Plasma Anion Gap
De anion gap in plasma wordt gebruikt om hyperchloremische metabole acidose (normale AG) te onderscheiden van hoge AG metabole acidose.161 Bij een zuivere hyperchloremische metabole acidose is er een toename van plasmachloride gelijk aan de afname van plasmabicarbonaat, zodat de som van deze twee anionen ongewijzigd blijft. De berekening van de plasma-anionkloof maakt deel uit van de diagnostische benadering, aangezien de aandoeningen hierdoor kunnen worden ingedeeld in de categorieën normale anionkloof of verhoogde anionkloof. Hoewel deze categorieën elkaar kunnen overlappen, is de indeling toch zeer nuttig voor clinici.160 De plasma-anionkloof bij zuivere hyperchloremische metabole acidose is niet verhoogd, en kan zelfs licht verlaagd zijn als gevolg van de buffering van protonen door eiwitten. Bij hyperchloremische metabole acidose ontstaat hyperchloremie als gevolg van verhoogde renale chloride-retentie.18
Een klinische setting waarin de AG misleidend laag kan zijn, is hypoalbuminemische toestanden.162-Albumine is negatief geladen en maakt een aanzienlijk deel uit van de ongemeten anionen.165 Daarom zal hypoalbuminemie leiden tot een onderschatting van de grootte van de AG en mogelijk tot het niet herkennen van een klinisch belangrijke hoge AG metabole acidose. Om dit probleem te omzeilen moet bij de analyse van zuur-basestoornissen rekening worden gehouden met het effect van serumalbumine op het plasma AG. Figge et al. leidden een formule voor het plasma AG af die rekening houdt met serumalbumine, en die gebaseerd is op een wiskundig model dat door experimenten in vitro geverifieerd werd.162 Deze formule luidt als volgt:
Met andere woorden, voor elke 1 g/dl afname in serumalbumine onder 4.4 g/dl, onderschat de waargenomen AG de werkelijke concentratie van ongemeten anionen met 2.5 mEq/L.162 Het is aangetoond dat deze schatting min of meer correleert met andere formules die rekening houden met het effect van plasmaalbumine op de anion gap.165 Een alternatief is om gewoon te accepteren dat hypoalbuminemie leidt tot een lage anion gap en om deze “baseline” anion gap te gebruiken als basis voor vergelijking met de huidige anion gap bij een zuur-base stoornis. Bijvoorbeeld, als een patiënt met nefrotisch syndroom chronisch een albumine van 2,5 g/dl heeft en de anion gap dus typisch rond de 7 ligt, dan zou een huidige anion gap van 12, hoewel schijnbaar normaal, een verhoogde anion gap van 5 eenheden voor deze patiënt vormen en een zoektocht naar de oorzaak in gang moeten zetten.
Een lage plasma-AG wordt gezien bij bepaalde IgG-myelomen, waarbij de kationische aard van het paraproteïne een stijging van chloride-anionen veroorzaakt om de kationische lading van het eiwit in evenwicht te brengen.166 Daarentegen is de plasma-anionkloof normaal of zelfs verhoogd bij multipel myeloom dat gepaard gaat met IgA- en IgG-paraproteïnen.166 IgG-paraproteïnen hebben iso-elektrische punten die hoger liggen dan de fysiologische pH en zijn positief geladen. Het omgekeerde vindt plaats met IgA-paraproteïnen, die iso-elektrische punten onder de fysiologische pH hebben. Zij gedragen zich als anionen en wanneer zij in grote concentraties aanwezig zijn, zou de anion gap moeten toenemen. Bij IgA myeloom is de AG echter meestal normaal als gevolg van de gelijktijdige hypoalbuminemie, die een anders verhoogde AG tot een normaal niveau kan verlagen. De interpretatie van het plasma AG vereist dus een zorgvuldige beoordeling van alle mogelijke variabelen die het kunnen beïnvloeden.
Een bijkomende beperking bij het gebruik van plasma AG doet zich voor bij de detectie van gemengde metabole zuur-basestoornissen.163 Traditioneel helpt de relatie tussen veranderingen in de concentratie van ongemeten anionen (ΔAG) en verandering in de serumbicarbonaatconcentratie (ΔHCO3-) om de aanwezigheid van een gemengde zuur-basestoornis aan het licht te brengen (typisch een hoge AG metabole acidose gepaard gaand met ofwel een metabole alkalose ofwel een normale AG metabole acidose). Afwijking van de veronderstelde 1:1 verhouding in deze relatie (ΔAG/ΔHCO3-) die aanwezig is bij een hoge AG metabole acidose is gebruikt om deze complexe zuur-basestoornissen te diagnosticeren.163 Wanneer de ΔHCO3- (gebruikmakend van een gemiddelde normaalwaarde voor bicarbonaat van 24 mEq/L) hoger is dan de ΔAG, is er tevens sprake van een normale AG metabole acidose. Omgekeerd, wanneer de ΔAG hoger is dan de ΔHCO3-, is er naast de hoge AG metabole acidose ook een metabole alkalose aanwezig. Verschillende studies hebben echter aangetoond dat er variabiliteit is in deze verhouding, zodat een afwijking van een 1:1 verhouding niet noodzakelijk wijst op de aanwezigheid van een naast elkaar bestaande normale AG acidose of metabole alkalose. Dit is te wijten aan het feit dat deze 1:1 ratio van voorbijgaande aard kan zijn en/of afhangt van het type aanwezige metabole acidose.163,167-171 Studies met ketoacidose of melkzuurvergiftiging, alsook zeldzamere oorzaken van organische zuurstapeling zoals tolueenvergiftiging, toonden aan dat ratio’s groter dan 1 of kleiner dan 0,8 (dit laatste komt minder vaak voor) werden waargenomen in afwezigheid van een klaarblijkelijke co-existente metabole alkalose of normale AG acidose.167,168,172-177 Dit onderstreept het belang van het in aanmerking nemen van de voorgeschiedenis van de patiënt, lichamelijk onderzoek, of andere laboratoriumgegevens bij het nauwkeurig definiëren van een zuur-basestoornis.163 Niettemin biedt het plasma AG, met alle eerder genoemde voorbehouden, een handig “startpunt” bij de evaluatie van metabole acidose en helpt het om in de loop van de tijd de veranderingen in ongemeten anionen zoals lactaat te monitoren tijdens therapie voor metabole acidose in de acute setting.