Zoals de naam al doet vermoeden, is deze paddenstoel zeer giftig en is hij verantwoordelijk voor het merendeel van de dodelijke paddenstoelvergiftigingen wereldwijd. De biochemie van deze paddenstoel wordt al tientallen jaren intensief onderzocht en men schat dat 30 gram (1,1 ounce), ofwel een halve hoed, genoeg is om een mens te doden. Gemiddeld sterft in Noord-Amerika één persoon per jaar aan de gevolgen van de inname van een doodshoofd.
Sommige autoriteiten raden sterk af om verdachte doodshoofdzwammen in dezelfde mand te leggen als zwammen die voor de tafel worden verzameld en om ze zelfs niet aan te raken. Bovendien wordt de giftigheid niet verminderd door koken, invriezen of drogen.
Gelijkenis met eetbare soortenEdit
In het algemeen zijn vergiftigingsincidenten onopzettelijk en het gevolg van fouten bij de identificatie. Recente gevallen vestigen de aandacht op de gelijkenis van A. phalloides met de eetbare paddestoel Volvariella volvacea, waarvan Oost- en Zuidoost-Aziatische immigranten in Australië en aan de westkust van de Verenigde Staten het slachtoffer zijn geworden. Bij een voorval in Oregon moesten vier leden van een Koreaanse familie een levertransplantatie ondergaan. Van de 9 mensen die tussen 1988 en 2011 in de regio Canberra werden vergiftigd, waren er drie afkomstig uit Laos en twee uit China. Veel Noord-Amerikaanse incidenten van death cap vergiftiging hebben zich voorgedaan onder Laotiaanse en Hmong immigranten, omdat het gemakkelijk wordt verward met A. princeps, algemeen bekend als “witte Caesar”, een populaire paddenstoel in hun geboorteland.
Novices kunnen jonge death caps verwarren met eetbare puffballs of volwassen exemplaren met andere eetbare Amanita soorten, zoals A. lanei, zodat sommige autoriteiten aanraden het verzamelen van Amanita soorten voor de tafel helemaal te vermijden. De witte vorm van A. phalloides kan verward worden met eetbare soorten van Agaricus, vooral de jonge vruchtlichamen waarvan de niet-uitgegroeide kieuwen de veelbetekenende witte kieuwen verbergen; alle volwassen soorten van Agaricus hebben donkergekleurde kieuwen.
In Europa omvatten andere gelijkaardige groengekapte soorten die verzameld worden door paddenstoelenjagers verschillende groengekleurde broze kieuwen van het geslacht Russula en de vroeger populaire Tricholoma equestre, die nu als gevaarlijk beschouwd wordt omwille van een reeks vergiftigingen in restaurants in Frankrijk. Breekbaarsjes, zoals Russula heterophylla, R. aeruginea en R. virescens, zijn te herkennen aan hun brosse vlees en het ontbreken van zowel een volva als een ring. Andere vergelijkbare soorten zijn A. subjunquillea in Oost-Azië en A. arocheae, die voorkomt in Colombia in de Andes ten noorden van ten minste Centraal-Mexico, die beide ook giftig zijn.
In januari 2012 werden vier mensen per ongeluk vergiftigd toen doodshoofddeksels (naar verluidt verkeerd geïdentificeerd als strozwammen, die populair zijn in Chinese en andere Aziatische gerechten) werden geserveerd tijdens een nieuwjaarsdiner in Canberra, Australië. Alle slachtoffers moesten in het ziekenhuis worden behandeld en twee van hen stierven, terwijl een derde een levertransplantatie nodig had.
BiochemieEdit
Het is nu bekend dat de soort twee hoofdgroepen toxinen bevat, beide multicyclische (ringvormige) peptiden, verspreid over het gehele paddenstoelenweefsel: de amatoxinen en de phallotoxinen. Een ander toxine is phallolysine, dat in vitro enige hemolytische (rode bloedcellen vernietigende) activiteit heeft vertoond. Een niet verwante verbinding, antamanide, is ook geïsoleerd.
Amatoxinen bestaan uit ten minste acht verbindingen met een vergelijkbare structuur, die van acht aminozuurringen; zij werden in 1941 geïsoleerd door Heinrich O. Wieland en Rudolf Hallermayer van de Universiteit van München. Van de amatoxinen is α-amanitine het belangrijkste bestanddeel en samen met β-amanitine waarschijnlijk verantwoordelijk voor de toxische effecten. Hun belangrijkste toxische mechanisme is de remming van RNA polymerase II, een vitaal enzym bij de synthese van boodschapper-RNA (mRNA), microRNA, en klein kern-RNA (snRNA). Zonder mRNA komt de essentiële eiwitsynthese en daarmee het celmetabolisme tot stilstand en sterft de cel. De lever is het belangrijkste orgaan dat wordt aangetast, aangezien dit het orgaan is dat het eerst wordt aangetroffen na absorptie in het maagdarmkanaal, hoewel andere organen, met name de nieren, er ook gevoelig voor zijn. De RNA polymerase van Amanita phalloides is ongevoelig voor de effecten van amatoxines, zodat de paddestoel zichzelf niet vergiftigt.
De phallotoxines bestaan uit ten minste zeven verbindingen, die alle zeven soortgelijke peptide-ringen hebben. Phalloidine werd in 1937 geïsoleerd door Feodor Lynen, de student en schoonzoon van Heinrich Wieland, en Ulrich Wieland van de Universiteit van München. Hoewel phallotoxinen zeer giftig zijn voor levercellen, is sindsdien gebleken dat zij weinig toevoegen aan de giftigheid van de doodskap, omdat zij niet door de darm worden opgenomen. Bovendien wordt falloïdine ook aangetroffen in de eetbare (en gewilde) Blusher (Amanita rubescens). Een andere groep van minder belangrijke actieve peptiden zijn de virotoxinen, die bestaan uit zes soortgelijke monocyclische heptapeptiden. Evenals de fallotoxinen veroorzaken zij geen acute toxiciteit na inname bij de mens.
Het genoom van de doodskap is gesequenced.
Tekenen en symptomenEdit
Van de doodskap is gemeld dat hij aangenaam smaakt. Dit, in combinatie met de vertraging in het optreden van de symptomen – gedurende welke tijd inwendige organen ernstig, soms onherstelbaar, worden beschadigd – maakt het bijzonder gevaarlijk. Aanvankelijk zijn de symptomen gastro-intestinaal van aard en omvatten koliekachtige buikpijn, met waterige diarree, misselijkheid en braken, wat kan leiden tot uitdroging als het niet wordt behandeld, en in ernstige gevallen hypotensie, tachycardie, hypoglykemie en zuur-basestoornissen. Deze eerste symptomen verdwijnen twee tot drie dagen na de inname. Daarna kan een ernstiger verslechtering optreden die wijst op leververontreiniging: geelzucht, diarree, delirium, toevallen en coma als gevolg van fulminant leverfalen en de daarmee gepaard gaande hepatische encefalopathie, veroorzaakt door de ophoping van normaal door de lever verwijderde stoffen in het bloed. Nierfalen (secundair aan ernstige hepatitis of veroorzaakt door directe toxische nierschade) en coagulopathie kunnen in dit stadium optreden. Levensbedreigende complicaties zijn onder meer verhoogde intracraniële druk, intracraniële bloedingen, pancreasontsteking, acuut nierfalen en hartstilstand. De dood treedt meestal zes tot zestien dagen na de vergiftiging in.
Vergiftiging door paddestoelen komt in Europa vaker voor dan in Amerika. Tot het midden van de 20e eeuw lag het sterftecijfer rond de 60-70%, maar dit is sterk gedaald door de vooruitgang in de medische zorg. Uit een overzicht van sterfgevallen door dopvergiftiging in heel Europa van 1971 tot 1980 bleek dat het totale sterftecijfer 22,4% bedroeg (51,3% bij kinderen jonger dan tien jaar en 16,5% bij kinderen ouder dan tien jaar). Dit percentage is in recentere onderzoeken verder gedaald tot ongeveer 10-15%.
BehandelingEdit
Het consumeren van de “death cap” is een medische noodsituatie waarvoor ziekenhuisopname noodzakelijk is. De vier hoofdcategorieën voor de behandeling van vergiftiging zijn voorbereidende medische zorg, ondersteunende maatregelen, specifieke behandelingen en levertransplantatie.
De voorbereidende zorg bestaat uit ontsmetting van de maag met actieve kool of maagspoeling; omdat er veel tijd verstrijkt tussen de inname en de eerste vergiftigingsverschijnselen, komt het vaak voor dat patiënten pas vele uren na de inname voor behandeling arriveren, waardoor de doeltreffendheid van deze interventies mogelijk afneemt. Ondersteunende maatregelen zijn gericht op de behandeling van de dehydratatie die het gevolg is van vochtverlies tijdens de gastro-intestinale fase van de intoxicatie en op de correctie van metabole acidose, hypoglykemie, elektrolytenonevenwichtigheden en gestoorde coagulatie.
Er is geen definitief tegengif beschikbaar, maar van enkele specifieke behandelingen is aangetoond dat zij de overlevingskansen verbeteren. Er is gemeld dat hoge doses intraveneuze penicilline G een gunstig effect hebben, hoewel het exacte mechanisme onbekend is, en proeven met cefalosporines zijn veelbelovend. Er zijn aanwijzingen dat intraveneuze silibinine, een extract van de gezegende mariadistel (Silybum marianum), gunstig kan zijn voor het verminderen van de effecten van doodshoofdvergiftiging. Een langdurige klinische studie van intraveneuze silibinine begon in de VS in 2010. Silibinine verhindert de opname van amatoxinen door levercellen, waardoor onbeschadigd leverweefsel wordt beschermd; het stimuleert ook DNA-afhankelijke RNA-polymerasen, wat leidt tot een toename van de RNA-synthese. Volgens één rapport, gebaseerd op een behandeling van 60 patiënten met silibinine, overleefden de patiënten die binnen 96 uur na inname van de paddenstoel met het medicijn begonnen en die nog een intacte nierfunctie hadden, allemaal. Vanaf februari 2014 is ondersteunend onderzoek nog niet gepubliceerd.
SLCO1B3 is geïdentificeerd als de menselijke leveropname-transporter voor amatoxinen; bovendien kunnen substraten en remmers van dat eiwit – onder andere rifampicine, penicilline, silibinine, antamanide, paclitaxel, ciclosporine en prednisolon – nuttig zijn voor de behandeling van menselijke amatoxinevergiftiging.
N-Acetylcysteïne is veelbelovend gebleken in combinatie met andere therapieën. Uit dierstudies blijkt dat amatoxinen het leverglutathion uitputten; N-acetylcysteïne fungeert als glutathionprecursor en kan daarom verlaagde glutathionniveaus en daaropvolgende leverschade voorkomen. Geen van de gebruikte antidota zijn aan prospectieve, gerandomiseerde klinische proeven onderworpen en er is alleen anekdotische ondersteuning beschikbaar. Silibinine en N-acetylcysteïne lijken de therapieën te zijn met het meeste potentiële voordeel. Herhaalde doses actieve kool kunnen nuttig zijn door het absorberen van toxines die na enterohepatische circulatie in het maagdarmkanaal zijn teruggekeerd. Andere methoden om de eliminatie van de toxinen te verbeteren zijn uitgeprobeerd; technieken zoals hemodialyse, hemoperfusie, plasmaferese en peritoneale dialyse hebben af en toe succes gehad, maar lijken over het algemeen geen verbetering te brengen.
Bij patiënten die leverfalen ontwikkelen, is een levertransplantatie vaak de enige optie om de dood te voorkomen. Levertransplantatie is bij amatoxinevergiftiging een algemeen erkende optie geworden. Dit is echter een gecompliceerde kwestie, aangezien transplantaties zelf aanzienlijke complicaties en mortaliteit kunnen hebben; patiënten hebben langdurige immunosuppressie nodig om het transplantaat in stand te houden. Daarom zijn de criteria, zoals het begin van de symptomen, de protrombinetijd (PT), serumbilirubine en de aanwezigheid van encefalopathie, opnieuw beoordeeld om te bepalen op welk moment een transplantatie noodzakelijk wordt om te overleven. Er zijn aanwijzingen dat, hoewel de overlevingskansen door de moderne medische behandeling zijn verbeterd, bij patiënten met een matige tot ernstige vergiftiging tot de helft van degenen die wel herstelden, blijvende leverschade opliep. Uit een vervolgstudie is gebleken dat de meeste overlevenden volledig herstellen zonder enige gevolgen indien zij binnen 36 uur na inname van de paddenstoel worden behandeld.