Added Sugar Labeling

Artikel, zie p 2613

Cardiovasculaire sterftecijfers zijn aanzienlijk gedaald in de tweede helft van de 20e eeuw; deze daling is echter vertraagd sinds 2000.1 Hoewel de eerdere scherpe daling werd toegeschreven aan een betere beheersing van risicofactoren en farmacologische en technologische vooruitgang in de behandeling van coronaire hartziekten en beroerten, is deze daling de laatste jaren gestabiliseerd als gevolg van meer incrementele vooruitgang in preventie en behandeling en de toenemende prevalentie van obesitas en type 2 diabetes mellitus.2

De toename van de suikerinname is gepaard gegaan met de recente toename van de prevalentie van obesitas en diabetes mellitus type 2. In de National Health and Nutrition Examination Survey steeg de prevalentie van obesitas bij volwassenen van 22,9% in 1988-1994 tot 34,9% in 2011-2012,3,4 en de prevalentie van diabetes mellitus verdrievoudigde bijna, van 2,5% in 1990 tot 7,2% in 2013.1 Tussen 1970 en 2000 steeg de totale calorie-inname met een gemiddelde van 150-300 calorieën per dag, waarbij ongeveer 50% van de toename afkomstig was van vloeibare calorieën, voornamelijk met suiker gezoete dranken (SSB’s).5,6 SSB’s bevorderen de gewichtstoename omdat ze het fysiologische verzadigingsmechanisme niet in werking stellen en dragen bij tot een verhoogd risico op diabetes mellitus type 2 door gewichtstoename en onafhankelijk door de glycemische effecten van de consumptie van grote hoeveelheden snel opneembare suikers. Zowel bij volwassenen als bij kinderen is de inname van SSB’s in verband gebracht met gewichtstoename en obesitas, en uit gerandomiseerde onderzoeken bij kinderen blijkt dat obesitas afneemt als SSB’s worden vervangen door niet-calorische dranken.7 Als gevolg hiervan heeft de American Heart Association in 2006 aanbevolen om de inname van dranken en voedingsmiddelen met toegevoegde suikers tot een minimum te beperken en in 2009 aanbevolen om niet meer dan 100 en 150 calorieën per dag te consumeren uit toegevoegde suikers.5,8 Het effect van deze aanbevelingen heeft geleid tot een vermindering van het gemiddelde gehalte aan toegevoegde suikers in voedingsmiddelen voor 2009-2010 en 2011-2012 in vergelijking met 2007-2008.9

In 1990 verplichtte de Nutrition Labeling and Education Act de plaatsing van het Nutrition Facts-paneel op verpakte voedingsmiddelen. Uit een onlangs gepubliceerde meta-analyse van 60 studies die tussen 1990 en 2014 zijn gepubliceerd, bleek dat voedseletikettering de voedselinname van consumenten van totale calorieën en totaal vet aanzienlijk had verminderd, de consumptie van groenten had verhoogd en het natrium- en transvetgehalte in voedselformuleringen had verminderd,10 wat de impact van overheidsbeleid op voeding en dieet onderstreept. Op 20 mei 2016 kondigde de Food and Drug Administration (FDA) een nieuwe Nutrition Facts labelverordening voor verpakte voedingsmiddelen aan, met bijzondere aandacht voor toegevoegde suikers, in grammen en als percentage van de dagelijkse waarde. Het nieuwe etiketteringsbeleid vereist ook dat het aantal calorieën en het aantal porties en de portiegrootte in vetter lettertype worden gepresenteerd, evenals de rapportage van portiegroottes om nauw aan te sluiten bij de werkelijk gegeten hoeveelheden. Dit beleid zou oorspronkelijk in juli 2018 van kracht worden; na feedback van de industrie en consumentengroepen is de nalevingsdatum voor fabrikanten echter verlengd tot 1 januari 2020 voor fabrikanten met een jaaromzet van $ 10 miljoen of meer, en 1 januari 2021 voor fabrikanten met een jaaromzet van minder dan $ 10 miljoen aan voedingsmiddelen.

In dit nummer van Circulation presenteren Huang et al11 resultaten van een op een microsimulatiemodel gebaseerde evaluatie van de kosteneffectiviteit van het FDA-beleid dat wijzigingen in het Nutrition Facts-label vereist om “toegevoegde suikers” op te nemen. In hun analyse houden de auteurs alleen rekening met de impact van het nieuwe Nutrition Facts label beleid met betrekking tot toegevoegde suikers, en zij beschouwen 2 scenario’s waarin de impact van het “toegevoegde suikers” beleid zou uitspelen. In het eerste scenario wordt alleen gekeken naar de impact van de wijziging van het voedingswaarde-etiket op de consumptie van toegevoegde suiker door de consument. In het tweede scenario wordt ook rekening gehouden met het effect van het FDA-etiketteringsbeleid op de mogelijke herformulering van voedingsproducten door de industrie.

Het Amerikaanse suikerbeleidsmodel waarop de analyse is gebaseerd, is een aanpassing van het Amerikaanse IMPACT-voedselbeleidsmodel en het IMPACT-model voor coronaire hartziekten (CHD), die zijn gevalideerd en gebruikt om CHD-sterftetrends te verklaren en de potentiële gezondheidswinst van voedingsbeleid in veel landen, naast de Verenigde Staten, te kwantificeren.2 Het model is vrij complex, en de auteurs geven een mooi overzicht van de essentiële componenten in het manuscript en presenteren de details die ten grondslag liggen aan de modules “bevolking”, “ziekte”, “gezondheidseconomie” en “beleid” van het model in de aanvullende bijlage. De modeloutputs omvatten voorkomen of uitgestelde gevallen van CHD, beroertes en diabetes mellitus, daarmee samenhangende voorkomen sterfgevallen, gewonnen kwaliteitsvol aangepaste levensjaren en kosten, inclusief die voor directe medische zorg, verloren (of gewonnen) productiviteit en informele zorg die kan worden toegeschreven aan CHD, beroertes of diabetes mellitus type 2. Naast de downstream gezondheidszorggerelateerde en indirecte kosten zijn administratieve kosten vanuit overheidsperspectief en industriële kosten in verband met naleving en herformulering opgenomen, op basis van gedetailleerde kostenanalyses uit eerdere studies.

Het model gaat ervan uit dat de recente dalingen in de inname van toegevoegde suiker in de Verenigde Staten, die grotendeels zijn toe te schrijven aan de verminderde consumptie van SSB, zich gedurende de evaluatieperiode van 20 jaar volgens dezelfde trend voortzetten, ongeacht de beleidswijziging, een aanname die de resultaten inderdaad conservatief zou moeten maken. Een belangrijke aanname in het model is de omvang van het veronderstelde effect van het etiketteringsbeleid op de inname van toegevoegde suiker. Bij gebrek aan directe empirische gegevens om het model te onderbouwen, passen de auteurs de geraamde vermindering van de calorie-inname met 6,8% toe, verkregen uit de bovenvermelde meta-analyse van het effect van etikettering op het consumentengedrag, als een plausibele procentuele verandering in de consumptie van toegevoegde suiker als gevolg van het beleid inzake de etikettering van toegevoegde suiker. Dit veronderstelde effect is kleiner in omvang en dus voorzichtiger dan schattingen uit dezelfde meta-analyse van verlagingen van de natrium- (15,3%) of vetconsumptie (10,6%).10 De belangrijkste modelinputs met betrekking tot het effect van toegevoegde suiker op de body mass index en het risico op hart- en vaatziekten, beroertes en diabetes mellitus zijn afgeleid van eerder werk waarbij het effect van 10 voedingsfactoren op de mortaliteit als gevolg van hartziekten, beroertes en diabetes mellitus type 2 in de Verenigde Staten werd geschat.12

De resultaten over de gemodelleerde periode van 20 jaar suggereren dat het etiket met toegevoegde suiker aanzienlijke gezondheidswinst en kostenbesparingen voor de Amerikaanse bevolking zou kunnen opleveren, zowel vanuit het oogpunt van het gezondheidszorgsysteem als vanuit maatschappelijk oogpunt. In het scenario waarin wordt verondersteld dat de verminderde consumptie van toegevoegde suiker alleen het gevolg is van de reactie van de consumenten op het toegevoegde-suikeretiket, voorspelt het model een winst van >700 000 voor kwaliteit gecorrigeerde levensjaren, met bijna tweemaal zoveel winst wanneer ook rekening wordt gehouden met de impact van mogelijke herformulering door de industrie. Beide scenario’s zijn kostenbesparend, met naar schatting 30 miljard dollar aan besparingen in de gezondheidszorg en 60 miljard dollar aan maatschappelijke kosten voor het scenario met alleen het label voor toegevoegde suiker, en twee keer zoveel besparingen als rekening wordt gehouden met mogelijke industriële herformulering.

Modelstudies zoals deze kunnen van onschatbare waarde zijn bij het onderzoeken van de potentiële impact van nieuw beleid bij gebrek aan beschikbare gegevens; er moet echter voorzichtig worden omgesprongen met de interpretatie van de resultaten, gezien de onzekerheid in de modelinputs en de feitelijke modelstructuur, die een vereenvoudigde simulatie van onderliggende processen is. Een recente publicatie in Circulation op basis van 34 jaar gegevens van de Nurses’ Health Study en de Health Professionals Follow-Up Study meldde een positieve gradatie in het verband tussen de mate van inname van SSB’s en sterfte door alle oorzaken, waarbij het verband vooral sterk was voor cardiovasculaire sterfte.13 Het geschatte effect van SSB’s op sterfte in die analyse werd gedeeltelijk afgezwakt na aanpassing voor intermediaire chronische aandoeningen, waaronder diabetes mellitus, beroerte en coronaire hartziekten, resultaten die consistent zijn met de structuur van het causale pad dat in deze huidige analyse is gesimuleerd. Vanuit epidemiologisch oogpunt lijkt het model goed gestructureerd, met passende gegevens (voor zover beschikbaar) als input voor het model, en waar aannamen zijn gemaakt wegens een gebrek aan gegevens, worden deze vermeld en gemotiveerd. Bij de probabilistische gevoeligheidsanalyse lijkt rekening te zijn gehouden met de relevante bronnen van onzekerheid in de modelinputs, en uit de resultaten blijkt een waarschijnlijkheid van bijna 100% dat het beleid kosteneffectief zou worden, bij een betalingsbereidheid van 100 000 dollar per gewonnen kwaliteitsgecorrigeerd levensjaar, binnen 5 jaar voor beide scenario’s, en kostenbesparend binnen 7 jaar. De resultaten waren robuust voor de veronderstelde daling met 6,8% van de consumptie van toegevoegde suiker als gevolg van het beleid inzake de etikettering van toegevoegde suiker. In het scenario suikeretiket + herformulering bleef het beleid kostenbesparend, zelfs als de vermindering van de inname van toegevoegde suiker slechts 1% bedroeg.

De toename van de prevalentie van obesitas en diabetes mellitus vormt een belangrijke belemmering voor het bereiken van de doelstelling van het Million Hearts Initiative van de American Heart Association om in vijf jaar tijd een miljoen cardiovasculaire voorvallen te voorkomen.1 Primaire preventie door het bevorderen van een gezonde voeding moet een prioriteit van het overheidsbeleid zijn om de obesitas- en diabetes mellitusepidemie in te dammen. De resultaten van deze op modellen gebaseerde evaluatie suggereren dat de implementatie van de nieuwe etiketteringsverordening van de FDA betreffende de Voedingswaarde Feiten een win-win situatie zal opleveren. De enorme kostenbesparingen zijn het gevolg van de relatief lage kosten voor de uitvoering van het beleid en de zeer grote kostencompensaties stroomafwaarts door de preventie van cardiometabole ziekten, die op hun beurt een enorme winst aan voor kwaliteit gecorrigeerde levensjaren opleveren. Over het geheel genomen zouden deze resultaten een duidelijke impuls moeten geven om de vertraging bij de uitvoering van dit beleid tot een minimum te beperken.

Er zijn veel potentiële belemmeringen voor de effectieve reacties van consumenten op etikettering, waaronder beperkt bewustzijn, aandacht, begrip, houding, acceptatie, gebruik, prijs, smaak en cultuur.10 Niettemin blijkt uit gegevens van de National Health and Nutrition Examination Survey uit 2005-2006 dat 61,6% van de deelnemers het Nutrition Facts-paneel gebruikte.14 In november 2018 ging de American Medical Association nog een stap verder en drong er bij de FDA op aan om waarschuwingslabels op de voorkant van de verpakking te ontwikkelen voor voedingsmiddelen die veel toegevoegde suikers bevatten op basis van de vastgestelde aanbevolen dagelijkse waarde en om de hoeveelheid toegevoegde suikers te beperken die mag worden opgenomen in voedingsmiddelen die ook claims over gezondheid of voedingsstoffengehalte op de voorkant van hun verpakkingen maken.15

Extensievere inspanningen moeten worden gericht op het verminderen van de hoeveelheid toegevoegde suiker die op bevolkingsniveau wordt geconsumeerd, en evidence-informed beleid zoals de 2016 Nutrition Facts-labelverordening van de FDA is een kritieke eerste stap. Afgezien van tegenwerking door de industrie, is een etiketteringsbeleid zoals dit het hedendaagse laaghangende fruit van voortdurende inspanningen om de nationale trend van dalende cardiovasculaire mortaliteit te verzekeren en te maximaliseren.

Footnotes

.