Casuspresentatie
Een 54-jarige man meldt zich bij de Spoedeisende Hulp van het ziekenhuis omdat hij bloedt uit oppervlakkige spataderen van zijn onderbenen (figuur 1). In de afgelopen week heeft hij een pustuleuze huiduitslag ontwikkeld. Er is geen jeuk of pijn.
Bij onderzoek worden erythemateuze, vochtige, ringvormige plaques waargenomen op de benen van de patiënt die de varicositeiten bedekken (figuur 2). Perifere pulsaties zijn aanwezig. Hij heeft ook pitting oedeem aan de knieën.
De patiënt heeft een lange voorgeschiedenis van recidiverende cellulitis en veneus stase eczeem en werd behandeld met langdurige doxycycline en topische corticosteroïden.
Differentiële diagnoses
De te overwegen aandoeningen bij de differentiële diagnoses zijn de volgende.
- Stasis dermatitis. Deze veel voorkomende aandoening (ook bekend als varicose eczeem) treft de onderste ledematen van patiënten met veneuze insufficiëntie. De huid is rood tot bruin en kan stevig zijn bij palpatie, met schilfers eroverheen. De huiduitslag kan intens jeukerig zijn. De hierboven beschreven patiënt heeft wel stasis dermatitis, maar die wordt acuut verergerd door een andere huidaandoening.
- Cellulitis en folliculitis. Cellulitis, die meestal wordt veroorzaakt door Streptococcus pyogenes, presenteert zich met een goed begrensde, erythemateuze, warme plaque die zich bij volwassenen typisch op de onderste ledematen bevindt. Het is meestal unilateraal; bilaterale cellulitis is meestal secundair aan een bilaterale huidaandoening. Cellulitis is niet pustuleus. Oppervlakkige pustels wijzen meestal op een gelijktijdige folliculitis, een infectie veroorzaakt door Staphylococcus aureus.
- Pustuleuze psoriasis. Deze acute huidaandoening heeft niet dezelfde pathogenese als psoriasis; slechts 10% van de getroffen patiënten heeft een achtergrond van psoriasis vulgaris. Pustuleuze psoriasis begint acuut en kan worden uitgelokt door geneesmiddelen (bv. aspirine, indomethacine), infecties of het innemen van systemische corticosteroïden. De huiduitslag wordt gekenmerkt door erytheem, oedeem en kleine steriele pustels. Patiënten met wijdverspreide pustuleuze psoriasis kunnen onwel zijn, met koorts en rigors.
- Tinea corporis. Dit is de juiste diagnose. Tinea corporis is een dermatofytische infectie die het keratine-oppervlak van de huid op de romp en extremiteiten aantast. In Australië is Trichophyton rubrum de meest voorkomende oorzaak, maar andere belangrijke oorzaken zijn Trichophyton tonsurans, Trichophyton mentagrophytes en Microsporum canis. Honden, katten, koeien en cavia’s kunnen een bron zijn van tinea bij mensen. Echter, tinea corporis bij volwassenen is meestal een gevolg van secundaire verspreiding van T. rubrum van de voeten (tinea pedis) of nagels (tinea unguium). De aanwezigheid van tinea op de voeten en onderbenen is een veel voorkomende toegangspoort voor streptokokkencellulitis.
Diagnose
Microscopie en schimmelkweek zijn noodzakelijk voor een diagnose van tinea corporis omdat schimmelinfecties vaak vele andere huidaandoeningen nabootsen die gepaard gaan met schilfers, erytheem en pustels. De plaque verspreidt zich centrifugaal, zodat centraal sparren annulaire laesies met een verhoogde schilferige rand creëert. Pustels binnen de rand komen niet vaak voor, zodat tinea met perifere pustels vaak wordt gemist – zoals bij deze patiënt het geval was.1 Toch moet tinea altijd worden overwogen in de differentiële diagnose van een persisterende pustuleuze eruptie, vooral wanneer het resultaat van een bacteriekweek negatief is en er geen respons is op antibiotische therapie.
Behandeling
Minor cutane dermatofyt infecties worden meestal behandeld met topische terbinafine crème. Orale therapie is nodig voor gevestigde, wijdverspreide of inflammatoire infecties, en ook voor laesies die niet op topische therapie hebben gereageerd.2 De meest effectieve orale optie is terbinafine (250 mg per dag gedurende twee tot drie weken), dat een schimmeldodende werking heeft. Andere middelen hebben een fungistatische werking: fluconazol en itraconazol zijn tweedelijnsmiddelen, en griseofulvine is een derdelijnsmiddel. Voor fungistatische middelen (met name griseofulvine) is een langere behandelperiode nodig en de behandeling moet worden voortgezet totdat de huiduitslag is verdwenen en de schimmelschraapsel negatief zijn.
Patiëntenvoorlichting over voethygiëne is belangrijk om verdere schimmelinfectie te voorkomen. Het is nuttig om patiënten te instrueren om de voeten en de interdigitale ruimten te behandelen met topische antischimmelmiddelen zoals tolnaftaatpoeder per dag of terbinafinecrème per week. Hoewel de kans op herinfectie groot is, is er nog geen formele profylactische behandeling ontwikkeld.
Uitkomst
Bacteriële swabs en schimmelschraapsel werden genomen van de pustuleuze laesies van de hierboven beschreven patiënt. De diagnose van tinea corporis werd bevestigd door directe microscopie van een huidschraapsel van de rand (geprepareerd met kaliumhydroxide) waarop schimmelhyphae te zien waren; een kweek van het schraapsel toonde aan dat het definitieve organisme T. rubrum was. Swabs leverden gelijktijdig S. aureus op.
De patiënt werd gedurende drie weken behandeld met oraal terbinafine 250 mg per dag. Hij werd ook behandeld met orale cefalexine en topische corticosteroïden. De benen werden hoog gelegd en er werden vochtige verbanden aangebracht, naast stevig zwachtelen. Naarmate de ontsteking afnam, nam de broosheid van zijn oppervlakkige spataderen af. Na drie weken waren de schimmelafkrabsels negatief en was zijn huid weer normaal. Hij werd doorverwezen naar een vaatchirurg, die veneuze insufficiëntie met echografie bevestigde en de patiënt op een wachtlijst plaatste voor een bilaterale saphenofemorale ligatie en stripping van de spataderen. Hij kreeg ook de opdracht wekelijks vochtinbrengende crème op zijn benen en terbinafinecrème op zijn voeten en interdigitale ruimten aan te brengen en deze behandeling onbeperkt voort te zetten.