ORIGINELE ARTIKELEN
Contraceptieve maatregelen en bescherming tegen HIV-overdracht bij vrouwen met HIV/AIDS
Marli T Gimeniz GalvãoI; Ana Teresa de Abreu Ramos CerqueiraII; Jussara Marcondes-MachadoIII
IDepartamento de Enfermagem da Universidade Federal do Ceará. Fortaleza, CE, Brasil
IIDepartamento de Neurologia e Psiquiatria da Faculdade de Medicina de Botucatu (FMB) da Universidade Estadual Paulista (Unesp). Botucatu, SP, Brasil
IIIDepartamento de Doenças Tropicais e Diagnóstico por Imagem da FMB-Unesp. Botucatu, SP, Brasil
Correspondentie
ABSTRACT
Doelstelling: Seksuele gemeenschap is momenteel de transmissieroute bij vrouwen die het meest heeft bijgedragen tot de feminisering van de HIV/AIDS-epidemie. Het doel van de studie was het gebruik van anticonceptiemethoden te onderzoeken die ook HIV/AIDS-vrouwen zouden beschermen tegen ziekteoverdracht.
METHODEN: Een verkennende studie werd ontwikkeld in een polikliniek van een openbaar universitair ziekenhuis, een referentiecentrum voor HIV/AIDS-patiënten in de mid-zuid regio van de staat São Paulo, Brazilië, gedurende een periode van 5 maanden (2000 en 2001). De studie werd uitgevoerd bij 73 HIV/AIDS vrouwen. De gegevens werden verzameld aan de hand van een semi-gestructureerde vragenlijst waarin de sociodemografie van de proefpersonen, de gebruikte anticonceptiemethode en de HIV-status van hun sekspartners werden onderzocht. Er werd een beschrijvende data-analyse uitgevoerd en de inhoud van open antwoorden werd gegroepeerd in thema’s. Fischer’s exact test werd toegepast voor de analyse van sommige variabelen op een 5% significantieniveau. Inhoudsanalyse werd uitgevoerd volgens het voorstel van Bardin.2
RESULTATEN: De meeste vrouwen in de reproductieve leeftijd waren getrouwd en waren bijna uitsluitend via heteroseksueel contact besmet geraakt. Van hen meldde 35,4% een HIV-discordante partner te hebben en 13,7% gebruikte inadequate anticonceptiemethoden die hen niet tegen HIV-overdracht beschermden.
CONCLUSIES: De studieresultaten roepen op tot de noodzaak van voortdurende educatie over veiliger seks onder HIV/AIDS vrouwen om hen in staat te stellen met hun partners alternatieve opties voor het uitoefenen van hun seksualiteit te bespreken en hen bewust te maken van hun anticonceptie keuzes op een manier om hun eigen gezondheid, die van hun partner en zelfs die van hun ongeboren nakomelingen te beschermen.
Keywords: Seksueel gedrag. Anticonceptie. Vrouwen. Acquired immunodeficiency syndrome, overdracht. HIV-infecties, overdracht. Sociaal-economische factoren. Gezondheid van de vrouw. Gezondheidsvoorlichting.
INLEIDING
Van 1980 tot 2001 waren 59.624 van de 222.356 in Brazilië gerapporteerde HIV-gevallen vrouwen9 en het sneller groeiende aantal heteroseksuele contacten als transmissieroute heeft vooral bijgedragen tot de vervrouwelijking van de HIV/AIDS-epidemie.9 Perinatale overdracht is een dramatisch gevolg van het feit dat vrouwen worden getroffen door hiv/aids.
Biologische, culturele en sociaaleconomische factoren hebben bijgedragen tot de toenemende incidentie en prevalentie van hiv-infectie bij vrouwen. Zo hebben vrouwen in verschillende samenlevingen vaak geen actieve rol in de keuze hoe, wanneer en in welke omstandigheden ze seks zullen hebben.7
De kennis van anticonceptiemethoden en het gebruik ervan door Braziliaanse vrouwen is de laatste jaren uitgebreid besproken, van sociale aspecten, zoals ongelijkheid van rechten, kansen en financiële middelen, tot politieke kwesties, aangezien gezondheidsprogramma’s voor vrouwen niet effectief zijn uitgevoerd.14 Bovendien heeft het gezondheidsprogramma voor vrouwen van de regering, voor zover de auteurs weten, tot nu toe geen enkele vindingrijke actie voor HIV-vrouwen geboden. De voorlichting tijdens condoomdistributiecampagnes is vooral gericht op condoomgebruik als preventie tegen SOA/AIDS-overdracht en niet zozeer op een gerichte anticonceptiemethode.
Ávila et al1 merkten op dat de Wereldgezondheidsorganisatie, bezorgd over de toename van het aantal HIV-geïnfecteerde vrouwen in de vruchtbare leeftijd wereldwijd, onderzoekers heeft geadviseerd over de noodzaak van studies naar anticonceptie en HIV.
De oproep van de gezondheidsautoriteiten, de gestage toename van het aantal HIV-gevallen bij Braziliaanse vrouwen, meestal in de vruchtbare leeftijd, gekoppeld aan het streven naar het verstrekken van informatie om HIV/AIDS-vrouwen beter te kunnen adviseren over hun gezondheid, vormden de aanleiding voor het onderzoek naar het gebruik van voorbehoedsmiddelen en methoden ter preventie van HIV-overdracht.
METHODEN
Een verkennende studie werd uitgevoerd in een polikliniek van een openbaar universitair ziekenhuis, een referentie HIV/AIDS-centrum gelegen in het midden-zuidelijke gebied van de staat São Paulo. De dienst verleent ook zorg en advies over preventie aan niet-besmette partners van HIV-besmette patiënten.
Omdat een patiënt die deze dienst bezoekt, gewoonlijk gemiddeld om de 3 maanden voor vervolgbezoeken komt, werd een studieperiode van 5 maanden vastgesteld, van december 2000 tot april 2001, die patiënten voldoende tijd bood om gemiste afspraken te verzetten.
Van de in totaal 83 patiënten die de polikliniek tijdens de studieperiode bezochten, namen 73 HIV-besmette vrouwen deel aan het onderzoek. Exclusiecriteria waren als volgt: HIV-negatieve vrouwen, partners van HIV-geïnfecteerde mannelijke patiënten die werden opgevolgd in de kliniek, en degenen die hun afspraken misten tijdens de studieperiode. Selectiecriteria waren: vrouw, bevestigde HIV-infectie, 18 jaar of ouder, poliklinische follow-up gedurende ten minste 4 maanden, en toestemming om deel te nemen aan de studie. Alle patiënten stemden in met deelname aan de studie.
Individuele interviews werden gebruikt voor dataverzameling en werden uitgevoerd in een aparte kamer door een getrainde onderzoeker die een vragenlijst invulde met open en gesloten vragen. Het dataverzamelingsinstrument was verdeeld in twee secties: sectie één was bedoeld voor het verzamelen van sociodemografische gegevens over de patiënten, en sectie twee had twee vragen, één over de momenteel gebruikte anticonceptiemethode (“Wat doet u om niet zwanger te worden?”), en de andere over de HIV-status van hun partner (“Wat heeft uw partner getest bij de HIV-test?”).
De vraag over de gebruikte anticonceptiemethode was ook bedoeld om indirect de kans op HIV-transmissie te beoordelen, aangezien sommige anticonceptiemethoden zowel voor preventie als voor anticonceptie werken.
Sociodemografische gegevens ondergingen een kwantitatieve analyse. Fischer’s exact test met een 5% significantieniveau werd gebruikt voor de analyse van de variabelen anticonceptiemethoden en burgerlijke staat. Deze laatste werd onderverdeeld in gehuwd en niet-gehuwd.
Open vragen ondergingen een inhoudsanalyse zoals beschreven door Bardin.2 De antwoorden werden door de onderzoeker letterlijk in de vragenlijst genoteerd en tijdens de inhoudsanalyse werden de volgende stappen ondernomen: 1) Alle informatie werd uit de antwoorden gehaald om zo indicatoren te verkrijgen over de gebruikte anticonceptiemethoden en de HIV-status van de partner; 2) Alle antwoorden werden gecompileerd en geclassificeerd volgens gemeenschappelijke kenmerken of relatieclusters, waardoor categorieën ontstonden die verband hielden met de adequaatheid of inadequaatheid van de gerapporteerde anticonceptiemethoden; 3) De antwoorden werden geclassificeerd in twee categorieën: adequate en inadequate anticonceptiemethoden. Antwoorden die anticonceptiemethoden aangaven die zowel zwangerschap als hiv-overdracht of herinfectie konden voorkomen, werden als adequaat geclassificeerd. Antwoorden die anticonceptiemethoden aangaven die niet effectief waren om hiv-infectie of zwangerschap te voorkomen, werden als inadequaat geclassificeerd. De antwoordcategorieën werden geëvalueerd door twee verschillende evaluatoren die tot een consensus kwamen. De kwantitatieve gegevensanalyse werd uitgevoerd op basis van de vastgestelde categorieën.
Het studieprotocol werd goedgekeurd door de ethische onderzoekscommissie van de Botucatu Medical School. Alle patiënten werden geïnformeerd over het doel van de studie en gaven hun toestemming om deel te nemen aan de studie.
RESULTATEN
Tabel 1 toont de sociodemografische gegevens van 73 HIV-geïnfecteerde vrouwen die deelnamen aan de studie.
Van hen was 71,3% tussen 19 en 39 jaar oud in de reproductieve leeftijdsgroep. De meeste (60,3%) waren gehuwd of leefden samen met een partner, gevolgd door gescheiden, weduwe en alleenstaande vrouwen.
Schoolopleiding werd geanalyseerd als het aantal jaren dat men op school had doorgebracht, bepaald door het hoogste cijfer dat men had behaald en met succes had afgerond. De meeste vrouwen in de studie (68,5%) hadden één tot acht jaar onderwijs genoten.
Wat betreft de besmettingsroute met HIV, werd de overgrote meerderheid (93,2%) besmet via heteroseksueel contact.
HIV-status van de vaste seksuele partner van de vrouwen werd niet uit medische rapporten gehaald, maar uit informatie die door de vrouwen zelf werd gegeven. Van de 62 gerapporteerde seksuele partners waren er 34 (54,9%) met HIV besmet, 22 (35,4%) testten negatief en zes (9,7%) ondergingen geen HIV-test (tabel 1).
Antwoorden op de vraag “Wat doet u om zwanger worden te voorkomen?” werden genomineerd volgens de gebruikte anticonceptiemethoden en geclassificeerd als adequate en inadequate methoden (tabel 2).
Het volgende zijn voorbeelden van antwoorden met methoden die als adequaat werden geclassificeerd:
“… Ik wil geen kinderen meer. Ik heb seks volledig uit mijn leven geschrapt.” ;
“… hij wikkelt zijn pop altijd in…” ;
“… we wisselen het condoomgebruik af.” .
Antwoorden die inadequate methoden illustreren waren als volgt:
“… ik voel me veilig door de pil te nemen omdat hij niet altijd een condoom gebruikt.” ;
“… hij doet hem uit voordat …” ;
“… soms gebruikt hij een condoom.”
Onder de onderzochte vrouwen meldden 63 (86,3%) dat ze adequate methoden gebruikten om zwangerschap te voorkomen die ook beschermden tegen HIV-overdracht of herinfectie; de meesten (36; 49,3%) meldden dat ze mannelijke condooms gebruikten en zes (8,2%) dat ze zowel mannelijke als vrouwelijke condooms gebruikten. Seksuele onthouding, die als volledig veilig wordt beschouwd voor het voorkomen van zwangerschap en HIV-overdracht en herinfectie, werd gemeld door 21 (28,8%) vrouwen.
Van degenen die inadequate methoden gebruikten, meldden vier (5,5%) onregelmatig gebruik van condooms voor mannen omdat hun partner weigerde; twee (2,7%) meldden sporadisch gebruik van condooms voor mannen samen met anticonceptiepillen en twee (2,7%) meldden sporadisch gebruik van condooms voor mannen en het hebben van een eileiderafsluiting. Eén (1,4%) gaf aan onderbroken geslachtsgemeenschap te hebben en een andere (1,4%) gaf aan een eileider te hebben aangelegd. Het gebruik van anticonceptiepillen werd als een inadequate methode beschouwd omdat gelijktijdig gebruik van antiretrovirale middelen de werkzaamheid van orale anticonceptiemiddelen vermindert (tabel 2).6
Tabel 3 geeft een overzicht van de gebruikte anticonceptiemiddelen die ook HIV-overdracht voorkomen, en van de burgerlijke staat van de vrouwen tijdens de onderzoeksperiode. De meeste (86,3%) rapporteerden dat ze adequate methoden gebruikten, waaronder 35 getrouwde vrouwen.
De verdeling van antwoorden met betrekking tot adequate en inadequate anticonceptiemethoden tussen getrouwde en niet-getrouwde vrouwen (alleenstaand, weduwe en gescheiden) toonde een statistisch significant verschil (p=0,0376). Niet getrouwde vrouwen gebruikten meer adequate preventieve en beschermende methoden dan de getrouwde (Tabel 3).
DISCUSSIE
Een toenemend aantal HIV-infectiegevallen wordt wereldwijd gezien onder 15 tot 49 jarigen.15 Tegelijkertijd laten de statistieken een toenemend aantal gevallen bij vrouwen zien. Een hoge HIV-prevalentie bij vrouwen impliceert een toename van de overdracht van moeder op kind en een toenemende morbiditeit en mortaliteit bij kinderen.15
Gelijkaardige bevindingen werden gezien in de huidige studie waar 71,3% van de vrouwen tussen 19 en 39 jaar. Aangezien dit ook een levensfase is waarin zwangerschap het meest waarschijnlijk is, zouden deze vrouwen grondige counseling moeten krijgen over adequate methoden voor anticonceptie en preventie van HIV-overdracht.
De wens naar moederschap is er ook onder HIV-geïnfecteerde vrouwen;11 maar geassisteerde-reproductieve technologie is nog niet beschikbaar voor de meeste HIV-geïnfecteerde mensen in Brazilië. Aangezien HIV-infectie vrouwen en mannen er niet van weerhoudt kinderen te willen, zou dit kunnen worden ondervangen door ervoor te kiezen een baby te krijgen op het meest geschikte moment in het ziekteverloop wanneer het risico op HIV-overdracht lager is.
Volgens het Braziliaanse ministerie van Volksgezondheid zorgen vrouwen die eerder in hun leven besmet raken, wanneer ze het meest vruchtbaar zijn, voor een toename van zwangere vrouwen die hun kinderen zouden kunnen besmetten.9 Een stijging van het aantal gevallen bij zwangere vrouwen kan worden toegeschreven aan de aanbevolen routinetests op HIV tijdens prenatale bezoeken.
De meeste vrouwen in de huidige studie waren getrouwd en gaven aan adequate anticonceptiemethoden te gebruiken die hen ook tegen HIV-infectie beschermden. Hetzelfde werd gezien onder niet getrouwde vrouwen die vaak rapporteerden adequate methoden te gebruiken. Echter, meer getrouwde vrouwen rapporteerden ook het gebruik van inadequate preventieve methoden om zwangerschap en HIV-infectie te voorkomen. Dit zou verklaard kunnen worden door het feit dat, aangezien deze vrouwen een stabielere relatie hebben en een vaste partner hebben, zij het misschien moeilijker vonden om met hun partner te onderhandelen over het gebruik van beschermende methoden tegen herinfectie die ook als anticonceptie zouden werken. Of anders, zoals Paiva et al11 aangaven, zouden deze vrouwen een verborgen kinderwens kunnen hebben, die zij in de studie niet hebben geopenbaard.
De bevindingen van de studie werpen nu de vraag op hoe vrouwen zich in hun relatie kunnen beschermen tegen HIV-overdracht. Deze vrouwen leven in uitgesproken “macho”-culturen en zijn zelfs niet in staat te onderhandelen over condoomgebruik wanneer zij vermoeden dat hun partner buitenechtelijke affaires heeft. In feite rapporteerden vier vrouwen in de studie onregelmatig gebruik van een mannelijk condoom wegens de weigering van hun sekspartners.
Beckerman3 vestigt de aandacht op het feit dat vóór de komst van nieuwe therapeutische opties HIV-geïnfecteerde patiënten een kortere overlevingsduur hadden en er weinig onenightstandige paren waren. In de huidige studie werd vastgesteld dat 35,4% vrouwen niet-geïnfecteerde seksuele partners hadden.
Een veelvoorkomend dilemma dat wordt ervaren door HIV-positieve vrouwen die HIV-negatieve sekspartners hebben, is het al dan niet krijgen van kinderen. Ze geven meestal aan zich erg angstig te voelen vanwege het risico om zowel hun nageslacht als hun partner te besmetten.
Studies over de seksualiteit van HIV-geïnfecteerde vrouwen laten zien dat ze, nadat ze positief getest zijn, een periode van minder seksuele activiteit doormaken.5,12 In het eerste jaar melden ze dat ze een “relatiecrisis” doormaken en dus seksueel abstinent blijven uit angst hun partner te besmetten en uit schaamte om te vertellen dat ze besmet zijn.5
Pereira12 merkte op dat tijdens haar onderzoek naar de seksualiteit van HIV-geïnfecteerde vrouwen. Nadat ze hun positieve status hadden leren kennen, meldden de vrouwen zich beschaamd en gespannen te voelen om erover te praten. Deze vrouwen kwamen met zeer uiteenlopende gevoelens en omdat ze hun seksualiteit niet meer zo konden beleven als voorheen, vreesden en vermeden ze het hebben van relaties, en sommigen zagen zelfs af van seksueel contact. Aangezien de ziekte hen dwingt verschillende veranderingen te ondergaan om hun seksualiteit te kunnen ervaren, negeren zij liever hun seksuele drift.
Seksuele onthouding was een manier van vermijding gemeld door 28,8% vrouwen in het onderzoek. Het werd het vaakst gezien bij gescheiden vrouwen, gevolgd door alleenstaande en weduwen. Getrouwde vrouwen rapporteerden minder vaak seksuele onthouding.
Seksuele onthouding is een volledig veilige praktijk die het risico op HIV-overdracht elimineert. Maar zoals Grimberg5 en Pereira12 aantoonden, werkt het als een afleiding, maar geeft het geen blijk van een werkelijk verlangen. Een gelijkaardig fenomeen was te zien in de huidige studie. Op de vraag “Wat doet u om niet zwanger te worden?” vermeldden de onderzochte vrouwen niet alleen de gebruikte methode(n) (adequate en inadequate methoden) maar gaven zij ook redenen voor hun keuzes. Daaruit bleek dat de keuze voor seksuele onthouding, die de vrees van de vrouwen uitdrukt om hun partner en hun nageslacht te besmetten, niet kon worden begrepen als een gebrek aan seksuele drift. Voor sommigen van hen was onthouding van seks een gevolg van een trauma dat zij hadden opgelopen door het verlies van eerdere zwangerschappen als gevolg van intra-uteriene infectie. Sommigen waren zo getraumatiseerd dat ze, anticiperend op het onregelmatige condoomgebruik van hun partner, voor anticonceptie zorgden door tegelijkertijd anticonceptiepillen in te nemen.
Braziliaanse studies van 1995 tot 1999 laten gebruikspercentages van het mannelijk condoom onder HIV-geïnfecteerde vrouwen zien variërend van 10% tot 58.5%.10,15
Verschillende studies wijzen uit dat mannelijke condooms niet worden gebruikt omdat de partner weigert omdat hij zich ongemakkelijk voelt of omdat hij denkt dat het zijn seksueel genot en mannelijkheid zou belemmeren. Bovendien blijkt uit deze studies dat vrouwen niet met hun partner onderhandelen.4,8 Santos13 voegt daaraan toe dat het condoom niet gemakkelijk in de relatie van een paar wordt geïntroduceerd. Vandaag stelt het gebruik van een vrouwencondoom, dat door 8,2% wordt gerapporteerd, vrouwen in staat om de weigering van hun partner om zich te beschermen te overwinnen. En het is in opkomst als een keuzemethode die HIV-geïnfecteerde vrouwen ten goede zou kunnen komen door zowel zwangerschap als HIV-overdracht te voorkomen.
De proefpersonen in de studie van Nobre10 beweerden dat, hoewel gezondheidswerkers de noodzaak van condoomgebruik als preventieve maatregel hebben benadrukt, hen nooit werd getoond hoe het correct te gebruiken. Een andere studie waarschuwt dat artsen niet gewend waren om veel met van HIV-geïnfecteerde vrouwen te praten over condoomgebruik, veilig vrijen, anticonceptiegebruik of andere zaken die te maken hebben met hun reproductieve gezondheid.13
Oraal anticonceptiegebruik onder HIV-geïnfecteerde vrouwen, een methode die zwangerschap maar infectie van de seksuele partner voorkomt, werd niet vaak gezien in de steekproef van de studie. Dit zou gedeeltelijk kunnen komen doordat deze vrouwen goed geïnformeerd zijn over de inefficiëntie van deze anticonceptiemethode, aangezien deze interfereert met de werking van antiretrovirale geneesmiddelen. Er zijn aanwijzingen dat de werkzaamheid van orale anticonceptiemiddelen afneemt van 18,0% tot 47,0%,6 en vrouwen kunnen zwanger worden, zelfs als ze anticonceptiemiddelen gebruiken.
Santos et al13 bevelen gedegen counseling aan over de keuze van anticonceptiemiddelen en het gebruik ervan en benadrukken de belangrijke rol van het gezondheidsteam bij de aandacht voor HIV-geïnfecteerde patiënten.
In de huidige studie rapporteerde 13,7% het gebruik van inadequate methoden om zwangerschap te voorkomen die ook zouden kunnen werken om HIV-overdracht te voorkomen. De meesten waren getrouwd en slechts één was weduwe. Wat hun mannelijke partners betreft, waren er echter zes HIV-negatief. Een andere studie, uitgevoerd in de stad São Paulo, stelde vast dat 41,5% van de vrouwen onregelmatig gebruik van een mannelijk condoom meldde, ongeacht de HIV-status van hun partner.13
Er zijn geen studies in de literatuur die overtuigend de redenen benaderen waarom HIV-geïnfecteerde vrouwen riskant gedrag zouden vertonen met het oog op ofwel HIV-herinfectie ofwel onbedoelde zwangerschap. Een studie die het niet-gebruik van condooms door HIV-geïnfecteerde en niet-HIV-geïnfecteerde paren onderzocht, toonde aan dat HIV-negatieve mannen aangaven geen doeltreffende preventieve maatregelen tegen HIV-infectie te nemen omdat ze niet geloofden dat hun partners besmet waren en omdat ze “macho”-mannen zijn.4
Paiva et al11 merken echter op dat kinderwens een menselijke legitieme wens is, hetzij gemotiveerd door religieuze kwesties en om het leven zin te geven, hetzij als een genderkwestie, om een vrouwelijke of viriele identiteit op te bouwen.
Onderzoekers hebben vastgesteld dat preventie geen zorg was voor de meeste vrouwen die besmet raakten4,13,15 Een verklaring voor dit gedrag zou kunnen berusten op het feit dat deze vrouwen meestal arm zijn, slecht geïnformeerd en geen onderhandelingspositie hebben, wat in zekere zin in de buurt komt van het wijdverbreide idee van AIDS “feminisering, internalisering en depauperatie” onder vrouwen.
1. Ávila MH, Toney SV, Liguori AL. Enfoques de investigación sobre VIH/SIDA em salud reproductiva. México (DF): Instituto Nacional de Salud Pública; 1995.
2. Bardin L. Inhoudsanalyse. Lissabon: Persona; 1979.
3. Beckerman NL. Koppels die omgaan met een onduidelijke HIV-status. AIDS Patients CARE STDs 2002;16:55-9.
4. Galvão MTG, Ramos-Cerqueira ATA, Ferreira MLSM, Souza LR. Redenen voor het niet gebruiken van het mannelijk condoom bij patiënten met of zonder HIV-infectie. J Bras Doenças Sex Transm 2002;14:25-30.
5. Grimberg M. Género y VIH/SIDA. Een analyse van de verschillen tussen de geslachten in de levenservaring met HIV. Cuad Med Soc 2000;78:41-54.
6. Hader SL, Smith DK, Moore JS, Holmberg SD. HIV infectie bij vrouwen in de Verenigde Staten: status bij het millennium. JAMA 2001;285:1186-92.
7. Jimenez AL, Gotlieb SLD, Hardy E, Zaneveld LJD. Preventie van seksueel overdraagbare aandoeningen bij vrouwen: verband met sociaal-economische en demografische variabelen. Cad Saúde Pública 2001;17:55-62.
8. Marin BV, Gomez CA, Tschann JM, Gregorich SE. Condoomgebruik bij ongehuwde Latijnse mannen: een test van culturele constructies. Heath Psychol 1997;16:458-67.
9. Ministerie van Volksgezondheid. Bol Epidemiol Aids 2001;15:1-59.
10. Nobre MRC, Vilanova CRC. Aids, vrouwen en preventie. J Bras Doenças Sex Trans 2000;12:91.
11. Paiva V, Lima TN, Santos N, Ventura-Filipe E, Segurado A. Geen recht op liefde? De kinderwens onder mannen (en vrouwen) met HIV. Psicol USP 2002;13:105-33.
12. Pereira MLD. De her(vinding) van vrouwelijke seksualiteit na HIV infectie. São Paulo: USP School of Nursing; 2001.
13. Santos NJS, Buchalla CM, Fillipe EV, Bugamelli L, Garcia S, Paiva V. HIV-positieve vrouwen, voortplanting en seksualiteit. Rev Saúde Pública 2002;36(4 Supl):12-23.
14. Schor N, Ferreira AF, Machado VL, França AP, Pirotta KCM, Alvarenga AT, et al. Vrouwen en anticonceptie: kennis en gebruik van anticonceptiemethoden. Cad Saúde Pública 2000;16:377-84.
15. Vermelho LL, Barbosa RHS, Nogueira SA. Vrouwen met AIDS: het ontrafelen van risicoverhalen. Cad Saúde Pública 1999;152:369-79.
Correspondentie naar
Marli T Gimeniz Galvão
Departement van Verpleegkunde
Federale Universiteit van Ceará
R. Alexandre de Baraúna, 1145 Rodolfo Teófilo
60430-160 Fortaleza, CE, Brazilië
E-mail: [email protected]
Ontvangen op 3/12/2002
Ontworpen op 9/6/2003
Goedgekeurd op 23/9/2003
Een studie van de afdeling Tropische Ziekten en Beeldvorming van de Faculdade de Medicina de Botucatu Universidade Estadual Paulista (Unesp)