Discussie
De notch wordt al lang erkend als een klinisch teken van blootstelling aan lawaai, en hoewel het klassieke verband ligt tussen continue blootstelling aan lawaai en een notch bij 4 kHz, zijn ook notches waargenomen bij 6 kHz bij mensen die waren blootgesteld aan impulslawaai en bij 3 kHz bij laagfrequent lawaai. Dergelijke blootstelling kwam in deze steekproef veel voor, waarbij de meesten (310 (86%)) werden blootgesteld aan impulslawaai van luchtdrukschakelaars en een aanzienlijk deel (128 (36%)) aan vuurwapens. Wij hadden de redelijke verwachting dat deze blootstellingen de relatief hoge prevalentie van audiometrische notches in deze steekproef zouden verklaren – maar vonden geen verband tussen beide. Verder onderzoek toonde aan dat dit te wijten was aan een gebrek aan associatie tussen factoren van blootstelling aan lawaai en de 6 kHz-notch: de afzonderlijke analyse van 4 kHz-notches toonde de verwachte uitkomsten, met een significante OR voor vuurwapens, en OR’s voor de andere factoren die afweken, zij het niet significant. We zochten naar mogelijke verklaringen. Aangezien de audiometrische variabiliteit groter is bij 6 kHz dan bij 4 kHz11 , was het mogelijk dat de 6 kHz-afwijkingen van voorbijgaande aard waren en door toeval werden veroorzaakt. Van 102 mannen in onze steekproef waren twee audiogrammen beschikbaar, zodat we konden controleren of de inkepingen aanhielden. Voor 4 kHz-inkepingen werden 15 van de 29 (52%) bij de tweede test gedetecteerd, terwijl 50 van de 73 (68%) 6 kHz-inkepingen aanhielden. De voornaamste reden voor de verandering was dat 6 kHz-notches 4 kHz-notches waren geworden en vice versa. Audiometrische variabiliteit was dus aanwezig, maar lijkt geen onevenredig effect te hebben op de 6 kHz frequentie.
Een andere verklaring was dat de blootstelling onvoldoende was om een kerf te veroorzaken; beide soorten blootstelling aan impulsen leken echter klinisch van belang te zijn. Luchtstraalautomaten worden handmatig bediend tijdens routinematige schakelingen, en op typische bedieningsafstanden van ongeveer 10 meter zijn blootstellingen boven de piekblootstellingsnorm van 200 Pa vrij waarschijnlijk, met mediane piekniveaus in de orde van grootte van 632 Pa (150 dB). Af en toe zou er ook een onverwachte werking kunnen plaatsvinden tijdens storingen, mogelijk dicht bij de werknemers, wat een intensievere blootstelling tot gevolg zou hebben. Net als in veel andere organisaties werd het gebruik van gehoorbescherming pas verplicht na de invoering van de regelgeving inzake lawaai op het werk12 , zodat het grootste deel van de steekproef aan onbeschermde blootstelling was blootgesteld. Hoewel er een lage modale waarde van acht was, betekende de lange staart dat 25% van de steekproef 20 of meer blootstellingen had. Als deze blootstellingen voldoende waren geweest om een akoestisch trauma te veroorzaken, zou een effect zijn verwacht, vooral misschien bij de lage audiometrische frequenties.
In deze steekproef waren de meest gebruikte vuurwapens Britse dienstwapens, waaronder het .303 Lee Enfield geweer en het 7,62 mm zelflaadend geweer, beide met piekblootstellingen in de orde van grootte van 2 kPa (160 dB). De zelfrapportage van het aantal afgevuurde kogels leek in overeenstemming te zijn met de te verwachten blootstelling. De gemiddelde duur van de dienst voor territorialen was 1 jaar, en gedurende deze periode konden rekruten een of twee schietoefeningen op de schietbaan doen, waarbij telkens vijf of tien magazijnen van 10 patronen werden afgevuurd. Voor reguliere militairen was de blootstelling iets groter, mogelijk als gevolg van een langere duur van de blootstelling. Hoewel het aantal patronen niet hoog lijkt, zijn de waarden waarschijnlijk realistisch en in feite in overeenstemming met operationele gegevens; tijdens de Falklandoorlog bijvoorbeeld was de gemelde modale waarde voor persoonlijke blootstelling aan wapens 100 patronen.13
De resultaten suggereren dat deze klinisch belangrijke blootstellingen in feite geen nadelig effect hebben gehad. Hoewel blootstelling boven de 200 Pa piekblootstellingsnorm vaak als schadelijk wordt beschouwd, is dit niet noodzakelijk zo. Impulsgeluidsnormen, zoals die welke zijn voorgesteld door Coles en Rice14 , suggereren dat, mits rekening wordt gehouden met de duur van de blootstelling, blootstellingen tot 3,5 kPa (165 dB) veilig kunnen zijn. Hoewel de blootstelling aan lawaai van luchtdrukschakelaars zeer variabel was, suggereerde een onderzoek van de bestaande blootstellingsgegevens dat veel blootstellingen veilig zouden zijn of een marginaal risico zouden inhouden. Voor vuurwapens suggereert de Britse defensienorm15 dat blootstelling van maximaal 60 patronen in 24 uur een aanvaardbaar gevaar is. Dit zou waarschijnlijk verscheidene keren per jaar kunnen gebeuren zonder schadelijke gevolgen, zodat een totale blootstelling in de orde van 100-1000 patronen wellicht geen overmatig risico op gehoorverlies oplevert.
Aangezien er slechts 14 prevalente gevallen van gehoorverlies bij 4 kHz waren, suggereert dit dat het onderliggende toerekenbare risico door de onderzochte factoren waarschijnlijk niet hoog was. Om dit te onderzoeken werd een bevestigende analyse uitgevoerd met de Health and Safety Executive categorisering waarbij mannen in waarschuwings- of verwijzingscategorieën van gehoorverlies worden ingedeeld indien de gehoordrempelniveaus bij het gemiddelde van de lage (0,5, 1 en 2 kHz) of hoge (3, 4 en 6 kHz) audiometrische frequenties bepaalde voor leeftijd gecorrigeerde niveaus overschrijden.3 Hierdoor werden 121 mannen in de waarschuwings- of verwijzingscategorieën van gehoorverlies ingedeeld. De resultaten zijn gerapporteerd16: OR’s voor blootstelling aan een luchtdrukschakelaar bedroegen 2,27 (95% CI 1,01 tot 5,08) en 2,10 (95% CI 0,97 tot 4,54) voor respectievelijk de beschermde en onbeschermde groep, wat niet wijst op een hoog risico. Voor vuurwapens was de OR 1,76 (95% CI 1,12 tot 2,77), maar met een aanpassing voor leeftijd in vier groepen (18-30, 31-40, 41-50, en >50) werd deze OR niet-significant. Omdat leeftijd, blootstelling aan lawaai en gehoordrempelniveau zo sterk gecorreleerd zijn, is het moeilijk om een definitieve interpretatie aan dit resultaat te geven, maar het pleit tegen het belang van blootstelling aan schoten.
Het effect van lawaai lijkt in deze studie niet bijzonder sterk te zijn geweest, wat steun geeft aan de normen voor impulslawaai, maar toch waren sommige mannen ongetwijfeld in aanzienlijke mate blootgesteld aan lawaai, zoals blijkt uit het verband met de 4 kHz-notch: het was daarom redelijk om enig verband te verwachten met de 6 kHz-notch, hetzij als een vroege marker of als een teken van blootstelling aan impulslawaai. De reeds genoemde klinische bevindingen werden door onze gegevens bevestigd. In 1959 rapporteerden Gravendeel en Plomp17 met behulp van een methode van continue frequentie testen over het gehoor van vele honderden soldaten die waren blootgesteld aan lichte vuurwapens. Zij stelden vast dat de “gemiddelde plaats van de dips” 5,9 kHz bedroeg en benadrukten dat, hoewel een C5 (4 kHz) notch kon worden gevonden, het maximale verlies ergens tussen 6 en 8 kHz kon liggen. Dit werd bevestigd door de analyse van andere gegevens uit de militaire omgeving – bijvoorbeeld het verslag van Salmivalli dat bij blootstelling aan akoestische trauma’s de grootste vermindering van het gehoor optrad bij 5,5 kHz.18
Omdat deze studies geen controlegroep omvatten, is voorzichtigheid geboden bij de interpretatie ervan, maar de bevindingen met vuurwapenlawaai leken te worden bevestigd door een onderzoek naar contactgeluid dat werd uitgevoerd bij een steekproef van 511 werknemers van smederijen,19 waarin het gemiddelde binaurale gehoordrempelniveau van de blootgestelde groep een significante 6 kHz-inkeping vertoonde in vergelijking met dat van de controles. Dit resultaat staat haaks op dat van een ander onderzoek op een scheepswerf, waarbij het gehoor van de controlegroep werd onderzocht en vergeleken met een groep die was blootgesteld aan continu lawaai, en groepen met korte, middellange en lange perioden van blootstelling aan geluidspulsen.20 De groepen met lage en middellange impulsen hadden symmetrische 6 kHz-inkepingen, net als de controlegroep. Deze studie toonde ook aan dat asymmetrisch gehoorverlies niet ongebruikelijk is, aangezien de hoge-impulsgroep een 4 kHz-inkeping in het linkeroor en een 6 kHz-inkeping in het rechteroor had, terwijl de continue groep een 6 kHz-inkeping in het linkeroor en geen inkeping in het rechteroor had.
Een mogelijke samenbindende interpretatie van deze bevindingen is dat de 6 kHz-inkeping een veel voorkomende incidentele bevinding kan zijn die geen verband houdt met blootstelling aan lawaai. Dit vermoeden wordt gesteund door de gegevens, zo niet de conclusies, van studies in de gemeenschap, waarin de resultaten ook wisselend zijn geweest. Een Canadese groep21 testte een aselecte steekproef uit een studentenpopulatie en vond een hoge prevalentie (40%) van inkepingen in één of beide oren, met de meeste bij 6 kHz. De mogelijke etiologische factoren die werden onderzocht waren muziek (luisteren naar stereo- en bandmuziek), gebruik van machines (sneeuwscooters, motoren en kettingzagen) en vuurwapens (jagen en schieten), maar de enige significante correlaties waren die tussen de kerf en de factoren die geassocieerd werden met muziek. Axelssonet al22 rapporteerden een prevalentie van 15% gehoorverlies van meer dan 20 dB gehoordrempelniveau bij elke frequentie bij tienerjongens, met het hoogste aandeel van deze kerven bij 6 kHz. Hoewel men vermoedde dat blootstelling aan lawaai in de vrije tijd hiervoor verantwoordelijk was, was de enige duidelijke relatie die werd gevonden:
“voor een familiegeschiedenis van gehoorverlies enerzijds en gehoorverlies in het linkeroor bij 4, 6, en 8 kHz anderzijds”.
Een belangrijke maar vaak over het hoofd geziene reden waarom de 6 kHz-inkeping vaak voorkomt, heeft te maken met de standaardisatie van het gehoor. De menselijke gehoorgevoeligheid is niet dezelfde over het gehele bereik van audiometrische frequenties die in het audiogram worden weergegeven. Zoals gedefinieerd door het gehoor van otologisch normale jonge volwassenen is dit (ten opzichte van een referentieniveau van 20 μPa) 27 dB bij 250 Hz, 11,5 dB in het middengebied (3 kHz), 16 dB bij 6 kHz, en 15,5 dB bij 8 kHz.23 Hoewel dit tot gevolg zou moeten hebben dat de vorm van het audiogram wordt genormaliseerd zodat het als een rechte lijn verschijnt, zou, als, zoals Robinson suggereert, de referentienorm bij 6 kHz enkele dB te laag is ingesteld24 , een normaal audiogram een inkeping vertonen. Dit wordt bevestigd door gegevens van het nationale gehooronderzoek25 waarin de voorspelde gehoordrempelniveaus precies zo’n effect vertonen.
Het lijkt erop dat de 6 kHz-inkeping wellicht geen goede marker is voor blootstelling aan lawaai met een hoge intensiteit, en vanwege de grote verscheidenheid aan audiometrische vormen zijn er ook aanzienlijke zorgen over de betrouwbaarheid van de identificatie van inkepingen. Het belangrijkste probleem lijkt hier te zijn dat er geen standaarddefinitie van een audiometrische gradiënt bestaat, zodat mensen geneigd zijn hun eigen criteria te ontwikkelen.10 Dit proces gaat gepaard met patroonherkenning en de selectie van visuele aanwijzingen, maar op een vrij eenvoudig niveau bestaat het proces uit het selecteren van een criterium voor diepte. Dit is een deel van de verklaring voor het gebrek aan overeenstemming in de studie: een van de beoordelaars selecteerde alleen de diepere kerven.
Wat de reden ook is, het feit dat deze onbetrouwbaarheid bestaat is betreurenswaardig omdat de diagnose van gehoorverlies door blootstelling aan lawaai in de eerste plaats een audiometrische diagnose is. Bij gebrek aan een klinische marker moet de diagnose berusten op een beoordeling van de vraag of het gehoorverlies in kwestie al dan niet groter is dan wat op grond van de leeftijd mag worden verwacht. Aangezien het gehoor normaal verdeeld is (met een positieve skew), zal dit een louter arbitraire beslissing zijn, tenzij deze ondersteund wordt door een adequate evaluatie van de geluidsdosis, met verwijzing naar het niveau en de duur van de blootstelling van de persoon. Indien deze informatie beschikbaar is, bevat een van de referentienormen, zoals de International Standards Organisation (ISO) 199026 , formules waarmee het verwachte gehoorverlies voor een bepaald percentiel van de bevolking kan worden berekend. En dan nog, zoals Hinchcliff zegt:
“The most one can say is that the audiometric findings are compatible, or not compatible, with the occupational exposure to noise history given by that individual”.27
De blootstelling aan lawaai in deze steekproef was klinisch belangrijk, maar vergelijking met blootstellingsnormen toonde het grenskarakter van het risico aan. Wij concluderen dat het voor het stellen van de diagnose NIHL belangrijk is om een gedetailleerde en nauwkeurige geschiedenis van blootstelling aan lawaai te verkrijgen: hoewel de kerf bij 4 kHz een goed klinisch teken is en waardevol kan zijn voor het bevestigen van de diagnose, is de kerf bij 6 kHz variabel en van beperkt belang.