Andere symptomen dan pijn op de borst kunnen belangrijk zijn bij de diagnose van “stille ischemie,” of “het geluid van de stilte”

Presentatie van het geval: In 2001 had een 58-jarige man met een familiegeschiedenis van hartaandoeningen bij een routinetest een bovennormaal cholesterolgehalte en een hoge bloeddruk. Zijn medische aanbeveling was om minder fastfood te eten en anticholesterolmedicatie te nemen, die werd gestopt toen zijn cholesterolgehalte lager werd. Zijn bloeddrukprobleem werd met succes behandeld. Zijn stresstest was succesvol, en hij begon 2 tot 3 keer per week te sporten, naast het volgen van het South Beach dieet. De patiënt klaagde niet over pijn op de borst, en er werd geen verder diagnostisch onderzoek aanbevolen. Acute kortademigheid en lichte pijn op de borst in 2004 leidden tot een coronair angiogram, dat een onmiddellijke viervoudige bypassoperatie noodzakelijk maakte. De patiënt uitte later zijn mening dat mensen met een familiegeschiedenis, hoog cholesterol en hoge bloeddruk een angiogram zouden moeten overwegen, zelfs als ze geen symptomen hebben.

Achtergrond

Geschat wordt dat in de Verenigde Staten vandaag de dag tussen de 2 en 3 miljoen mensen met een stabiele coronaire hartziekte (CAD) aanwijzingen hebben voor asymptomatische ischemie. Aangenomen wordt dat ≈20% van de niet-verwachtte hartdoodgevallen en bijna de helft van de plotselinge hartdoodgevallen optreedt bij reeds bestaande, maar niet gediagnosticeerde CAD.1 Een belangrijke doelstelling van de hedendaagse klinische cardiologie zou daarom moeten zijn het aan het licht brengen van de stille en daarom onvermoede ziekte, in de hoop daardoor de incidentie van cardiovasculaire gebeurtenissen of zelfs de dood bij gevoelige personen te verminderen. Met dit in gedachten heeft de Prevention V Conference2 van de American Heart Association het gebruik van tests op kantoor en aanvullende niet-invasieve procedures bij geselecteerde patiënten voorgesteld.

Het is algemeen aanvaard dat de aanwezigheid van 1 of meer van de klassieke risicofactoren van CAD, zelfs zonder typische pijn op de borst, en omgekeerd, typische pijn op de borst zelfs zonder risicofactoren, een cardiale evaluatie noodzakelijk maakt. Er bestaat echter bezorgdheid over de relatief jongere mensen die geen gediagnosticeerde risicofactoren hebben en die zich niet met pijn op de borst presenteren. Zijn er andere subjectieve verschijnselen die een symptoom kunnen zijn van subklinische coronaire atherosclerose die myocardiale ischemie induceert? Zijn er andere uitingen dan pijn die dringend onder de aandacht van de patiënt, van de huisarts, en meer nog, van de klinisch cardioloog moeten worden gebracht in verband met de mogelijkheid van de aanwezigheid van stille myocardiale ischemie, die verder onderzoek vereist?

Dyspneu

Gedurende ademnood wordt door een arts vaak beschouwd als geen ernstig waarschuwingsteken; het kan worden afgedaan als overmatige lichamelijke inspanning, emotionele opwinding, of zelfs als het resultaat van een longaandoening die mogelijk door roken is veroorzaakt. Een rechtstreeks verband tussen dyspnoe en een ischemische hartspier wordt niet volledig erkend, en meestal wordt dit symptoom in verband gebracht met hartfalen. Alleen dyspneu, zonder pijn op de borst, als duidelijk teken van een positieve inspanningstest werd in 1968 beschreven door Phibbs en collega’s,3 die dit symptoom alleen aantroffen bij 25,6% van de patiënten op het moment van een ECG-positieve inspanningstest, terwijl klassieke pijn op de borst werd ervaren door slechts 17,3% van de onderzochten. In een grote serie patiënten die werden doorverwezen voor evaluatie van dyspneu,4 had 42% met alleen dit symptoom ischemie op inspanningsechocardiografie tegenover 19% die pijn op de borst had. Tijdens een follow-up van 3 jaar kwamen overlijden en niet-fataal infarct significant vaker voor bij patiënten met dyspneu dan bij patiënten zonder dyspneu. Hyperventilatie kan ook een “geluid van stilte” zijn, omdat het werd opgenomen onder de atypische symptomen die werden geëvalueerd in een oudere populatie voor angiografische CAD en niet verschilde van typische anginale pijn voor het voorspellen van de aanwezigheid van CAD in beide geslachten.5

Ademnood alleen kan het presenterende symptoom zijn, zelfs voor acuut coronair syndroom, en bleek aanwezig te zijn bij 26% van de patiënten in de EuroHeart dataset.6 Brieger en collega’s7 vonden dat van de 8,4% van de patiënten die zich presenteerden zonder pijn op de borst, bijna de helft alleen dyspneu had. De patiënten met dyspneu of met andere pijnloze presentaties van instabiele angina hadden een grotere morbiditeit en een hogere mortaliteit. Wij8 hebben aangetoond dat atypische manifestaties van het acuut coronair syndroom, inclusief dyspneu, significant frequenter worden naarmate de leeftijd vordert.

Dyspneu in the Diabetic Patient

Diabetische patiënten met kortademigheid als predominant symptoom hadden een significant slechter resultaat en een hogere waarschijnlijkheid van ischemische afwijkingen op perfusie single-photon emission computed tomography (SPECT) dan degenen die typische angina pectoris hadden of die asymptomatisch waren.9 Di Carli en Hachamovitch10 bespraken het dilemma van screening op occulte CAD bij asymptomatische diabetespatiënten en benadrukten de uitstekende opbrengst van abnormale SPECT bevindingen in de setting van dyspneu. Inspanningsdyspnoe is echter minder specifiek voor de diagnose van ischemie bij patiënten met chronische nierinsufficiëntie, zoals Gupta en collega’s hebben opgemerkt,11 omdat het secundair kan zijn aan anemie, volume-overbelasting en verschillende andere factoren die geassocieerd worden met nierinsufficiëntie.

Palpitaties

Het subjectieve gevoel van een patiënt van een snelle hartslag, soms onregelmatig, met een gevoel van trillen op de borst, het ervaren van wat we palpitaties noemen, kan door de arts niet worden herkend als een indicatie van myocardiale ischemie. Dit ondanks de welbekende opvatting dat ischemie een belangrijke voorbode is van hartritmestoornissen, voornamelijk van de ventriculaire soort,12 vooral als een vasospastisch mechanisme wordt vermoed als oorzaak van stille myocardischemie.13 Ambulante ECG-monitoring heeft een toename van aritmieën tijdens voorbijgaande ischemische episoden aangetoond14,15 en ook dat hartversnelling gewoonlijk voorafgaat aan en vaak voortduurt tijdens een voorbijgaande stille episode.16 Tresch en Aronow17 benadrukten dat hartritmestoornissen een manifestatie kunnen zijn van myocardischemie bij oudere patiënten. We weten nu dat er structurele veranderingen optreden in het voorbijgaande ischemische myocard.18 Er ontstaan spiervezelhypertrofie en meer interstitieel niet-spierweefsel, vooral in de endocardiale laag, en de veranderde elektrofysiologische eigenschappen van het myocard creëren een aritmie-gevoelig milieu met levensbedreigende mogelijkheden. Wit en medewerkers19 toonden de duidelijke invloeden van myocardischemie op de elektrofysiologische eigenschappen van de myocardiale cel aan. Hoewel dit verband tussen ischemie en aritmieën voor de hand lijkt te liggen, is niet gedocumenteerd dat de waarneming van voorbijgaande snelle of onregelmatige hartslagen de enige uiting kan zijn van een overigens stille ischemische episode.

Moeheid

Een patiënt kan klagen over een plotselinge beperking van het vermogen om te lopen en over het feit dat hij zich “plotseling zwak” voelt. Braunwald20 beschouwt vermoeidheid als “een van de meest voorkomende symptomen bij patiënten met een verminderde cardiovasculaire functie” en ook als “een van de meest aspecifieke van alle symptomen”. Hij vermeldt echter dat vermoeidheid een “mogelijk” symptoom kan zijn dat voorafgaat aan of gepaard gaat met een acuut myocardinfarct. Thadani21 wijst erop dat de verslechtering van de loopafstand van een patiënt de aandacht van de arts moet vestigen op ischemie indien deze gepaard gaat met pijn op de borst; zonder pijn zal deze klacht echter meestal wijzen op de diagnose van hartfalen. Vermoeidheid bij diabetespatiënten die verder asymptomatisch zijn, vereist verder onderzoek naar CAD, volgens de aanbevelingen van de American Diabetes Association.22 Ondanks het feit dat coronaire bloedstroombeperking met als gevolg myocardiale ischemie uiteraard een goede reden is om je “zwak” te voelen, wordt in gezaghebbende teksten vermoeidheid niet genoemd als mogelijke uiting van een voorbijgaande ischemische episode.

Erectiestoornissen

Dit symptoom kan een potentiële marker zijn om diabetespatiënten te identificeren die moeten worden gescreend op stille CAD; de auteurs van een studie over dit onderwerp23 suggereren ook dat als stille CAD wordt vermoed bij diabetespatiënten, vooral als er bijkomende cardiovasculaire risicofactoren aanwezig zijn, er een inspannings-ECG moet worden uitgevoerd voordat met de behandeling voor erectiestoornissen wordt begonnen.

Genetica

Een ander belangrijk “geluid” van het herbergen van voortijdige CAD kan worden waargenomen door goed te luisteren naar de familiegeschiedenis van een persoon. De medische voorgeschiedenis van de ouders van een patiënt kan een sterk waarschuwingssignaal zijn, en de waarschuwing is nog sterker als de arts luistert naar de medische voorgeschiedenis van de broers en zussen van de patiënt. Nasir en medewerkers24 onderzochten bijna 10 000 asymptomatische personen, en de aanwezigheid van voortijdige coronaire hartziekte bij een ouder werd bij mannen geassocieerd met een 64% prevalentie van CAD en een nog hogere prevalentie (78%) als 1 broer of zus de voortijdige ziekte had. De overeenkomstige cijfers bij vrouwen waren respectievelijk 36% en 56%. Deze en andere nieuw verkregen informatie kan aanvullende instrumenten zijn voor de familierisicoscore, toepasbaar bij bevolkingsonderzoek voor het identificeren van risicofamilies die mogelijk vatbaar zijn voor interventie.25 Men kan het alleen maar eens zijn met O’Donnell26 dat zelfs als er binnenkort genoombrede tests beschikbaar zijn voor genotypering of sequencing om ziektegeassocieerde genetische varianten te identificeren, een nauwkeurige familieanamnese waarschijnlijk nog steeds een belangrijke rol zal spelen in de klinische praktijk voor risicovoorspelling en preventie.

Gids voor de clinicus

Zoals de Preventie V-conferentie benadrukte,2 begint risicobepaling in de spreekkamer van de arts. Terwijl een patiënt de oorzaak en betekenis van een vaag of dubbelzinnig cardiaal gevoel verkeerd kan begrijpen,27 mag het oor van de arts deze “geluiden” van ischemie niet missen, omdat deze aandoening, indien niet gediagnosticeerd, de occulte periode van de ziekte zeker zal verlengen, wat mogelijk tot ernstige gevolgen voor de patiënt zal leiden. Omdat er tegenwoordig veel nieuwe diagnostische procedures beschikbaar zijn om de diagnose CAD te stellen, moeten deze ook bij afwezigheid van precordiale pijn op een patiënt worden toegepast als andere symptomen mogelijk op ischemie wijzen. Deze “geluiden van stilte” moeten door ons worden gehoord, ook al zijn ze slechts “gefluisterd”. We mogen het gebruik van onze geavanceerde diagnostische en therapeutische mogelijkheden niet missen en mogen stille ischemie niet laten “groeien als kanker.”

Voetnoten