan bijvoorbeeld het gevolg zijn van het feit dat overlevenden ongewone hoeveelheden sociale steun ontvangen van familie, vrienden, de gemeenschap of professionele hulpverleners, of van de (uit noodzaak geboren) mogelijkheid om hun gebruikelijke levensroutines en verantwoordelijkheden tijdelijk op te schorten in de nasleep van psychologisch trauma (Ford e.a., 2008). Groei die een reactie lijkt te zijn op psychologisch trauma kan dus in feite het gevolg zijn van andere daarmee samenhangende veranderingen die hooguit indirect verband houden met het ervaren van het trauma op zich.
Mensen kunnen ook worden beïnvloed door wensdenken en ontkenning, vooral in de nasleep van stressvolle gebeurtenissen (Frazier & Kaler, 2006). McFarland en Alvaro (2000) ontdekten dat overlevenden van psychologische trauma’s de neiging hadden om hun functioneren vóór de gebeurtenis minder gunstig te beoordelen dan andere waarnemers deden, en daarom hun functioneren na de gebeurtenis als meer verbeterd beoordeelden, simpelweg omdat ze zichzelf vóór de traumatische gebeurtenis in een minder gunstig licht zagen. Smith en Cook (2004) suggereren dat dit bagatelliseren van de sterke kanten voorafgaand aan het psychologische trauma en de overeenkomstige toename in schattingen van de positieve verandering die ervaren wordt in de nasleep van traumatische gebeurtenissen, een voorbeeld kan zijn van het concept van een “positieve illusie”. Zo’n illusie – de overtuiging dat PTG heeft plaatsgevonden terwijl er eigenlijk maar weinig verandering is – kan overlevenden helpen om te gaan met de negatieve gevolgen van psychologisch trauma. Met name het veranderen van iemands zelfbeeld zou het gevoel van controle na een traumatische gebeurtenis kunnen vergroten. Dit zou een positieve posttraumatische aanpassing kunnen zijn, maar het zou geen “groei” kunnen weerspiegelen en het zou kunnen zorgen voor een toename in zelfeffectiviteit die van voorbijgaande aard zou kunnen zijn en kwetsbaar voor afbraak als negatieve posttraumatische veranderingen uitgesproken worden of als men in de herstelperiode met nieuwe stressoren wordt geconfronteerd (Ford e.a., 2008).
Sommige beschrijvingen van positieve uitkomsten na blootstelling aan psychologisch trauma kunnen eerder de opluchting van overlevenden weerspiegelen dan groei. Salter en Stallard (2004) interpreteerden bijvoorbeeld uitspraken van kinderen die een traumatisch ongeval hadden meegemaakt, zoals dat ze zich “gelukkig” voelden dat ze nog leefden of dat, “Alles wat je wilt, ga er sneller voor, want je realiseert je nooit wanneer je gaat.” Deze uitspraken kunnen een poging weerspiegelen om om te gaan met het verhoogde besef van sterfelijkheid dat een kenmerkend symptoom van PTSS is (d.w.z. het gevoel van een voorgekorte toekomst; Ford et al., 2008). Deze houding kan ook een persoonlijkheidstrek weerspiegelen die Rabe, Zollner, Maercker en Karl (2006) beschrijven als “doelgerelateerde benaderingstendensen” (p. 883). In een onderzoek met overlevenden van levensbedreigende auto-ongevallen gemiddeld 5 jaar later, vonden Rabe e.a. (2006) dat scores op de subschalen van de Posttraumatic Growth Inventory (PTGI) die een neiging om controle te zoeken en betekenis te vinden vertegenwoordigden, geassocieerd waren met patronen van activering van de hersenen die waarschijnlijk gerelateerd zijn aan een blijvende eigenschap van het stellen van doelen en het zoeken van persoonlijke controle en betekenis. De bevindingen van Rabe e.a. (2006) suggereren dus dat “groei” een reeds bestaande eigenschap kan zijn en geen posttraumatische verandering – een aanpassing die primair gebaseerd is op reeds bestaande capaciteiten in plaats van een reactie die veroorzaakt wordt door de ervaring van psychologisch trauma op zich.
Het ultieme bewijs van groei na blootstelling aan psychologisch trauma zou komen uit studies waarin mensen die psychologisch trauma ervaren al beoordeeld zijn voordat ze traumatische gebeurtenissen meemaakten (zie het hoofdstuk Longitudinaal Onderzoek, dit hoofdstuk). Het optimale scenario zou een serie beoordelingen over een periode van maanden of jaren voorafgaand aan de blootstelling aan een trauma omvatten, in plaats van geen pretrauma nulmeting of slechts een enkele meting van de pretrauma status. Dit is een ambitieuze aanpak die nog niet is gerapporteerd in het gepubliceerde onderzoek naar psychologisch trauma. Het zou niet alleen bewijs opleveren van hun pretraumatische status op één tijdstip, maar ook of er al bewijs was van “groei” (of stabiliteit, of achteruitgang) langs mogelijke paden of trajecten van posttraumatische aanpassing die de vele gebieden van psychologisch functioneren omvatten die worden beoordeeld na de traumatische gebeurtenis(sen). Dan zou het mogelijk zijn om overlevenden opnieuw te testen met dezelfde of vergelijkbare maatstaven gedurende een periode na de traumatische gebeurtenis(sen) om te bepalen of er bewijs is van verandering en of er een toename is van de mate van positieve verandering na de traumatische gebeurtenissen in vergelijking met de mate van verandering vóór de blootstelling aan het trauma. Dergelijke studies zijn tot nu toe niet gerapporteerd.
Linley en Joseph (2004) identificeerden drie longitudinale studies van PTG, maar geen van hen mat het functioneren vóór de gebeurtenis. Twee andere longitudinale studies hebben echter wel pretrauma baseline metingen opgenomen. Davis, Nolen-Hoeksema, en Larson (1998) beoordeelden nabestaanden tijdens een hospice programma gemiddeld 3 maanden voorafgaand aan de dood van een dierbare, en vervolgens gedurende de volgende 18 maanden. Gecontroleerd voor de mate van distress voorafgaand aan het verlies, vonden zij dat het begrijpen van het verlies geassocieerd was met minder distress in het eerste jaar na het verlies, en dat het ervaren van baat bij de ervaring geassocieerd was met minder distress meer dan een jaar na het verlies. Het is echter niet duidelijk of de stressniveaus van voor het verlies een echte uitgangswaarde waren, omdat het verlies ophanden was en de stress van de zorgverlening vaak al langdurig was op het moment van de uitgangsbeoordeling (Ford et al., 2008). Het is ook niet duidelijk dat het “voordeel” geassocieerd was met het verlies op zich, in tegenstelling tot andere factoren zoals sociale steun of reeds bestaande veerkracht (Ford e.a., 2008).
In de tweede longitudinale studie met een pretrauma uitgangswaarde, verkregen Ickovics e.a. (2006) een beoordeling van psychologische distress bij adolescente meisjes uit de binnenstad die seksueel actief waren (van wie de helft zwanger was), en ondervroegen hen elke 6 maanden opnieuw, voor een totaal van 18 maanden. Traumageschiedenis en PTG werden beoordeeld bij de 12-maandse evaluatie door open antwoorden op een vraag over het “moeilijkste waar men ooit mee te maken heeft gehad” en door de PTGI subschalen die een neiging weerspiegelen om positieve ervaringen in het leven te zoeken. Gecontroleerd voor het stressniveau op de basislijn, voorspelde de PTGI op 12 maanden minder emotionele stress 6 maanden later. Echter, de traumatische gebeurtenissen kunnen op elk moment in het leven van de meisjes hebben plaatsgevonden, dus er was eigenlijk geen pretrauma uitgangswaarde. Stabiliteit of verandering in PTGI werd niet geëvalueerd, evenmin als andere factoren zoals stabiele persoonlijkheidskenmerken en sociale steun. Daarom kan de schijnbare relatie van de PTG met emotionele nood 6 maanden later te wijten zijn aan vele factoren, en of de PTGI-scores daadwerkelijk groei als gevolg van traumatische tegenspoed weerspiegelden is onbekend.
Over het geheel genomen maken methodologische zwakheden in deze studies conclusies voorbarig met betrekking tot de vraag of PTG daadwerkelijk voorkomt, welke factoren de kans op PTG vergroten of verkleinen, hoe PTG psychologisch en neurobiologisch voorkomt, en welke tijdelijke of blijvende voordelen geassocieerd zijn met PTG. Desalniettemin blijft PTG een plausibele vorm van posttraumatische aanpassing, gezien de overvloed aan getuigenissen van PTG in de populaire cultuur en door clinici die werken met psychologische traumaslachtoffers, en de vele onderzoeken die PTG proberen te meten. Zoals Ford e.a. (2008) samenvatten, kan groei optreden als resultaat van het overwinnen van tegenspoed, maar het bewijs is niet overtuigend wat betreft de vraag of “PTG” (i) werkelijke duurzame groei inhoudt; (ii) tijdelijke veranderingen in stemming, verwachtingen en levensstijl; (iii) herwaarderingen om leed te compenseren (bijv. positieve illusies); (iv) het herstel van eerdere capaciteiten na een adaptieve verschuiving van gewone naar op overleven gebaseerde zelfregulatie (d.w.z, Of positieve herinterpretatie en acceptatie coping manifestaties zijn van werkelijke groei, en geen blijvende persoonlijkheidskenmerken, en verandering die is gekatalyseerd door het ervaren van traumatische stressoren (in tegenstelling tot voorbijgaande pogingen om emotioneel evenwicht en hoop te bewaren in de nasleep van psychologisch trauma), blijft onbekend. Het feit dat sommige overlevenden van psychologische trauma’s het gevoel hebben dat ze een tweede kans of een nieuwe kans op leven hebben gekregen, en in sommige gevallen in staat zijn om dit gevoel van opluchting en vernieuwing om te zetten in positieve aanpassingen in hun leven en relaties, valt niet te ontkennen en dient als een inspirerende herinnering aan de opmerkelijke veerkracht die enkele van de grootste prestaties van de mensheid mogelijk heeft gemaakt, ondanks – en misschien wel deels dankzij – de tegenslagen van psychologische trauma’s.