Allergische contactdermatitis van de anogenitale regio is zeldzaam, maar vormt een belangrijke oorzaak van ongemak voor de getroffenen, waardoor een juiste diagnose van het grootste belang is.
Allergische contactdermatitis (ACD) is een belangrijke ziekte die jaarlijks 14,5 miljoen Amerikanen treft.1 De economische impact van deze ziekte is groot, zowel wat betreft de morbiditeit van de patiënt als het verlies van inkomen, school en werk, om nog maar te zwijgen van de aanzienlijke uitgaven voor bezoeken aan zorgverleners en voor geneesmiddelen,1 wat resulteert in een economische kost die mogelijk oploopt tot 3 miljard dollar per jaar.2 Een correcte diagnose van ACD zal de dermatitis verbeteren, voorkomen of “genezen” en de totale kosten voor de gezondheidszorg doen dalen.2 Zodra patchtests zijn uitgevoerd en een boosdoener is geïdentificeerd, wordt educatie de kritische interventie om ervoor te zorgen dat een vermijdingsregime wordt nageleefd. Het vermijden van allergenen leidt tot een remissie van de dermatitis. De levenskwaliteit wordt verbeterd door een correcte identificatie van het (de) allergeen(en) dat (die) de dermatitis veroorzaakt, vooral wanneer de dermatitis minder dan 3 jaar bestaat.2 Als patiënten zich niet aan de vermijdingsregels kunnen houden, lopen ze het risico op recidiverende of aanhoudende dermatitis of op progressie naar een gesystematiseerde presentatie.3,4
Contactdermatitis (CD) wordt gewoonlijk in twee categorieën onderverdeeld op basis van het type blootstelling – irritatief of allergisch. Irriterende contactdermatitis (ICD) is de meest voorkomende oorzaak van CD en kan voorkomen bij iedereen die gedurende lange tijd of in grote concentraties aan de irriterende stof wordt blootgesteld. Veel voorkomende irriterende stoffen zijn chronische of frequente blootstelling aan water, schurende reinigingsmiddelen, detergenten en zepen. ICD kan soms voorafgaan aan of samengaan met ACD.5,6 In tegenstelling tot ACD is ICD niet immuun-gemedieerd, maar ontstaat het secundair door contact met een irriterende of schurende stof. Contact urticaria (wei en opvlammingsreactie) daarentegen vertegenwoordigt de minst voorkomende vorm van CD. Het is belangrijk op te merken dat het een immuungemedieerd fenomeen is met als kenmerk een IgE en mestcel-gemedieerde, onmiddellijke overgevoeligheidsreactie van het type. Wij erkennen deze vorm van overgevoeligheid vanwege de ernst van de potentieel schadelijke anafylactische reacties en verwijzen de lezer naar belangrijke bronnen.7-9
De meest voorkomende plaatsen van ACD zijn ook die met het meest frequente contact met het allergeen-bevattende actuele product of bron, zoals de handen, het gezicht en de hoofdhuid, hoewel elke lichaamsregio bij voorkeur een ACD of ICD reactie kan ontwikkelen. Allergische contactdermatitis van de anogenitale regio is zeldzaam, maar vormt een belangrijke oorzaak van ongemak voor de getroffenen. Vaak is er een andere primaire dermatose aanwezig en is ACD een secundair fenomeen als gevolg van symptomatische behandeling met een groot aantal topische producten.
De bevestigende diagnose van ACD wordt gesteld met de procedure van de epicutane patchtest. Zodra het allergiespectrum van een patiënt is vastgesteld, is het van het grootste belang dat hij voorlichting krijgt over de specifieke chemicaliën en producten die hij moet vermijden. ACD is niet “te genezen”, maar veel mensen zullen een volledige remissie bereiken door een volgehouden vermijding. ICD daarentegen heeft geen specifieke diagnostische procedure, maar is “geneesbaar” door het volledig vermijden van de veroorzakende stof(fen). Een correcte identificatie van ACD en/of ICD is essentieel voor een succesvolle langetermijnbehandeling van dermatitis.
In deze column belichten we ACD en verkennen we de belangrijkste relevante allergenen, regionale dermatitispresentaties, thematische dermatitispresentaties en klinische tips en parels voor diagnose en behandeling.
Allergische contactdermatitis van de anogenitale regio
Genitale ACD is complex en vaak multifactorieel. Er kunnen meerdere diagnoses aanwezig zijn die niets met ACD te maken hebben, en de dermatitis is secundair aan het gebruik van topische geneesmiddelen, zowel op recept als vrij verkrijgbaar. In deze situaties is een goede identificatie van het allergeen van het grootste belang om de onderliggende aandoening te kunnen evalueren en behandelen. Hoewel andere diagnoses dan primaire ACD vaker voorkomen in de genitale regio,10 zal deze bespreking focussen op allergische contactdermatitis van de anogenitale regio. Veel voorkomende genitale dermatosen worden samengevat in tabel 1 hierboven.
Vulvarhuid is in vergelijking met andere plaatsen zeer gevoelig voor irritatiereacties door de verhoogde hydratatie en wrijving.11 Vergelijkingen van de huid van de onderarm met die van de vulva bij blootstelling aan benzalkoniumchloride en maleïnezuur met metingen 24 uur na het aanbrengen, toonden aan dat de vulvarhuid reactiever was.12 Deze resultaten golden echter niet voor andere irriterende stoffen, zoals bleek uit een onderzoek met natriumlaurylsulfaat.13 De vulva en de perianale zones lijken structureel en qua ontwikkeling sterk op elkaar, maar adaptieve veranderingen als gevolg van blootstelling zorgen ervoor dat ze zich heel anders gedragen, waardoor de vulvarhuid vatbaarder is voor ICD14 maar beter bestand is tegen sensibilisatie en ACD. Een mogelijke reden hiervoor is dat de vulva tijdens geslachtsgemeenschap vaker wordt blootgesteld aan lichaamsvreemde eiwitten.15
Immediate reacties van genitale blootstellingen kunnen voorkomen. Onmiddellijke reacties van het type I kunnen optreden bij gesensibiliseerde personen op latexrubberproteïnen die voorkomen op hulpmiddelen zoals condooms en pessariums. Blootstelling aan menselijk sperma kan ook onmiddellijke reacties veroorzaken, evenals een echte overgevoeligheidsreactie van het vertraagde type. Niet-immunologische contacturticaria (NICU) kan zwelling en verbranding veroorzaken door additieven in veel topische producten, vaak die welke voor hygiëne worden gebruikt. Andere middelen veroorzaken branderigheid door directe irritatie. Enkele additieven die vermeden moeten worden in geval van genitale prikkeling of branderigheid, zijn samengevat in tabel 2 hierboven.
Allergenen die overgevoeligheid van het vertraagde type veroorzaken, zijn aanwezig in veel producten die in contact komen met de genitale huid. Allergie kan worden veroorzaakt door op recept verkrijgbare en vrij verkrijgbare geneesmiddelen, hygiëneproducten en seksuele producten zoals glijmiddelen, voorbehoedsmiddelen, speeltjes en desensibiliserende middelen. Elke blootstelling aan het allergeen op een andere plaats van het lichaam met daaropvolgende overdracht naar de genitaliën kan ook ACD veroorzaken.16,17 Overdracht van het allergeen van een andere persoon wordt “connubiale” contactdermatitis genoemd. Deze aandoening kan zich overal op het lichaam voordoen, ook op de genitaliën. In zeldzame gevallen kan een gelokaliseerde of gegeneraliseerde dermatitis het gevolg zijn van ACD op een verafgelegen lichaamsdeel. Het begin varieert van enkele uren als de patiënt al eerder gesensibiliseerd was voor een allergeen, tot 1 tot 2 weken als een patiënt die nog niet eerder gesensibiliseerd was, voor het eerst met het allergeen in contact komt en/of erop reageert. De meest voorkomende allergenen die anogenitale ACD veroorzaken zijn samengevat in Tabel 3, linksboven, en de allergenengroepen met de hoogste opbrengst om mee te testen zijn samengevat in Tabel 4, rechtsboven.
Workup
Voordat een patchtest wordt uitgevoerd, moet de patiënt worden geadviseerd om te stoppen met alle vrij verkrijgbare preparaten en geen andere geneesmiddelen meer te gebruiken dan die zijn voorgeschreven op het moment van het bezoek aan de praktijk. Witte petrolatum is in wezen nooit een allergeen en kan royaal worden gebruikt, zowel als huidbeschermer als om de genezing van beschadigde huid te bevorderen. Als een steroïdenallergie onwaarschijnlijk is, kunnen corticosteroïdenpreparaten van geschikte sterkte in een zalfbasis worden overwogen. Desoximetasone zalf kan een goede keuze zijn, aangezien de meeste preparaten vrij zijn van propyleenglycol en het steroïde een zeldzaam allergeen is.
Patchtests vormen een belangrijk onderdeel van de behandeling van de patiënt met genitale dermatitis. Het gebruik van een uitgebreide reeks geschikte allergenen levert de meest uitgebreide en relevante resultaten op. Bij het interpreteren van de resultaten van de patchtest is het essentieel om positieve reacties te koppelen aan klinische relevantie. Allergische contactsensibilisatie kan het gevolg zijn van een contact met een allergeen in het verleden dat de patiënt heeft gesensibiliseerd, wat resulteerde in een positieve patchtest. Het is mogelijk dat de patiënt daarna geen contact meer heeft met het allergeen in kwestie en dat de reactie dus geen echte, relevante allergische contactdermatitis is. Echt relevante allergenen zijn die waarvan vaststaat dat ze in contact komen met de genitale huid en waarschijnlijk primaire of secundaire ACD veroorzaken. Producten die in contact komen met de anogenitale huid moeten worden geverifieerd om de relevantie nauwkeurig te kunnen bepalen. De patiënt moet de feitelijke productverpakkingen of hulpmiddelen die in contact komen met de genitale huid meebrengen om een volledige evaluatie te verzekeren. Hoewel de meerderheid van de patiënten een andere diagnose dan allergische contactdermatitis zal hebben, zijn patchtests met een uitgebreide reeks allergenen, die de belangrijkste allergenen omvatten, essentieel.
Conclusie
Genitale dermatitis heeft een breed differentieel, waaronder veel voorkomende en weinig voorkomende ziekten. De anatomie en fysiologie van het genitale gebied maken het vatbaar voor irriterende en allergische contactdermatitis. Een goede anamnese, onderzoek en voorbereiding, zoals hierboven aanbevolen, zijn essentieel om de juiste diagnose te stellen. Vermijden van allergenen is de enige manier om een ACD volledig op te lossen.
Drs. Huang en Schalock zijn verbonden aan de afdeling Dermatologie van het Massachusetts General Hospital, Harvard School of Medicine in Boston, MA.
Disclosure: Drs. Huang en Schalock hebben geen belangenconflicten te melden.
Dr. Jacob, de sectie-editor van Allergen Focus, is universitair hoofddocent Geneeskunde en Kindergeneeskunde WOS (Dermatologie) aan de Universiteit van Californië, San Diego.
Disclosure: Dr. Jacob is een onderzoeker voor Smartchoice USA PREA-2 trial.