Anormale linkerventrikelrelaxatie bij patiënten met het lange QT-syndroom

Wij hebben met grote belangstelling het recente rapport van Haugaa et al.1 en het begeleidende redactioneel van De Ferrari en Schwartz2 gelezen over het verband tussen abnormale ventriculaire repolarisatie en mechanische disfunctie (verlengde contractie en/of verminderde diastolische functie) bij patiënten met het lange QT-syndroom (LQTS). Wij waren vooral geïnteresseerd in de uitspraak van Haugaa et al.1 dat “deze bevindingen een stoornis van de diastolische functie impliceren bij een aantal symptomatische LQTS-mutatiedragers”. In overeenstemming met deze opvatting brachten Moss et al.3 ook de verlengde ventriculaire repolarisatie bij LQT3-patiënten (SCN5A-ΔKPQ-mutatie) in verband met een vertraagde relaxatie van de linker ventrikel (LV).3 Bij deze patiënten was de gemiddelde QTc 578 ± 55 ms, de LV isovolumische relaxatietijd (IVRT) 125 ± 27 ms, de mitrale E-golf vertragingstijd 289 ± 80 ms, en de mitrale E-golf snelheid 57 ± 8 ms, wat wijst op een geringe diastolische disfunctie.3 Verkorting van het QTc-interval met 26 ± 3 ms met ranolazine, een geneesmiddel dat de late Na-stroom remt, resulteerde in een significante verkorting (13%) van de IVRT, een 22% afname van de mitrale E-golf vertragingstijd, en een 25% toename van de mitrale E-golfsnelheid.3 Bij patiënten met LQT3 kan bradycardie hun hart beschermen tegen het ontwikkelen van een openlijke diastolische disfunctie.

Op vergelijkbare wijze hebben wij in een diermodel dat LQT2 nabootst, waargenomen dat de verlenging van de LV monofasische actiepotentiaalduur (APD) en het QTc-interval, veroorzaakt door de IKr-blokker clofilium, geassocieerd was met een vertraging in de LV-relaxatie (ongepubliceerde gegevens). Deze bevinding is consistent met die gerapporteerd in LV myocyten geïsoleerd uit falende hondenharten en mensenharten, waar verlenging van de APD gepaard gaat met abnormale intracellulaire Ca2+ transiënten en twitch contracties die gekarakteriseerd worden door een fasische (spike) en tonische (domelike) component.4,5 Vergelijkbaar met de resultaten van de Moss studie,3 het verkorten van de APD van deze falende myocyten onderdrukt EADs en heft de tonische component van de intracellulaire Ca2+ transiënten en twitch contractie op zonder de fasische component te beïnvloeden.4

Verlengde contractie/systole en vertraagde relaxatie kunnen ook de myocardiale doorbloeding beïnvloeden. De coronaire bloedstroom is minimaal tijdens de systole en bereikt een maximum tijdens de initiële relaxatiefase die samenvalt met de IVRT periode. Van direct belang voor deze kwestie is het werk van de groep van Mayet die gebruik maakte van golfintensiteitsanalyse van de coronaire bloedstroom. Zij toonden aan dat tijdens ventriculaire relaxatie de opheffing van myocardiale compressie van de coronaire microcirculatie een ‘achterwaarts bewegende zuiggolf’ genereert die de dominante motor wordt van de toename van de coronaire bloedstroom in diastole.6 Deze golf die wordt gegenereerd door de snelle ventriculaire relaxatie trekt bloed in de microcirculatie. Daarom is het denkbaar dat patiënten met een verlengde ventriculaire repolarisatie een verminderde ‘zuiggolf’ hebben en daardoor een verminderde diastolische coronaire flow. Deze conditie kan ook gelden voor verworven ziekten waarbij ventriculaire repolarisatie vertraagd is (b.v. hartfalen en linker ventrikel hypertrofie).

Samenvattend zijn wij het eens met De Ferrari en Schwartz dat er steeds meer bewijs is dat abnormale ventriculaire repolarisatie als gevolg van ionkanaalopathieën niet alleen een ‘pure elektrische ziekte’ kan veroorzaken, maar ook de contractiele functie beïnvloedt en mogelijk de myocardiale perfusie belemmert. Of een gecompromitteerde myocardperfusie bijdraagt aan de symptomen of het risico op cardiale gebeurtenissen bij patiënten met LQTS moet nog worden vastgesteld.