Perforatie van appendicitis
Appendectomie voor geperforeerde appendicitis is momenteel een onderwerp van discussie. Er zijn drie algemene strategieën mogelijk voor deze situatie: alleen antibiotica, antibiotica gevolgd door interval appendectomie, en appendectomie bij presentatie.
De logica van het in eerste instantie behandelen met antibiotica is het vermijden van een moeilijke operatie in aanwezigheid van ernstige ontsteking die de normale anatomie uitwist en een dichte verkleving van de omliggende structuren creëert. Zodra de infectie onder controle is met antibiotica, waardoor een operatie eenvoudiger en veiliger kan worden uitgevoerd, wordt de beslissing genomen om de appendectomie uit te voeren. Degenen die geen appendectomie uitvoeren, geloven dat er een laag risico is op recidiverende appendicitis, waarvan de gegevens op korte termijn 8% tot 14% suggereren.99,100 Deze studies hebben echter niet alleen een follow-up op korte termijn, maar het gaat ook om retrospectieve onderzoeken van patiënten die al behandeld waren, wat betekent dat zij specifiek voor deze behandeling geselecteerd waren. Men zou verwachten dat een prospectieve toepassing van antibiotica alleen bij alle patiënten met aanwijzingen van perforatie op CT een veel hoger percentage mislukkingen zou opleveren. Bovendien zijn alle pediatrische follow-up gegevens, zelfs tot de leeftijd van 18 jaar, van relatief korte duur gezien de huidige levensverwachting van bijna 80 jaar. Daarom is het onmogelijk om het levenslange risico in te schatten van het in situ laten van de appendix wanneer deze patiënten volwassen worden, omdat we niet weten hoe de recidiefcurven er decennium per decennium zouden uitzien. Maar uitgaande van een stabiel percentage en van de veronderstelling dat de huidige series accuraat zijn in het schatten van het kortetermijnrisico van recidief op 1% tot 3% per jaar, is dit een ongunstige prognose wanneer de typische pediatrische patiënt naar verwachting nog 60 tot 80 jaar te leven heeft.
Sommige auteurs hebben een hoog percentage pathologische bevindingen in interval appendectomie specimens opgemerkt.101,102 Deze gevallen vergroten de bezorgdheid over het levenslange risico van het niet uitvoeren van de appendectomie. Bovendien voeren de meeste kinderchirurgen de interval-apendectomie uit bij patiënten die aanvankelijk medisch werden behandeld. Uit een onderzoek van de American Pediatric Surgical Association (APSA) bleek dat 86% van de respondenten routinematig interval-apendectomie uitvoert na niet-operatief beheer van geperforeerde appendicitis.103
Met betrekking tot niet-operatief beheer van geperforeerde appendicitis vond één groep een hoog mislukkingspercentage bij patiënten met meer dan 15% bandvormen in het differentiële aantal witte cellen bij presentatie.104 Een andere groep vond dat mislukking vaker voorkwam wanneer een appendicoliet aanwezig was op beeldvorming.105 Anderen hebben gevonden dat bewijs van ziekte of besmetting buiten het rechter onderkwadrant op beeldvorming een voorspeller van mislukking is.106 Ten slotte moet de chirurg bij de keuze tussen behandelingsopties bedenken dat sommige gevallen moeilijk preoperatief nauwkeurig als geperforeerd of niet-geperforeerd kunnen worden gecategoriseerd.
Hoewel de logica van eerst antibiotische therapie is om een moeilijke en potentieel gevaarlijke operatie te vermijden, kunnen de meeste ervaren chirurgen deze operatie veilig uitvoeren door middel van een minimaal invasieve benadering. Van laparoscopische appendectomie is aangetoond dat deze betrouwbaar uitvoerbaar en veilig is bij zowel kinderen als volwassenen die zich presenteren met een flegmateuze massa in het rechter onderkwadrant.107,108
In de discussie over het al dan niet uitvoeren van een operatie is de belangrijkste factor de beslissing of de patiënt een perforatie heeft. De aan- of afwezigheid van een perforatie kan niet nauwkeurig worden voorspeld met preoperatieve beeldvorming, maar niet bij alle patiënten zal preoperatieve beeldvorming worden uitgevoerd. In deze gevallen wordt de perforatie intraoperatief gediagnosticeerd. Dit is een andere bron van controverse. Chirurgen die ondervraagd werden met foto’s hebben extreme onenigheid over welke patiënten beschouwd zouden worden een perforatie te hebben.109 Bovendien toonde een enquête onder APSA leden aan dat de meerderheid van de leden meldden dat zij hun praktijkbenadering baseerden op hun individuele voorkeuren.110 Omdat chirurgen het niet eens zijn over wat perforatie is, en omdat elke chirurg er zijn of haar eigen mening op na houdt, betekent dit dat bijna alle gepubliceerde gegevens over het onderwerp van geperforeerde appendicitis met voorzichtigheid moeten worden bekeken omdat wij de samenstelling van de studiepopulaties niet kennen. In werkelijkheid is een definitie van perforatie niet zo belangrijk als het vermogen om vast te stellen welke patiënten een hoog risico hebben op het ontwikkelen van een postoperatief abces. Opkomend prospectief bewijs suggereert dat het definiëren van perforatie als een identificeerbaar gat in de appendix of als een fecaliet in de buik een duidelijk onderscheid maakt tussen patiënten met een hoog risico en patiënten met een laag risico.111 Bovendien voorkomt dit onderscheid het overbehandelen van patiënten met purulente ziekte die eigenlijk van meet af aan een goede prognose hebben.