Bookshelf

Treatment / Management

Er is variatie geweest wat betreft de behandeling van acute DVT met geassocieerde flegmasie of gangreen. De belangrijkste pijlers van de behandeling zijn het voorkomen van de verspreiding van intraveneuze stolling en verdere stagnatie, het verminderen van veneuze hypertensie, het vermijden van hypovolemische shock door vloeistofreanimatie, het voorkomen van progressie naar fulminant gangreen en het behouden van de levensvatbaarheid van het weefsel, en het behandelen van de onderliggende aandoening.

Ondersteunende maatregelen moeten onmiddellijk worden uitgevoerd en worden beschouwd als eerstelijns. De extremiteit moet worden verhoogd tot een hoek van meer dan 60 graden boven het niveau van het hart om veneuze stase te voorkomen en de veneuze terugstroom via de resterende open kanalen te verhogen. Als er geen zinvolle elevatie wordt bereikt, kan dit leiden tot veneus gangreen. Elevatie vermindert ook het oedeem en de druk op het arteriële systeem om een circulatiecollaps en hypovolemische shock te voorkomen. Van oudsher wordt gepleit voor andere ondersteunende behandelingen, waaronder hot packs, sympatholytica, antivasospastische geneesmiddelen en steroïden. Deze hebben echter weinig tot geen nut bewezen en worden momenteel niet aanbevolen.

De definitieve behandeling omvat anticoagulatie, katheter-geleide trombolyse, trombectomie, of een combinatie van de drie, afhankelijk van de ernst van de presentatie. De meerderheid van de patiënten zal reageren op behandeling met vloeistofreanimatie, agressieve elevatie en antistolling. Ongefractioneerde intraveneuze heparine moet onmiddellijk als bolusdosis van 10-15 eenheden/kg worden toegediend en vervolgens als intraveneuze infusie worden voortgezet, waarbij wordt getitreerd tot een therapeutische actieve partiële tromboplastinetijd (aPTT) van 1,5 tot 2 maal de laboratoriumcontrolewaarde. Patiënten met gevorderde PCD of veneus gangreen of patiënten met refractaire veneuze trombose met anticoagulantia kunnen in aanmerking komen voor katheter-gestuurde trombolyse (CDT), percutane mechanische trombectomie of open chirurgische trombectomie. Andere indicaties voor agressieve interventie zullen afhangen van de instelling en de interventionisten, maar omvatten het volgende: uitgebreide trombusbelasting, symptomen bij een jong functioneel persoon, trombus in het IVC, zwevende trombus, voortplanting van DVT terwijl systemische anticoagulatie wordt gebruikt, of structurele afwijking.

Vóór de komst van endovasculaire interventie was open chirurgische trombectomie de behandeling van keuze voor spoedeisende interventie. Dit wordt geassocieerd met hoge recidiefpercentages en vaatgerelateerde complicaties zoals denudatie van het endotheel, ruptuur, intimale hyperplasie en slechte klinische duurzaamheid. CDT daarentegen maakt minder mechanisch trauma van het bloedvat mogelijk en heeft de voorkeur gekregen boven open chirurgische trombectomie bij patiënten die in aanmerking komen voor lysis. Bovendien maakt deze techniek mogelijke rekanalisatie mogelijk en het verwijderen van trombus uit kleinere veneuze kanalen die met open chirurgie niet toegankelijk zijn. Bij deze techniek worden trombolytische middelen rechtstreeks in het veneuze systeem geïnfundeerd via een infusiekatheter met meerdere gaatjes, waardoor de trombus kan worden opgelost in de kleine distale en collaterale vaten die niet toegankelijk zijn voor een ballon embolectomiekatheter. Heparine wordt gelijktijdig toegediend met een subtherapeutische snelheid (300 tot 500 IE/uur) om kathetertrombose te voorkomen, en fibrinolyticum wordt toegediend in het doelgebied gedurende een periode van maximaal 48 uur. Het meest gebruikte middel bij CDT is weefselplasminogeenactivator (tPA), en de gebruikelijke dosis is 0,5 mg tot 1 mg/uur. De mate van zwelling en de polsslag moeten routinematig worden beoordeeld, en de stollingsfactoren moeten worden gecontroleerd met seriële laboratoriumtesten om een nauwgezette controle te verzekeren gezien het verhoogde risico op bloedingen. Vervolgens wordt een nieuwe venografie verricht om te bepalen of het stolsel is opgelost of dat aanvullende therapie nodig is, zoals mechanische trombectomie, ballonangioplastie en stenting in geval van structurele complicaties (bijv, De klinische werkzaamheid van CDT is aangetoond in verschillende studies die aantonen dat patiënten met symptomatische iliofemorale DVT een aanzienlijke klinische verbetering vertoonden met een snelle vermindering van de trombuslast, herstel van de luminale doorgankelijkheid en een verminderd risico van valvulaire disfunctie en post-trombotisch syndroom. Zoals elke fibrinolytische behandeling bestaat er een risico op hemorragische complicaties, waarvan de ernstigste een intracraniële bloeding is. Bovendien is het minder succesvol bij patiënten met subacute of chronische symptomen met een duur van de symptomen van meer dan 10 tot 14 dagen.

Contra-indicaties voor lysis therapie zijn onder meer:

• Absolute contra-indicaties

  • Actieve bloeding of bloedingsdiathese (met uitzondering van de menes)
  • Gecontroleerd hoofd/gezichtstrauma of cerebrovasculair accident binnen 3 maanden
  • Recente neurologische chirurgie
  • Coagulopathie
  • Intracraniële vasculaire of maligne laesie of recente spinale chirurgie
  • Prior intracraniële bloeding
• Relatieve contra-indicaties

  • Greep in de afgelopen 10 dagen
  • Erge ongecontroleerde hypertensie bij presentatie
  • Recent trauma of gastro-intestinale bloeding of actieve peptische ulcer
  • ernstige lever- of nieraandoening
  • Traumatische of langdurige reanimatie
  • Gebruik van anticoagulans met INR > 1.7 of PT >15s
  • Zwangerschap

Percutane mechanische trombectomie (PMT) is ook een effectieve alternatieve of aanvullende therapie gebleken voor CDT waarbij gebruik wordt gemaakt van een mechanische trombectomiekatheter die de trombus opzuigt of macereert. Er bestaan verschillende katheter-gerichte technieken voor mechanische trombectomie en manuele extractie van trombus, waaronder rheolytische, roterende, aspiratie en angioplastie. In een vergelijking van PMT met CDT meldden P.H. Lin et al. als voordelen van PMT een kortere trombolytische infusietijd in vergelijking met CDT alleen en een lager risico op bloedingen. Bovendien vonden zij een significant korter verblijf op de ICU, een kortere verblijfsduur in het ziekenhuis en de noodzaak van minder venogrammen.

Naast bloedingscomplicaties bestaat er bij patiënten die CDT of PMT ondergaan ook een risico op longembolie. Lysis kan fragmentatie van stolsels veroorzaken, en het manipuleren van draden in de aders kan trombussen losmaken. Gezien deze bezorgdheid moet de plaatsing van een IVC-filter worden overwogen bij geselecteerde patiënten met een uitgebreide belasting die zich uitstrekt tot in het IVC. Onlangs werd in een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek FILTER-PEVI (Filter Implantation To Lower Thromboembolic Risk in Percutaneous Endovascular Intervention) een achtvoudige toename aangetoond van symptomatische iatrogene PE bij patiënten die vóór de interventie geen filter hadden gekregen. De mortaliteit was echter niet verschillend bij degenen zonder filter in vergelijking met degenen bij wie een filter was geplaatst.

Zoals eerder vermeld, wordt open chirurgische therapie relatief weinig uitgevoerd. Veneuze trombectomie in de vorm van open belichting gevolgd door het proximaal en distaal passeren van een Fogarty ballonkatheter werd van oudsher uitgevoerd. Andere, meer gecompliceerde procedures zijn ook beschreven, zoals transabdominale cavotomie en trombectomie, maar ook deze werden vaker uitgevoerd vóór de komst van endovasculaire, percutane therapie en spelen niet langer een rol bij de behandeling van PCD en veneus gangreen. In het algemeen is aangetoond dat zij het risico van fatale en niet-fatale longembolie verminderen; de ingreep zelf is echter zeer morbide.

Hoewel het niet vaak voorkomt bij patiënten die zich presenteren met flegmasie en veneus gangreen, moet altijd rekening worden gehouden met het compartimentsyndroom. Als er na het herstel van de arteriële instroom en veneuze uitstroom naar het ledemaat twijfel bestaat, moet een vier-compartiment fasciotomie worden uitgevoerd om spiernecrose te voorkomen. Als amputatie uiteindelijk nodig is omdat vroege pogingen met fasciotomie hebben gefaald, wordt aanbevolen dit zo mogelijk uit te stellen om het ledemaat tijd te geven om af te bakenen en om oedeem te laten verbeteren.