Endovascular Treatment of Unruptured Aneurysms: Evidence
Het beheer van asymptomatische, niet-geruptureerde aneurysma’s blijft controversieel.42-44 Voornamelijk op basis van gegevens over de natuurlijke geschiedenis, verzameld door de International Study on Unruptured Intracranial Aneurysms (ISUIA) onderzoekers,45,46 wordt bij klinische beslissingen gewoonlijk rekening gehouden met de leeftijd van de patiënt, de grootte en locatie van het aneurysma, de voorkeuren van de patiënt, en de vaardigheden van lokale neurochirurgen en neuro-endovasculaire interventionisten.47 Een verhoogd ruptuurrisico wordt ook gerapporteerd voor patiënten met een familiegeschiedenis van intracraniële aneurysma’s en een klinische voorgeschiedenis van roken en/of hypertensie.48 De ISUIA-studie werd opgezet met zowel een retrospectieve (1449 patiënten) als een prospectieve tak (4060 patiënten). De primaire doelstelling voor de retrospectieve tak was het vergelijken van de natuurlijke geschiedenis van niet-ruptuur van aneurysma’s bij patiënten met en zonder SAH in de voorgeschiedenis, in een poging om het risico van ruptuur en behandelingsopties te bepalen. In het prospectieve deel werd getracht de morbiditeit en mortaliteit te bepalen van patiënten die een behandeling ondergingen voor niet-gebroken aneurysma’s. De gemiddelde duur van de follow-up was 8,3 jaar. De auteurs concludeerden dat bij patiënten zonder een voorgeschiedenis van SAH, aneurysma’s ≤ 7 mm in grootte uiterst onwaarschijnlijk waren om te scheuren met een scheurrisico van 0,05% per jaar (Fig. 66-3). Patiënten met aneurysma’s van vergelijkbare grootte en locatie, maar met een voorgeschiedenis van SAH, hadden 11 keer meer kans op een ruptuur (0,5% per jaar). De grootte van het aneurysma was een belangrijke voorspeller van ruptuur bij patiënten zonder voorgeschiedenis van SAH, waarbij grote (relatief risico, 11,6) en reusachtige (relatief risico, 59) aneurysma’s een hoger risico op ruptuur vertoonden. Aneurysma’s in de achterste circulatie (vertebrobasilar) en basilar apex hadden ook een hoger risico op ruptuur, met een relatief risico van 13,6 en 13,8, respectievelijk. In het endovasculaire cohort kregen 2% en 5% van de patiënten tijdens de procedure respectievelijk een hersenbloeding en een herseninfarct. Volledige obliteratie van het aneurysma werd bereikt in 55% van de aneurysma’s, met een gedeeltelijke occlusie in 24%, en geen occlusie in 18%. In 3% van de endovasculaire gevallen werd de status van aneurysma obliteratie niet gerapporteerd. Ruptuur van het aneurysma tijdens het chirurgisch knippen werd waargenomen bij 6% van de patiënten, intracraniële bloeding en herseninfarct werd waargenomen bij 4% en 11% van de patiënten, respectievelijk. De totale morbiditeit en mortaliteit in de chirurgische arm op 1 jaar bedroeg 10,1% en 12,6% bij patiënten met en zonder voorgeschiedenis van SAH, respectievelijk. In het endovasculaire cohort bedroegen de morbiditeits- en mortaliteitspercentages na 1 jaar 7,1% en 9,8% bij patiënten met en zonder SAH in de voorgeschiedenis, respectievelijk. De totale percentages van cognitieve stoornissen 1 jaar na endovasculaire of chirurgische behandeling waren respectievelijk 3,5% of 5,7%.
Niet lang na de publicatie van de ISUIA-studie in 1998 nam de Stroke Council van de American Heart Association “Recommendations for the management of patients with unruptured intracranial aneurysms.”49 De aanbevelingen werden bekritiseerd omdat de ISUIA-patiënten geen goede afspiegeling vormden van de algemene bevolking,50 de follow-up van de patiënten beperkt was in vergelijking met andere grootschalige studies van niet-geruptureerde intracraniële aneurysma’s,51,52 en aneurysma’s in de voorste circulatie ondervertegenwoordigd waren. Aangezien patiënten met niet-ingebroken intracraniële aneurysma’s nooit het onderwerp zijn geweest van een gerandomiseerde studie, begon de Trial on Endovascular Aneurysm Management (TEAM) met de inschrijving van patiënten met niet-ingebroken intracraniële aneurysma’s om de gecombineerde morbiditeit en mortaliteit van endovasculaire behandeling te vergelijken met conservatief beheer over een verwachte follow-up periode van 10 jaar.53 Helaas leidde het lage inschrijvingspercentage in de TEAM studie tot de aangekondigde annulering ervan op het 2009 Congres van de World Federation of Interventional and Therapeutic Neuroradiology. Meer recent bevestigde de Unruptured Cerebral Aneurysm Study (UCAS) uit Japan, die 6697 aneurysma’s omvatte, het verhoogde risico van aneurysmabreuk als functie van de grootte, met een significante toename van het breukrisico boven 7 mm.54 Bovendien rapporteerden de UCAS-onderzoekers een verhoogd scheurrisico voor locaties van de voorste of achterste communicerende slagader en voor onregelmatige uitsteeksels of bloedingen van de aneurysmazak.
Bijzonder controversieel is de behandeling van kleine niet-afgebroken intracraniële aneurysma’s, waarvan ISUIA laat zien dat ze een relatief goedaardige natuurlijke geschiedenis hebben die mogelijk niet verbetert met behandeling; recentere studies naar de natuurlijke geschiedenis en de resultaten van endovasculaire behandeling bij kleine niet-afgebroken aneurysma’s blijken echter waardevol.55-57 Belangrijk is dat de vooruitgang in endovasculaire technologie die beschikbaar is gekomen sinds het ISUIA-onderzoek werd uitgevoerd, hoge percentages van volledige occlusie en genezing van kleine, niet-gebroken aneurysma’s mogelijk maakt met een laag risico op morbiditeit en mortaliteit. Zeshonderd negenenveertig patiënten met in totaal 1100 aneurysma’s werden endovasculair behandeld in 27 Canadese en Franse neurointerventiecentra (Analysis of Treatment by Endovascular approach of Non-ruptured Aneurysms, ATENA).55 Aneurysma’s werden in 54,5% van de gevallen alleen met spoelen behandeld, en in 37,3% en 7,8% van de gevallen was een tijdelijke ballonassistentie of stenting nodig, respectievelijk. Endovasculaire behandeling mislukte in 4,3% van de gevallen. Trombo-embolische complicaties kwamen voor in 7,1%, intra-operatieve ruptuur trad op in 2,6%, en apparaatgerelateerde problemen werden waargenomen in 2,9% van de procedures. Ongewenste voorvallen die gepaard gingen met voorbijgaande of blijvende neurologische uitval of overlijden traden op in 5,4% van de gevallen. De morbiditeit en het sterftecijfer over dertig dagen bedroegen respectievelijk 1,7% en 1,4%. De relatief goedaardige natuurlijke geschiedenis van kleine niet-afgebroken intracraniële aneurysma’s moet samen met een nauwkeurige beoordeling van de risico-batenverhouding van de behandeling van deze laesies per geval worden geëvalueerd tussen een multidisciplinair team van cerebrovasculaire specialisten en de patiënt. Belangrijk is dat modificeerbare risicofactoren (besproken door Andreasen et al.)58 , met name stoppen met roken en controle van hypertensie, agressief worden aangepakt, met of zonder aansluitende behandeling. In gevallen van kleine ongebroken aneurysma’s die onder observatie zijn, is seriële niet-invasieve beeldvorming op regelmatige tijdstippen noodzakelijk om morfologische veranderingen of groei te beoordelen die behandeling kunnen vereisen.59,60
De belangrijkste ontwikkelingen op het gebied van ongebroken aneurysma’s hebben betrekking op de identificatie van het ruptuurrisico van deze laesies. Aneurysmawandontsteking is gecorreleerd met gescheurde aneurysma’s.61 Een meer omvattend begrip van de biologie van de aneurysmawand levert aanwijzingen op over de progressie van een ongebroken aneurysma tot scheuring. Net als bij kwetsbare plaque staat ontsteking centraal in een vasculair remodelleringsproces dat tot scheuren kan leiden62 – waardoor in wezen het concept van een “kwetsbaar aneurysma” ontstaat. De identificatie van cellulaire en moleculaire mechanismen van het scheuren van humane intracraniële aneurysma’s (besproken in63) houdt een belofte in voor een betere besluitvorming betreffende het voordeel van behandeling afgewogen tegen het gekwantificeerde risico van aneurysmabreuk. Menselijke aneurysma specimens werden onlangs geanalyseerd op de aanwezigheid van myeloperoxidase, een oxidoreductase dat voornamelijk door neutrofielen wordt afgescheiden. Er werd vastgesteld dat de aanwezigheid van deze ontstekingsmarker significant gecorreleerd was met het Population, Hypertension, Age, Size of Aneurysm, Earlier Subarachnoid Hemorrhage From Another Aneurysm and Site of Aneurysm (PHASES) model voor het 5-jaars risico op een aneurysmabreuk.62 Recent werd gerapporteerd dat oxidatieve stress de oorzaak kan zijn van de geprogrammeerde celdood die overheerst in gescheurde versus niet-gescheurde menselijke aneurysma’s.64,65
Voortbouwend op eerder werk met humaan aneurysmaweefsel, dat de associatie van mural celverlies met ruptuur identificeerde, werd een rattenmodel ontwikkeld waarin een allogeen arterieel transplantaat werd gedecellulariseerd vóór de anastomose ervan aan de aorta van het proefdier.66 Bijna de helft van deze gedecellulariseerde aneurysma’s groeiden en drie ervan scheurden uiteindelijk tijdens de observatieperiode, terwijl de aneurysma’s in de controlegroep stabiel bleven. Pathologische analyse toonde aan dat trombusvorming binnen het gedecellulariseerde aneurysma zich niet kon organiseren, wat leidde tot rekanalisatie, ontsteking, wanddegeneratie en uiteindelijk tot scheuring. Vergelijkbare conclusies over de rol van onvolledige trombose en de daaropvolgende infiltratie van ontstekingscellen in de aneurysmawand met duidelijke degeneratie werden bevestigd in een aneurysma model van een veneuze zak bij een varken.67 Uiteindelijk kan een grondig begrip van de pathofysiologie van aneurysma’s een diagnostische beeldvorming mogelijk maken om diegenen te identificeren die het risico lopen te scheuren68,69 of die in aanmerking komen voor een farmacologische behandeling om deze laesies te stabiliseren.70,71
Door de vooruitgang in kosteneffectieve computermiddelen domineert de computationele vloeistofdynamische (CFD) analyse van intra-aneurysmale hemodynamica een groot deel van het onderzoek naar de behandeling van aneurysma’s72-80 en potentiële scheuringsmechanismen.81-89 Het debat over hoe de informatie van CFD in de klinische workflow te implementeren blijft actief.90-93 Talrijke modelaannames zijn onderzocht om de nauwkeurigheid van de patiëntspecifieke simulaties te bepalen.94 Studies over het genereren van het virtuele model,95-97 het belang van de inlet/outlet randvoorwaarden,98,99 en de relevantie van de Newtoniaanse vloeistofaanname100 dienen om de techniek te verfijnen voor uiteindelijke klinische bruikbaarheid. Onlangs werd een hoogwaardige CFD-analyse gepubliceerd van onbehandelde, niet-geruptureerde kleine aneurysma’s.101 Vier van de gevolgde aneurysma’s ontwikkelden zich tot een ruptuur, en elk geval had vijf controles die qua locatie en grootte waren gematcht. Er waren geen significante verschillen in algemeen gebruikte parameters zoals de aspect ratio, wandschuifspanning (gemiddeld, maximum of minimum), en drukverliescoëfficiënt tussen de aneurysma’s die scheurden en de controles. De onderzoekers vonden een nieuwe parameter, de cumulatieve verdelingsfunctie van de wandschuifspanning, die in afwachting van ruptuur voorspelde met een gevoeligheid en specificiteit van respectievelijk 0,9 en 0,93. Hoewel dit een klein cohort is, zijn deze resultaten veelbelovend. Uiteindelijk kan het combineren van gedetailleerde biomechanische analyse met informatie over wandbiologie en genetica dienen om vloeistof-vaste-groeimodellen te ontwikkelen die de evolutie van hersenaneurysma’s voorspellen.102