Borderline Papillary Serous Tumor of the Right Ovary

History

Een 14-jarig meisje dat voorheen gezond was, klaagde over 6 weken toenemende buikpijn die begon in het periumbilicale gebied en zich vervolgens lokaliseerde naar het rechter onderkwadrant. Ze was in gewicht toegenomen ondanks een verminderde eetlust. Een eerder bezoek aan de dokter resulteerde in een behandeling met maagzuurremmers en laxeermiddelen, zonder dat de pijn was verdwenen of verminderd. Lichamelijk onderzoek toonde een abdominale vochtgolf en gevoeligheid in het rechter onderkwadrant. De resultaten van laboratoriumonderzoek toonden een compleet bloedbeeld van 11,1 × 109/L (normaal bereik, 4,8-11,8 × 109/L) en een licht verhoogde erytrocytenbezinkingssnelheid van 30 mm/u (normaal bereik, 0-20 mm/u). De resultaten van een serum CA-125-test, die 3 dagen na de opname werden verkregen, toonden een duidelijk verhoogd niveau van kankerantigeen, met 351 U/mL (normaal bereik, 0-34 U/mL).

Imaging Findings

Imaging evaluatie met contrastmateriaal-verrijkte computertomografie (CT) van het abdomen en het bekken toonde een grote, heterogeen versterkende massa van zacht weefsel met meerdere uitsteeksels in de vorm van franjes, gelegen aan beide zijden van het bekken. De afmetingen van de massa waren 10 × 4 × 8 cm. Er was uitgebreide ascites aanwezig, met meerdere knobbeltjes van zacht weefsel verspreid langs het omentum, het peritoneum, en het peritoneale oppervlak van de lever en de milt (,Fig 1). Meerdere mesenteriale en retroperitoneale lymfeklieren met een diameter van minder dan 1 cm werden ook waargenomen.

Transabdominale bekkenbeelden verkregen met Doppler ultrasonografie (US) toonden een grote massa die voornamelijk geassocieerd was met de rechter adnexa en die zich uitbreidde naar de achterste cul-de-sac en de linker adnexa. Meerdere cystische gebieden, sommige met een centraal gebied van intermediaire echogeniciteit en met prominente vasculariteit, waren de dominante Amerikaanse kenmerken (,Fig 2,).

Pathologische Evaluatie

Bij exploratoire laparotomie werd massieve ascites aangetroffen. Er was een grote bloemkoolvormige massa die aan de rechter eierstok kleefde en een kleinere maar vergelijkbare massa op het oppervlak van de linker eierstok. Meerdere peritoneale en omental tumor implantaten waren aanwezig. Evaluatie van een snel ingevroren histopathologische sectie van een peritoneaal implantaat toonde een epitheliale neoplasma van de eierstokken. Een rechter salpingo-oophorectomie, subtotale linker oophorectomie, omentectomie, resectie van meerdere peritoneale implantaten, en retroperitoneale lymfeklier beoordeling werden uitgevoerd. De rechter eierstok bevatte een 12 × 8 × 5-cm 234-g brosse grijsachtig-tan korrelige papillaire tumor massa met een solide witte bindweefsel kern. Een 3 cm groot centraal cystisch gebied omsloot meerdere granulaire papillaire projecties (,Fig 3). De weggesneden rechter eierstokmassa bestond grotendeels uit een rijkelijk exofytische papillaire sereuze tumor met tamelijk uitgebreide micropapillae, of plukjes, die duidden op borderline maligne potentieel (,Fig 4). Analyse van weefselmonsters verkregen uit subtotale resectie van de linker eierstok en uit meerdere serosale tumorimplantaten toonde vergelijkbare histologische componenten. Er was geen stromale invasie (zoals bij volwaardig carcinoom) aanwezig.

Discussie

Borderline papillaire sereuze tumoren van de ovarium, ook bekend als ovariumtumoren van laag kwaadaardig potentieel, werden voor het eerst beschreven in 1929 en werden in het begin van de jaren 1970 door de Wereldgezondheidsorganisatie aangewezen voor aparte classificatie. Zoals de meeste epitheliale tumoren van de eierstokken zijn borderline papillaire tumoren afkomstig van sereuze of mucineuze celtypes. Deze tumoren vormen een subgroep van ovariumepitheliale neoplasmata die geassocieerd zijn met extra-ovariumziekte maar een indolent beloop hebben en een gunstiger prognose dan hun kwaadaardige tegenhangers (,1-,4). De borderline categorie omvat ongeveer 4%-14% van alle epitheliale ovariumneoplasma’s. De gemiddelde leeftijd van vrouwen met borderline tumoren is ongeveer 10 jaar jonger bij manifestatie dan de gemiddelde leeftijd van vrouwen met maligne ovariumepitheliale tumoren. Borderline tumoren komen vooral voor bij tieners en jonge vrouwen, zoals in het geval waarover hier verslag is uitgebracht (,5,,6). De tumoren zijn klinisch geruisloos totdat zij een gevorderde omvang of stadium hebben bereikt. In één studie waren de meest frequente eerste manifestaties buikpijn, toenemende buikomvang of -uitzetting, en buikmassa’s. Zestien procent van de patiënten was asymptomatisch bij diagnose (,7).

Ovarium epitheliale tumoren, of ze nu goedaardig, van laag kwaadaardig potentieel, of kwaadaardig zijn, zijn voornamelijk cysteuze massa’s (uniloculair of multiloculair) (,8). In het algemeen correleert de hoeveelheid vast weefsel met de waarschijnlijkheid van maligniteit (,9,,10). Borderline tumoren hebben de neiging zich te ontwikkelen in een exofytisch groeipatroon, aan het oppervlak van de eierstok, zonder het onderliggende stroma binnen te dringen. Papillaire uitsteeksels zijn kenmerkend voor en vaak overvloedig aanwezig in epitheliale tumoren met een laag maligne potentieel, terwijl zij doorgaans niet worden gezien, of onbeduidend zijn, in goedaardige cystadenomen. Papillaire projecties zijn ook aanwezig in veel kwaadaardige epitheliale ovariumtumoren, hoewel vaste elementen vaak het dominante kenmerk van dergelijke tumoren zijn (,10-,12). In één studie werden papillaire projecties waargenomen in 13% van de goedaardige neoplasma’s, 67% van de neoplasma’s met een laag potentieel voor kwaadaardigheid en 38% van de kwaadaardige neoplasma’s op CT-scans of magnetische resonantie (MR)-beelden (,11). De diagnose borderline tumor moet worden overwogen wanneer een ovariumtumor met een overvloed aan papillaire projecties wordt gezien bij jonge patiënten. Aangezien de beeldvormingsspecificiteit geen betrouwbare differentiatie van een borderline tumor van een maligne sereuze ovariumneoplasma toelaat, vereisen beide tumortypes een exploratieve laparotomie voor chirurgische en pathologische stadiëring (,13).

De gemelde incidentie van retroperitoneale lymfatische betrokkenheid gedetecteerd bij chirurgische stadiëring bij patiënten met borderline ovariumtumoren was 21% in één studie; hoewel de nodale status van patiënten geen significante invloed had op de overleving, hadden patiënten met gelokaliseerde intraperitoneale ziekte en nodale betrokkenheid een hoger recidiefpercentage (,14).

De mate van detectie van intratumorale bloedstroom op Doppler US in borderline tumoren is vergelijkbaar met die in maligne neoplasma’s: Stroming wordt afgebeeld in 90% van de borderline tumoren en 92% van de maligne neoplasma’s. De weerstands- en pulsatiliteitsindexen zijn ook significant verlaagd in carcinoma en borderline ovariumtumoren, vergeleken met die in benigne tumoren (,15). Het gecombineerde gebruik van kleurendoppler US en serum CA-125 testen is bepleit voor de differentiatie van goedaardige van kwaadaardige ovarium neoplasma’s (,16). Serum CA-125 niveaus zijn verhoogd bij patiënten met borderline sereuze tumoren in ongeveer 90% van de gevallen (gemeld mediaan, 66 U/mL; gemeld bereik, 5-272 U/mL; normaal bereik, 0-34 U/mL) (,17) en zijn hoger bij patiënten met borderline en maligne tumoren dan bij patiënten met benigne cystische neoplasma’s (,18).

Een uniek kenmerk van borderline tumoren is het niet-invasieve gedrag van extra-ovarium tumorimplantaten in de gevorderde stadia van de ziekte. Tumorimplantaten naar de contralaterale eierstok, het omentum en het peritoneale oppervlak zijn aanwezig in de gevorderde stadia, hoewel zij zich op een goedaardige manier gedragen en aan het oppervlak van de onderliggende weefsels blijven, in tegenstelling tot invasieve tumorimplantaten van maligne ovariumcarcinomen. Een minderheid van de borderline tumoren gaat gepaard met invasieve peritoneale implantaten, die kunnen recidiveren of progressief zijn en zich gedragen als laaggradige carcinomen (,19-,21). Zorgvuldig onderzoek van de contralaterale eierstok en het peritoneum moet worden uitgevoerd bij follow-up beeldvorming bij alle patiënten die worden behandeld voor ziekte in een gevorderd stadium, met name bij degenen bij wie de ziekte is geassocieerd met invasieve tumorimplantaten. CT- en MR-beeldvorming zijn even nuttig voor het opsporen van extra-ovariumziekte (,8) als voor het opsporen van maligne ovariumneoplasma’s.

Tumorinvasie kan worden vastgesteld met laparotomie, wat essentieel is voor stadiëring (,9). De prognose is uitstekend wanneer de ziekte beperkt blijft tot de eierstok (stadium I ziekte); de overlevingskans is 99,5%. Chirurgische excisie wordt als curatief beschouwd voor ziekte in stadium I. Voor patiënten met ziekte in de stadia II-IV is de meest betrouwbare prognostische indicator het type peritoneale tumorimplantaat (invasief of niet-invasief). In één overzichtsartikel werd gerapporteerd dat de overleving voor patiënten met tumoren in een gevorderd stadium en niet-invasieve tumorimplantaten 95,3% bedroeg, vergeleken met 66% overleving voor patiënten met invasieve implantaten (,20). De behandeling van ziekte in een gevorderd stadium omvat vaak een combinatie van chirurgie en chemotherapie, hoewel nog geen prospectieve klinische trials de effectiviteit van adjuvante therapie hebben aangetoond (,19). Aangezien veel patiënten met borderline tumoren van de eierstok in hun vruchtbare jaren zijn, is behandeling met vruchtbaarheidsparende chirurgie belangrijk; deze optie is echter over het algemeen gereserveerd voor patiënten met stadium I ziekte. De resultaten van één studie toonden een hoger recidiefpercentage bij patiënten die cystectomie ondergingen (met of zonder contralaterale oophorectomie) dan bij patiënten die oophorectomie ondergingen van de eierstok met de primaire tumor (respectievelijk 58% en 23%); het sterftecijfer was echter laag in beide patiëntengroepen (,22).

De chirurgische behandeling in het geval waarvan hier verslag is gedaan, bestond uit salpingo-oophorectomie rechts, subtotale linker oophorectomie, en tumor debulking. Er werd geen adjuvante chemotherapie gegeven. Omdat de patiënte en haar familie aarzelden om onmiddellijk over te gaan tot totale hysterectomie en bilaterale salpingo-oophorectomie, is een nauwgezette follow-up nodig om de patiënte te controleren op herval, aangezien er nog ziekte-elementen in de linker eierstok kunnen achterblijven.