Aderziekten

Drie groepen vaten vormen de bloedsomloop: slagaders, lymfevaten en aders. Slagaders brengen zuurstofdragend bloed van het hart naar de weefsels. Tijdens de normale bloedsomloop lekken kleine hoeveelheden vloeistof en eiwit uit slagaders en aders. Lymfevaten brengen deze eiwitrijke vloeistof terug in de circulatie. Het derde type bloedvat is de ader.

Aders brengen zuurstofarm bloed van de organen en weefsels naar het hart en de longen, waar het opnieuw van zuurstof wordt voorzien. De terugkeer van het bloed naar het hart is meestal passief en wordt mogelijk gemaakt door spiercontractie in de armen en benen. Omdat het veneuze systeem een lage-druksysteem is, zijn de klachten en lichamelijke tekenen van veneuze aandoeningen waarop uw arts zijn diagnose baseert, vaak subtiel en vereisen ze soms verdere tests. Aandoeningen van de aderen vallen in twee grote categorieën uiteen: verstopping door een bloedklonter (trombose) en onvoldoende veneuze drainage (insufficiëntie).

Trombose

De benen zijn de meest voorkomende plaats voor de vorming van bloedklonters (trombose) in het veneuze systeem. Tegenwoordig zijn de meest voorkomende oorzaken van bloedstolsels kanker, langdurige immobiliteit, een erfelijke neiging tot bloedstolling, zwangerschap en anticonceptiegebruik.

Superficiële tromboflebitis

Bloedstolsels kunnen zich ontwikkelen in de aderen die vlak onder de huid liggen of diep in het ledemaat. In de huiddiepe (oppervlakkige) aderen verschijnt een bloedklonter gewoonlijk als een rode streep langs het verloop van een aangetaste ader en gaat vaak gepaard met een ontsteking (flebitis). De ader kan warm en gevoelig aanvoelen en kan gezwollen zijn. Deze combinatie van klonter en ontsteking, die oppervlakkige tromboflebitis wordt genoemd, komt vaak voor in de setting van spataderen. Kanker kan de oorzaak zijn voor het ontstaan van vele episodes van oppervlakkige bloedklonters; dit staat bekend als het syndroom van Trousseau.

Superficiële tromboflebitis is doorgaans meer vervelend dan gevaarlijk omdat de kans dat de klonter(s) uiteenvalt (vallen) en in stukjes naar de long wordt (worden) getransporteerd zeer gering is. Artsen behandelen de symptomen gewoonlijk met het hoog leggen van het been, vochtige warmte en niet-steroïde ontstekingsremmende medicatie (zoals ibuprofen). In zeldzame gevallen worden bloedstolsels met aanhoudende symptomen behandeld met een korte kuur bloedverdunnende medicijnen (antistolling).

Diepe veneuze trombose

Bloedstolsels in de aderen diep in de benen (diepe veneuze tromboses, of DVT’s) zijn moeilijker te diagnosticeren omdat de symptomen slechts bij 50% van de patiënten aanwezig zijn. Wanneer de symptomen aanwezig zijn, kunnen de patiënten klagen over pijn bij het lopen, meestal in de bal van de voet; zwelling van het been; druk op het been; of volheid van het been. DVT’s worden geclassificeerd als primair of secundair. Primaire DVT’s treden op bij afwezigheid van een duidelijke oorzaak en worden meestal veroorzaakt door een erfelijke neiging tot stolling. Secundaire DVT’s treden op als gevolg van een specifieke gebeurtenis, zoals immobilisatie na een operatie of kanker.

Wanneer zich een stolsel vormt, wordt de terugvoer van bloed naar het hart geblokkeerd. Kleinere, alternatieve aders (collaterale vaten) kunnen bloed terugvoeren naar het hart, maar niet zo efficiënt als de centrale grote ader. Deze terugstroom verhoogt zowel de druk in de ader als de vloeistoflekkage uit de ader, met zwelling van het been tot gevolg. De klonter zelf kan een ontsteking veroorzaken, die warmte, roodheid en gevoeligheid veroorzaakt. Tijdens het onderzoek kan de arts zwelling, volheid van de aangetaste spieren, of het snoer van gestold bloed in het vat voelen.

De artsen richten de behandeling op de complicatie van bloedstolsels. Zonder behandeling zal bij tot een vierde van alle DVT’s in de benen een stukje stolsel losraken, door de aderen reizen en in de longen terechtkomen, waar het een longembolie (PE) kan veroorzaken. Complicaties van een PE zijn aanzienlijke kortademigheid, duidelijke inspanningsbeperking en overlijden. (Voor een meer gedetailleerde bespreking, zie de Cardiologie-patiëntenpagina van Goldhaber SZ, Morrisson RB. Pulmonale embolie en diep veneuze trombose. Circulation. 2002;106:1436-1438.)

De diagnose DVT wordt het vaakst gesteld met echografie. Echografie is zeer betrouwbaar voor het opsporen van bloedstolsels bij of boven de knie, de plaats waar de kans op een embolie het grootst is. De aders onder de knie zijn daarentegen kleiner, de anatomie van de aders verschilt vaak van mens tot mens, en het vermogen van de test om een DVT te diagnosticeren is niet zo groot. Slechts zelden is het nodig om meer tests uit te voeren, zoals magnetische resonantie beeldvorming (MRI) of een kleurstoftest (een venogram).

Om de symptomen van een DVT te verminderen en embolisatie van een fragment naar de longen te voorkomen, zullen artsen bloedverdunnende medicatie (anticoagulantia) voorschrijven, eerst heparine (intraveneus of via injectie toegediend) en vervolgens warfarine (via de mond toegediend). Antistolling vermindert de kans op longembolie drastisch, moet 3 tot 6 maanden worden volgehouden en vereist regelmatige metingen van de bloedverdunning. De juiste therapie verlaagt het optreden van longembolie van 25% tot 5% in het eerste jaar, maar gaat gepaard met een kleine toename (ongeveer 2% tot 3%) van het risico van significante bloedingen.

Twee therapiegebieden zijn controversieel: (1) het gebruik van een stolseloplossend (trombolytisch) middel en (2) het gebruik van bloedverdunners voor stolsels in de kuit. Trombolytica brengen een veel groter risico op bloedingen met zich mee en worden meestal alleen voorgeschreven bij ernstige DVT’s die de bloedstroom in de beenslagaders ernstig belemmeren. De meeste artsen zullen voor bloedstolsels in de kuit een bloedverdunnend middel voorschrijven, hoewel het risico op embolisatie kleiner is. Antistolling moet zeker worden voorgeschreven aan patiënten met een DVT in de kuit en een voortdurende oorzaak van stolling, zoals kanker of orthopedische chirurgie. In sommige omstandigheden kunnen artsen kiezen voor een herhalingsecho 5 tot 7 dagen later, waarbij alleen die stolsels worden behandeld die er anders uit zijn gaan zien.

Aderinsufficiëntie

Achter een bloedklonter of een erfelijke afwijking van de aderwand kan een onvoldoende veneuze drainage (veneuze insufficiëntie) op dezelfde manier worden ingedeeld als trombose: oppervlakkig (spataderen) en diep (chronische veneuze insufficiëntie).

Varicose-aderen

Superficiële veneuze insufficiëntie staat ook bekend als spataderen. Dit zijn verwijde, slangachtige segmenten van aderen die vlak onder de huid liggen (figuur 1). Ze komen vaker voor bij vrouwen, en de helft van alle patiënten die worden behandeld, heeft een familiegeschiedenis. Als er geen bloedklonter is, is er waarschijnlijk sprake van een structurele afwijking van de aderwand of de klep, waardoor het bloed terugstroomt en de druk in het bloedvat toeneemt. Kleppen, die het terugstromen van bloed voorkomen, kunnen beschadigd raken, met als gevolg dat het bloed in de aderen samenstroomt. Zwaarlijvigheid, zwangerschap, langdurig staan en een zittende levensstijl kunnen de verwijding van de aderen verergeren.

Hoewel de meeste patiënten naar de dokter gaan vanwege het slechte cosmetische uiterlijk van spataderen, kunnen ze ook last hebben van branderige, pijnlijke of jeukende klachten. De symptomen zijn meestal minder ernstig ’s morgens na een nacht in bed en verergeren in de loop van de dag als men staat. Soms, zonder de juiste zorg, kunnen spataderen zich ontwikkelen en huidzweren, huidinfecties, bloedstolsels en spontane bloedingen veroorzaken.

Standaardtherapieën voor spataderen zijn lichaamsbeweging, gewichtsverlies, bloeddrukbeheersing en steunkousen. Compressiekousen zijn speciaal aangemeten en oefenen druk uit om te voorkomen dat de aderen met bloed worden overvuld en dus na verloop van tijd verergeren. De kousen moeten ’s morgens worden aangebracht als de aderen leeg zijn. Dus, na het wassen in de ochtend, moeten de patiënten weer in bed gaan liggen voor een paar minuten om hun benen op te tillen en zo de aderen te draineren voordat ze de kousen aantrekken. Het omhoog leggen van de benen is ook nuttig; in liggende positie moet men de enkels optillen tot de hoogte van het hart of hoger. Met opgeheven benen op een krukje of voetenbankje zitten is niet voldoende om het bloed uit de aderen in de benen af te voeren. Het verhogen van de voet van het bed is ook gunstig. Het inspuiten van een littekenmiddel en chirurgische verwijdering zijn zelden nodig, maar kunnen worden gebruikt om specifieke spataderen voor cosmetische doeleinden te verwijderen. Tot 50% van alle patiënten zal echter terugkerende spataderen ontwikkelen na verwijdering.

Chronische veneuze insufficiëntie

Wanneer de drainage van de aderen diep in de ledematen gedurende een lange periode onvoldoende is, ontwikkelen patiënten chronische veneuze insufficiëntie. Ontoereikende veneuze drainage kan optreden als gevolg van een belemmerde bloedstroom tussen de ledematen en het hart of door terugvloeiing van bloed in de aderen als gevolg van defecte kleppen. De meest voorkomende oorzaak van obstructie is een DVT; andere oorzaken zijn erfelijke afwijkingen en compressie van de ader, bijvoorbeeld door een tumor of verband. Een derde van alle patiënten met DVT ontwikkelt chronische veneuze insufficiëntie, meestal binnen 5 jaar. Reflux, of overmatige terugstroom in de aderen, kan optreden wanneer de kleppen in de ader falen, meestal als gevolg van klontergerelateerde littekenvorming of een erfelijke klepafwijking.

Chronische veneuze insufficiëntie wordt gekenmerkt door zwelling van de benen, pijn, een donkerdere huidskleur en een grovere huidtextuur. De zwaartekracht is een belangrijke factor bij de terugstroom van het bloed naar het hart. De zwelling verergert wanneer het been zich onder het niveau van het hart bevindt (afhankelijk) en verbetert na een nacht van beenheffing in bed. Pijn in de benen, gewoonlijk omschreven als zwaar of pijnlijk, is meestal erger bij warmer weer en tijdens de menstruatie. Veranderingen in de kleur en textuur van de huid zijn het gevolg van afzettingen van vernietigde rode bloedcellen die zich in de loop van de tijd ophopen (figuur 2). Minder vaak melden patiënten branderigheid, jeuk, pijn en de ontwikkeling van vochtige, onregelmatige zweren rond de enkel.

Behandeling van veneuze insufficiëntie is gericht op het verbeteren van de bloedterugvoer naar het hart en het verminderen van het ontsnappen van vocht uit de aderen. Compressiekousen, hoog leggen van de benen, gespecialiseerde verzorging van zweren en af en toe gebruik van diuretica zijn de belangrijkste opties voor therapie. Chirurgische opties zijn beperkt en worden zelden gebruikt bij deze aandoening.

Conclusie

Aderaandoeningen komen vaak voor, zijn relatief gemakkelijk te behandelen en, met behandeling, zelden levensbedreigend. Het aanpakken van de problemen van trombose en insufficiëntie zou het lichamelijk functioneren en de kwaliteit van leven moeten verbeteren. Bij gebrek aan de juiste medische verzorging lopen de patiënten een duidelijk risico op invaliditeit en levensbedreigende complicaties, zoals longembolie. Inzicht in de aard van deze aandoeningen zal de therapeutische communicatie tussen patiënt en arts vergemakkelijken, waardoor het juiste gebruik van geschikte therapieën wordt verbeterd.

Footnotes