Voorzorgsmaatregelen
Algemeen: De veiligheid en doeltreffendheid van lokale anesthetica zijn afhankelijk van de juiste dosering, de juiste techniek, adequate voorzorgsmaatregelen en de mate waarin men voorbereid is op noodsituaties. Reanimatieapparatuur, zuurstof en andere reanimatiemiddelen moeten beschikbaar zijn voor onmiddellijk gebruik. (Zie WAARSCHUWINGEN, BIJNA GEACTIVEERDE REACTIES en OVERDOSERING.) Tijdens grote regionale zenuwblokkades moet de patiënt intraveneuze vloeistoffen toegediend krijgen via een verblijfskatheter om een functionerende intraveneuze weg te verzekeren. De laagste dosering lokaal anestheticum die resulteert in effectieve anesthesie moet worden gebruikt om hoge plasmaspiegels en ernstige bijwerkingen te vermijden. De snelle injectie van een groot volume plaatselijke verdovingsoplossing moet worden vermeden en indien mogelijk moeten fractionele (stapsgewijze) doses worden gebruikt.
Epidurale anesthesie: Tijdens epidurale toediening van Bupivacaïnehydrochloride moeten 0,5% en 0,75% oplossingen worden toegediend in oplopende doses van 3 mL tot 5 mL met voldoende tijd tussen de doses om toxische manifestaties van onbedoelde intravasculaire of intrathecale injectie te detecteren. Injecties moeten langzaam worden toegediend, met frequente aspiraties voor en tijdens de injectie om intravasculaire injectie te voorkomen. Ook bij continue (intermitterende) kathetertechnieken moeten voor en tijdens elke aanvullende injectie aspiraties in de spuit worden uitgevoerd. Een intravasculaire injectie is nog steeds mogelijk, zelfs als aspiraties voor bloed negatief zijn.
Tijdens de toediening van epidurale anesthesie, wordt aanbevolen om eerst een testdosis toe te dienen en de effecten te controleren voordat de volledige dosis wordt gegeven. Bij gebruik van een “continue” kathetertechniek dienen testdoses te worden gegeven voorafgaand aan zowel de oorspronkelijke als alle versterkende doses, omdat plastic slangetjes in de epidurale ruimte kunnen migreren in een bloedvat of door de dura. Wanneer de klinische omstandigheden het toelaten, moet de testdosis epinefrine bevatten (10 mcg tot 15 mcg is voorgesteld) om te waarschuwen voor onbedoelde intravasculaire injectie. Indien in een bloedvat geïnjecteerd, zal deze hoeveelheid epinefrine waarschijnlijk binnen 45 seconden een voorbijgaande “epinefrine-respons” veroorzaken, bestaande uit een verhoging van de hartfrequentie en/of de systolische bloeddruk, bleekheid van de omtrek, hartkloppingen en nervositeit bij de patiënt zonder sedatie. De verdoofde patiënt kan gedurende 15 of meer seconden slechts een verhoging van de polsslag van 20 of meer slagen per minuut vertonen. Daarom moet na de testdosis de hartslag worden gecontroleerd op een hartslagverhoging. Patiënten met bètablokkers vertonen mogelijk geen veranderingen in de hartfrequentie, maar bloeddrukmonitoring kan een voorbijgaande stijging van de systolische bloeddruk detecteren. De testdosis moet ook 10 mg tot 15 mg bupivacaïnehydrochloride of een gelijkwaardige hoeveelheid van een ander lokaal anestheticum bevatten om een onbedoelde intrathecale toediening op te sporen. Dit zal binnen enkele minuten blijken uit tekenen van spinale blokkade (bijv. verminderd gevoel van de billen, parese van de benen, of, bij de gesedeerde patiënt, afwezigheid van een kniestoot). De testdosisformulering van bupivacaïnehydrochloride bevat 15 mg bupivacaïne en 15 mcg epinefrine in een volume van 3 ml. Een intravasculaire of subarachnoïdale injectie is nog steeds mogelijk, zelfs als de resultaten van de testdosis negatief zijn. De testdosis zelf kan een systemische toxische reactie, hoge spinale of door epinefrine geïnduceerde cardiovasculaire effecten veroorzaken.
Injectie van herhaalde doses lokale anesthetica kan bij elke herhaalde dosis aanzienlijke verhogingen van de plasmaspiegel veroorzaken als gevolg van trage accumulatie van het geneesmiddel of zijn metabolieten, of van trage metabole afbraak. De tolerantie voor verhoogde bloedspiegels varieert met de status van de patiënt. Verzwakte, oudere patiënten en acuut zieke patiënten dienen een verlaagde dosis te krijgen die in overeenstemming is met hun leeftijd en lichamelijke toestand. Plaatselijke verdovingsmiddelen dienen ook met voorzichtigheid te worden gebruikt bij patiënten met hypotensie of een hartblokkade.
Na elke injectie met plaatselijke verdovingsmiddelen dienen de cardiovasculaire en respiratoire (adequaatheid van de ventilatie) vitale functies en de bewustzijnstoestand van de patiënt zorgvuldig en voortdurend te worden gecontroleerd. Op zulke momenten dient men in gedachten te houden dat rusteloosheid, angst, onsamenhangend spreken, licht gevoel in het hoofd, gevoelloosheid en tintelingen in de mond en lippen, metaalsmaak, oorsuizen, duizeligheid, wazig zien, tremoren, stuiptrekkingen, depressie of slaperigheid vroege waarschuwingssignalen kunnen zijn van CNS-toxiciteit.
Lokale verdovingsoplossingen die een vasoconstrictor bevatten, moeten met voorzichtigheid en in zorgvuldig beperkte hoeveelheden worden gebruikt in lichaamsdelen die worden gevoed door eindslagaders of die anderszins een verminderde bloedtoevoer hebben, zoals de vingers, neus, uitwendig oor of penis. Patiënten met hypertensieve vasculaire aandoeningen kunnen een overdreven vasoconstrictorrespons vertonen. Ischemisch letsel of necrose kunnen het gevolg zijn.
Omdat amide-lokale anesthetica zoals Bupivacaïnehydrochloride door de lever worden gemetaboliseerd, moeten deze geneesmiddelen, vooral herhaalde doses, met voorzichtigheid worden gebruikt bij patiënten met leveraandoeningen. Patiënten met ernstige leveraandoeningen lopen, vanwege hun onvermogen om lokale anesthetica normaal te metaboliseren, een groter risico op het ontwikkelen van toxische plasmaconcentraties. Lokale anesthetica dienen ook met voorzichtigheid te worden gebruikt bij patiënten met een verminderde cardiovasculaire functie, omdat zij mogelijk minder goed in staat zijn om functionele veranderingen te compenseren die gepaard gaan met de verlenging van de AV-geleiding die door deze geneesmiddelen wordt veroorzaakt.
Ernstige dosisgerelateerde hartritmestoornissen kunnen optreden als preparaten die een vasoconstrictor zoals epinefrine bevatten, worden gebruikt bij patiënten tijdens of na de toediening van krachtige inhalatieanesthetica. Bij de beslissing of deze producten gelijktijdig bij dezelfde patiënt moeten worden gebruikt, moet rekening worden gehouden met de gecombineerde werking van beide middelen op het myocard, de concentratie en het volume van de gebruikte vasoconstrictor, en de tijd sinds de injectie, indien van toepassing.
Veel geneesmiddelen die tijdens de uitvoering van de anesthesie worden gebruikt, worden beschouwd als potentiële triggers voor familiaire maligne hyperthermie. Omdat niet bekend is of lokale anesthetica van het amidetype deze reactie kunnen uitlokken en omdat de noodzaak van aanvullende algehele anesthesie niet van tevoren kan worden voorspeld, wordt gesuggereerd dat er een standaardprotocol voor de behandeling beschikbaar moet zijn. Vroegtijdige onverklaarbare tekenen van tachycardie, tachypneu, labiele bloeddruk en metabole acidose kunnen voorafgaan aan temperatuurstijging. Een succesvolle afloop is afhankelijk van een vroegtijdige diagnose, het onmiddellijk staken van de vermoedelijke veroorzaker(s) en het onmiddellijk instellen van behandeling, waaronder zuurstoftherapie, geïndiceerde ondersteunende maatregelen en dantrolene. (Raadpleeg voor gebruik de bijsluiter van dantroleennatrium intraveneus.)
Gebruik in hoofd- en halsgebied: Kleine doses lokale anesthetica die in het hoofd-halsgebied worden geïnjecteerd, waaronder retrobulbar-, dentale en stellate ganglion-blokkades, kunnen bijwerkingen veroorzaken die vergelijkbaar zijn met systemische toxiciteit die wordt gezien bij onbedoelde intravasculaire injecties van grotere doses. De injectieprocedures vereisen de grootste zorgvuldigheid. Verwarring, convulsies, ademhalingsdepressie en/of ademhalingsstilstand, en cardiovasculaire stimulatie of depressie zijn gerapporteerd. Deze reacties kunnen het gevolg zijn van intra-arteriële injectie van het plaatselijke verdovingsmiddel met retrograde stroming naar de cerebrale circulatie. Zij kunnen ook te wijten zijn aan punctie van de durale schede van de oogzenuw tijdens retrobulbar blokkade met diffusie van een lokaal verdovingsmiddel langs de subdurale ruimte naar de middenhersenen. Bij patiënten die deze blokken ondergaan, moeten de circulatie en de ademhaling worden gecontroleerd en voortdurend worden geobserveerd. Reanimatieapparatuur en personeel voor de behandeling van bijwerkingen dienen onmiddellijk beschikbaar te zijn. De aanbevolen dosering mag niet worden overschreden. (Zie BIJSLUITING EN TOEDIENING.)
Gebruik bij Oogheelkundige Chirurgie: Artsen die retrobulbarblokken uitvoeren dienen zich ervan bewust te zijn dat er meldingen zijn geweest van ademhalingsstilstand na injectie van lokale anesthetica. Voorafgaand aan retrobulbarblokkade dient, net als bij alle andere regionale procedures, gezorgd te worden voor de onmiddellijke beschikbaarheid van apparatuur, geneesmiddelen en personeel om ademhalingsstilstand of -depressie, convulsies en hartstimulatie of -depressie te beheersen (zie ook WAARSCHUWINGEN en Gebruik in hoofd-halsgebied, hierboven). Net als bij andere anesthesieprocedures moeten patiënten na oogblokkades voortdurend worden gecontroleerd op tekenen van deze bijwerkingen, die kunnen optreden na relatief lage totale doses.
Een concentratie van 0,75% bupivacaïne is geïndiceerd voor retrobulbarblokkade; deze concentratie is echter niet geïndiceerd voor andere perifere zenuwblokkades, waaronder de aangezichtszenuw, en niet geïndiceerd voor lokale infiltratie, waaronder de conjunctiva (zie INDICATIES EN GEBRUIK en VOORZORGSMAATREGELEN, Algemeen). Vermenging van Bupivacaïnehydrochloride met andere lokale anesthetica wordt niet aanbevolen vanwege onvoldoende gegevens over het klinisch gebruik van dergelijke mengsels.
Wanneer Bupivacaïnehydrochloride 0,75% wordt gebruikt voor retrobulbarblokkade, gaat volledige corneale anesthesie gewoonlijk vooraf aan het optreden van klinisch aanvaardbare externe oculaire spierakinesie. Daarom moet de aanwezigheid van akinesie en niet de anesthesie alleen bepalen of de patiënt klaar is voor de operatie.
Gebruik in de tandheelkunde: Vanwege de lange duur van de anesthesie, wanneer Bupivacaïnehydrochloride 0,5% met epinefrine wordt gebruikt voor tandheelkundige injecties, dienen patiënten te worden gewaarschuwd voor de mogelijkheid van onbedoeld trauma aan tong, lippen en buccale mucosa en geadviseerd geen vast voedsel te kauwen of het verdoofde gebied te testen door bijten of sonderen.
Informatie voor patiënten: Indien van toepassing, moeten patiënten van tevoren worden geïnformeerd dat zij tijdelijk verlies van gevoel en motorische activiteit kunnen ervaren, meestal in de onderste helft van het lichaam, na de juiste toediening van caudale of epidurale anesthesie. Ook dient de arts, indien van toepassing, andere informatie, waaronder bijwerkingen, te bespreken in de bijsluiter van Bupivacaïnehydrochloride.
Patiënten die tandheelkundige injecties met Bupivacaïnehydrochloride krijgen, moeten worden gewaarschuwd geen vast voedsel te kauwen of het verdoofde gebied te testen door bijten of sonderen totdat de anesthesie is uitgewerkt (tot 7 uur).
Informeer patiënten dat het gebruik van lokale anesthetica methemoglobinemie kan veroorzaken, een ernstige aandoening die onmiddellijk moet worden behandeld. Adviseer patiënten of verzorgers onmiddellijk medische hulp in te roepen als zij of iemand onder hun hoede de volgende tekenen of symptomen vertonen: een bleke, grijze of blauw gekleurde huid (cyanose); hoofdpijn; snelle hartslag; kortademigheid; licht in het hoofd; of vermoeidheid.
Klinisch significante interacties met geneesmiddelen: De toediening van plaatselijke verdovingsoplossingen die epinefrine of norefinefrine bevatten aan patiënten die monoamineoxidaseremmers of tricyclische antidepressiva krijgen, kan ernstige, langdurige hypertensie veroorzaken. Gelijktijdig gebruik van deze middelen dient in het algemeen te worden vermeden. In situaties waarin gelijktijdige therapie noodzakelijk is, is zorgvuldige controle van de patiënt essentieel.
Gelijktijdige toediening van vasopressiva en van oxytocische geneesmiddelen van het ergot-type kan ernstige, aanhoudende hypertensie of cerebrovasculaire accidenten veroorzaken.
Fenothiazines en butyrofenonen kunnen het pressor-effect van epinefrine verminderen of omkeren.
Patiënten die lokale anesthetica toegediend krijgen, lopen een verhoogd risico op het ontwikkelen van methemoglobinemie bij gelijktijdige blootstelling aan de volgende geneesmiddelen, waartoe ook andere lokale anesthetica kunnen behoren:
Carcinogenese, mutagenese, aantasting van de vruchtbaarheid: Langetermijnonderzoek bij dieren van de meeste lokale anesthetica, waaronder bupivacaïne, om het carcinogene potentieel van bupivacaïnehydrochloride te beoordelen, is niet uitgevoerd. Het mutageen potentieel en het effect op de vruchtbaarheid van bupivacaïnehydrochloride zijn niet bepaald.
Zwangerschap: Er zijn geen adequate en goed gecontroleerde onderzoeken bij zwangere vrouwen. Bupivacaïnehydrochloride mag alleen tijdens de zwangerschap worden gebruikt als het potentiële voordeel het potentiële risico voor de foetus rechtvaardigt. Bupivacaïnehydrochloride veroorzaakte ontwikkelingstoxiciteit bij subcutane toediening aan zwangere ratten en konijnen in klinisch relevante doses. Dit sluit het gebruik van Bupivacaïne tijdens de zwangerschap voor obstetrische anesthesie of analgesie niet uit. (Zie Arbeid en bevalling.)
Bupivacaïne hydrochloride werd subcutaan toegediend aan ratten in doses van 4,4, 13,3, & 40 mg/kg en aan konijnen in doses van 1,3, 5,8, & 22,2 mg/kg tijdens de periode van organogenese (implantatie tot sluiting van het harde gehemelte). De hoge doses zijn vergelijkbaar met de maximaal aanbevolen dagelijkse dosis (MRHD) voor de mens van 400 mg/dag op basis van mg/m2 lichaamsoppervlak (BSA). Bij ratten werden geen effecten op de embryo’s en foetussen vastgesteld bij de hoge dosis die een verhoogde mortaliteit bij de moeder veroorzaakte. Bij konijnen werd bij de hoge dosis een toename van embryonale en foetale sterfte waargenomen in afwezigheid van toxiciteit bij de moeder, waarbij het foetale niveau waarbij geen schadelijk effect werd waargenomen ongeveer 1/5e van de MRHD op BSA-basis bedroeg.
In een pre- en postnataal ontwikkelingsonderzoek bij ratten (dosering vanaf implantatie tot spenen), uitgevoerd bij onderhuidse doses van 4,4, 13,3, & 40 mg/kg/dag, werd bij de hoge dosis een verminderde overleving van de jongen waargenomen. De hoge dosis is vergelijkbaar met de dagelijkse MRHD van 400 mg/dag op BSA-basis.
Labor and Delivery: ZIE KADERWAARSCHUWING MET BETREKKING TOT HET OBSTETRlCALE GEBRUIK VAN 0,75% BUPIVACAINE-HYDROCHLORIDE.
Bupivacaïnehydrochloride is gecontra-indiceerd voor obstetrische paracervicale blokanesthesie.
Lokale anesthetica passeren snel de placenta, en kunnen bij gebruik voor epidurale, caudale of pudendal-blokanesthesie verschillende gradaties van maternale, foetale en neonatale toxiciteit veroorzaken. (Zie KLINISCHE FARMACOLOGIE, Farmacokinetiek.) De incidentie en de mate van toxiciteit zijn afhankelijk van de uitgevoerde procedure, het type en de hoeveelheid van het gebruikte geneesmiddel, en de techniek van toediening van het geneesmiddel. Bijwerkingen bij de barenden, de foetus en de pasgeborene betreffen veranderingen van het centrale zenuwstelsel, de perifere vasculaire tonus en de hartfunctie.
Hypotensie bij de moeder is het gevolg geweest van regionale anesthesie. Plaatselijke anesthetica veroorzaken vasodilatatie door de sympathische zenuwen te blokkeren. Door de benen van de patiënte omhoog te leggen en haar op haar linkerzij te leggen, kan bloeddrukdaling worden voorkomen. De foetale hartslag moet ook voortdurend worden gecontroleerd en elektronische foetale monitoring is zeer aan te bevelen.
Epidurale, caudale of pudendal anesthesie kan de krachten van de baring veranderen door veranderingen in de contractiliteit van de baarmoeder of de uitdrijvingsinspanningen van de moeder. Van epidurale anesthesie is bekend dat zij de tweede fase van de bevalling verlengt doordat de reflexmatige aandrang van de baringster om te baren wordt weggenomen of doordat de motoriek wordt gestoord. Het gebruik van obstetrische anesthesie kan de behoefte aan hulp met een tang doen toenemen.
Het gebruik van sommige lokale anesthesiemiddelen tijdens de bevalling kan gevolgd worden door verminderde spierkracht en -tonus gedurende de eerste of twee levensdagen. Dit is niet gemeld met bupivacaïne.
Het is uiterst belangrijk om aortocavale compressie door de gravide uterus te vermijden tijdens toediening van regionale blokkade aan parturiënten. Daartoe moet de patiënt in de linker laterale decubituspositie worden gehouden of kan een dekenrol of zandzak onder de rechterheup worden geplaatst en de gravide baarmoeder naar links worden verplaatst.
Verpleegmoeders: Er is gemeld dat bupivacaïne wordt uitgescheiden in de moedermelk, wat suggereert dat de zogende zuigeling theoretisch zou kunnen worden blootgesteld aan een dosis van het geneesmiddel. Vanwege de mogelijkheid van ernstige bijwerkingen van bupivacaïne bij zogende zuigelingen, moet worden besloten of de borstvoeding moet worden gestaakt of dat bupivacaïne niet moet worden toegediend, rekening houdend met het belang van het geneesmiddel voor de moeder.
Pediatrisch gebruik: Totdat meer ervaring is opgedaan bij pediatrische patiënten jonger dan 12 jaar, wordt toediening van bupivacaïnehydrochloride in deze leeftijdsgroep niet aanbevolen. Continue infusies van bupivacaïne bij kinderen zijn gerapporteerd met als gevolg hoge systemische niveaus van bupivacaïne en toevallen; hoge plasmaspiegels kunnen ook geassocieerd worden met cardiovasculaire abnormaliteiten. (Zie WAARSCHUWINGEN, VOORZORGSMAATREGELEN en OVERDOSERING.)
Geriatrisch gebruik: Patiënten ouder dan 65 jaar, in het bijzonder die met hypertensie, kunnen een verhoogd risico lopen op het ontwikkelen van hypotensie tijdens het ondergaan van anesthesie met Bupivacaïnehydrochloride. (Zie ADVERSE REACTIES.)
Eldere patiënten kunnen lagere doses Bupivacaïnehydrochloride nodig hebben. (Zie VOORZORGSMAATREGELEN, Epidurale anesthesie en BIJSLUITING EN TOEDIENING.)
In klinische studies zijn verschillen in diverse farmacokinetische parameters waargenomen tussen oudere en jongere patiënten. (Zie KLINISCHE FARMACOLOGIE.)
Het is bekend dat dit product in belangrijke mate door de nieren wordt uitgescheiden, en het risico van toxische reacties op dit geneesmiddel kan groter zijn bij patiënten met een verminderde nierfunctie. Omdat oudere patiënten een grotere kans hebben op een verminderde nierfunctie, is voorzichtigheid geboden bij de keuze van de dosis en kan het nuttig zijn de nierfunctie te controleren. (Zie KLINISCHE FARMACOLOGIE.)