CORRECTIE VAN RHEUMATOIDE HINDVOET- EN KNOELDEFORMITEIT
Arthrodese is de meest gebruikte operatie voor de correctie van reumatoïde achtervoet- en enkeldeformiteiten (Figuren 39-19 tot 39-21). Het complicatiepercentage bij patiënten met een dergelijke misvorming is echter aanzienlijk verhoogd als gevolg van wondgenezingsproblemen die voortvloeien uit immuunsuppressie, dysvasculie, broosheid van de huid en botinstabiliteit door osteopenie. Er moet rekening worden gehouden met deze potentiële complicerende factoren, en er moet te allen tijde worden getracht wondcomplicaties, infectie en uiteindelijk falen, inclusief amputatie, te voorkomen. Daarom probeer ik, waar mogelijk, één enkele operatie toe te passen met een hoge kans op succes. Dit is bijvoorbeeld belangrijk bij patiënten met talonaviculaire artritis, omdat ik slechts sporadisch een geïsoleerde artrodese van dit gewricht gebruik voor de correctie van artritis, zelfs bij afwezigheid van vervorming. Zelfs indien de artritis beperkt is tot het talonaviculaire gewricht, is het uitvoeren van een geïsoleerde gewrichtsartrodese niet voordelig omdat de resterende minimale beweging in de subtalaire en calcaneale cuboïde gewrichten de kans op falen ten gevolge van nonunion niet compenseert.
Huidig gebruik ik een enkele extensiele mediale incisie voor het uitvoeren van een dubbele of een drievoudige artrodese, om een laterale incisie te vermijden in een setting van ernstige deformiteit. Sommige patiënten hebben een ernstige misvorming met talonaviculaire dislocatie, anterieure subluxatie van de talus, en geassocieerde stijve valgusmisvorming van de achtervoet. Bij deze patiënten is de kans op wonddehiscentie groter bij een laterale incisie, vanwege de tractie die op de laterale voet wordt uitgeoefend wanneer deze in neutrale positie wordt gecorrigeerd. Wanneer ik twijfel over de kans op succes van een achtervoetartrodese in de setting van geassocieerde enkelartritis en misvorming, geef ik er de voorkeur aan de behandeling te beginnen met een pan-talaire artrodese, zoals afgebeeld in Figuur 39-22. In het afgebeelde geval werden schroeven met volledige schroefdraad gebruikt omdat de botkwaliteit bijzonder slecht was, en stabiliteit van de fixatie belangrijker was dan compressie van de gewrichten. Deze procedure wordt goed verdragen bij patiënten met een invaliderende misvorming.
Een van de problemen bij revisie van een eerdere achtervoetartrodese bij een patiënt met reumatoïde artritis is de gelijktijdig optredende vastzittende misvorming van de middenvoet en de voorvoet. Als de enkel is geërodeerd met een valgusmisvorming, dan zal bij correctie van de vervorming van de enkel, hetzij door artrodese hetzij door gewrichtsvervanging, de voorvoet duidelijk supineren. Deze procedure moet daarom beginnen met de enkelartrodese, en als de correcte uitlijning is verkregen, wordt de revisie of uitlijning van de achtervoet of middenvoet dienovereenkomstig uitgevoerd. In het voorbeeld in Figuur 39-19, nadat de enkelarthrodese was uitgevoerd, resulteerde een duidelijke supinatie van de voorvoet die correctie via het transversale tarsale gewricht vereiste met een revisie van de vorige artrodese. Omwille van de osteopenie geassocieerd met reumatoïde artritis, moet er zorg gedragen worden voor een adequate fixatie van elke achtervoet- of enkelarthrodese, waarbij het gebruik van schroeven met volledige schroefdraad voordelig kan zijn. Voor het grootste deel zijn uitlijning en stabiliteit belangrijker dan compressie voor deze fusies, zoals in afbeelding 39-19. Soms moeten de schroeven, om de stabiliteit van de fixatie te verhogen, een ander gewricht kruisen, zoals getoond in afbeelding 39-20. In het afgebeelde geval werd een pan-talaire artrodese uitgevoerd bij een patiënt met ernstige osteopenie, zodat schroeven in de middenvoet werden ingebracht om de botstabiliteit te vergroten.
Deze principes zijn ook van toepassing op revisie achtervoetchirurgie bij patiënten met reumatoïde artritis. Een belangrijk punt is dat een uitgebreide achtervoet artrodese niet voldoende zal zijn om de vaste deformiteit te corrigeren als er sprake is van spieronevenwichtigheid. Een goed voorbeeld wordt getoond in Figuur 39-23. In het afgebeelde geval had de patiënt eerder een onsuccesvolle pan-talaire artrodese ondergaan. De achtervoet was in grove varus, met duidelijke supinatie van de middenvoet en vaste elevatie van het eerste metatarsale. Als gevolg van de gefixeerde elevatie van het eerste metatarsale, viel de hallux in flexie, hetgeen gepaard ging met contracturen van de tibialis anterior pees, zwakte van de peroneus longus, en contracturen van de korte buigspieren van de hallux. Hoewel de uitlijning van de artrodese in het begin niet goed was, wijst deze casus op het potentieel voor recidief van de misvorming wanneer spieren distaal van het punt van de artrodese functioneren. Bij deze patiënt werd een revisie van de pan-talaire artrodese uitgevoerd naast een laterale transfer van de anterieure tibiale pees en een voorvoetreconstructie (zie afbeelding 39-23). Indien mogelijk is een tibiotalocalcaneale artrodese te verkiezen boven een pan-talaire artrodese. De resterende beweging in het transversale tarsale gewricht is altijd wenselijk. Correctie van de misvorming kan worden bereikt met een tibiotalocalcaneale artrodese, en het is niet altijd nodig om een pan-talaire artrodese uit te voeren (afbeelding 39-24). In bepaalde gevallen kan geen artrodese van welk type dan ook worden overwogen, indien gecontra-indiceerd door botverlies, aard van de misvorming, slechte fysieke conditie, of onvermogen om te voldoen aan postoperatieve beperkingen van het dragen van gewicht. Als bracing in deze gevallen faalt of geen optie is, kan het inbrengen van een spacer van cement met volledig ingeschroefde Steinmann pinnen de voorkeur verdienen voor de behandeling van de misvorming. Met de aldus verkregen veilige fixatie kan de patiënt de voet onmiddellijk belasten (afbeelding 39-25).
Hoewel een totale enkelprothese met succes is uitgevoerd bij patiënten met reumatoïde artritis, is voorzichtigheid geboden bij het gebruik van deze procedure vanwege een verhoogde incidentie van verzakking, fractuur en malalignment in de setting van osteopenie (afbeelding 39-26). Voor patiënten die hun ledematen goed hebben uitgelijnd en de algemene as van de voet ten opzichte van de tibia hebben behouden, is een totale enkelprothese een redelijke procedure. Een totale enkelprothese mag echter niet worden uitgevoerd als er een vaste valgusdeformiteit van de achtervoet aanwezig is. Hoewel ik vroeger een achtervoetcorrectie en een enkelprothese in fasen uitvoerde, voer ik de drievoudige artrodese en de enkelprothese nu tegelijkertijd uit. De beslissing voor staging van chirurgie bij de patiënt met reumatoïde ziekte moet oordeelkundig worden genomen. De herhaalde stopzetting van medicatie die gepaard gaat met de frequente en gefaseerde operaties die nodig zijn bij personen met deze ziekte leidt tot een opflakkering van de artritis, vermindert de mobiliteit, en verhoogt de algemene verzwakking. Osteopenie verergert ook als gevolg van frequente perioden van beperkte gewichtsbelasting.