Er zijn meldingen geweest van hartstilstand tijdens het gebruik van bupivacaïne voor epidurale anesthesie of perifere zenuwblokkade waarbij reanimatie-inspanningen moeilijk waren en verlengd moesten worden voordat de patiënt reageerde. In sommige gevallen is reanimatie echter onmogelijk gebleken ondanks een ogenschijnlijk adequate voorbereiding en adequate behandeling.
Zoals alle plaatselijke verdovingsmiddelen kan bupivacaïne acute toxiciteitseffecten op het centrale zenuwstelsel en het cardiovasculaire systeem veroorzaken als het wordt gebruikt voor plaatselijke verdovingsprocedures die resulteren in hoge bloedconcentraties van het geneesmiddel. Dit is vooral het geval na onbedoelde intravasculaire toediening of injectie in sterk vasculaire gebieden. Ventriculaire aritmie, ventrikelfibrillatie, plotselinge cardiovasculaire collaps en overlijden zijn gemeld in verband met hoge systemische concentraties van bupivacaïne.
Afdoende reanimatieapparatuur dient beschikbaar te zijn wanneer lokale of algehele anesthesie wordt toegediend. De verantwoordelijke arts dient de nodige voorzorgsmaatregelen te nemen om intravasculaire injectie te voorkomen (zie 4.2).
Voordat een zenuwblokkade wordt geprobeerd, dient intraveneuze toegang voor reanimatiedoeleinden te worden aangelegd. Behandelaars moeten een adequate en passende opleiding hebben gehad in de uit te voeren procedure en moeten vertrouwd zijn met de diagnose en behandeling van bijwerkingen, systemische toxiciteit of andere complicaties (zie 4.9 & 4.8).
Bij grote perifere zenuwblokkades kan het nodig zijn een groot volume lokaal anestheticum toe te dienen in gebieden met een hoge vasculariteit, vaak in de buurt van grote vaten, waar een verhoogd risico bestaat op intravasculaire injectie en/of systemische absorptie. Dit kan leiden tot hoge plasmaconcentraties.
Overdosering of accidentele intraveneuze injectie kan aanleiding geven tot toxische reacties.
Injectie van herhaalde doses bupivacaïnehydrochloride kan leiden tot aanzienlijke verhogingen van de bloedspiegels bij elke herhaalde dosis als gevolg van trage accumulatie van het geneesmiddel. Tolerantie varieert met de status van de patiënt.
Hoewel regionale anesthesie vaak de optimale anesthesietechniek is, vereisen sommige patiënten speciale aandacht om het risico op gevaarlijke bijwerkingen te verminderen:
– Ouderen en patiënten in slechte algemene conditie dienen verlaagde doses toegediend te krijgen die in overeenstemming zijn met hun lichamelijke status.
– Patiënten met gedeeltelijk of volledig hartblok – vanwege het feit dat lokale anesthetica de myocardiale geleiding kunnen onderdrukken
– Patiënten met gevorderde leverziekte of ernstige nierdisfunctie
– Patiënten in de late stadia van zwangerschap
– Patiënten die worden behandeld met anti-aritmica klasse III (bijv.b.v. amiodaron) moeten onder nauwlettend toezicht en ECG-monitoring staan, aangezien de cardiale effecten additief kunnen zijn.
Slechts in zeldzame gevallen zijn amide lokale anesthetica in verband gebracht met allergische reacties (waarbij zich in de ernstigste gevallen een anafylactische shock ontwikkelt).
Patiënten die allergisch zijn voor lokale anesthetica van het ester-type (procaïne, tetracaïne, benzocaïne, enz.) zijn niet kruisgevoelig gebleken voor middelen van het amidetype, zoals bupivacaïne.
Zekere plaatselijke verdovingsprocedures kunnen gepaard gaan met ernstige bijwerkingen, ongeacht het gebruikte plaatselijke verdovingsmiddel.
– Lokale anesthetica dienen met voorzichtigheid te worden gebruikt voor epidurale anesthesie bij patiënten met een verminderde cardiovasculaire functie, aangezien zij mogelijk minder in staat zijn de functionele veranderingen te compenseren die gepaard gaan met de verlenging van de A-V geleiding die door deze geneesmiddelen wordt veroorzaakt.
– De fysiologische effecten die door een centrale neurale blokkade worden opgewekt, zijn meer uitgesproken bij aanwezigheid van hypotensie. Patiënten met hypovolemie door welke oorzaak dan ook kunnen tijdens epidurale anesthesie een plotselinge en ernstige hypotensie ontwikkelen. Epidurale anesthesie moet daarom worden vermeden of met voorzichtigheid worden toegepast bij patiënten met onbehandelde hypovolemie of een sterk verminderde veneuze terugstroom.
– Retrobulbar injecties kunnen zeer zelden de craniale subarachnoïdale ruimte bereiken en tijdelijke blindheid, cardiovasculaire collaps, apneu, convulsies enz. veroorzaken.
– Retro- en peribulbar injecties van lokale anesthetica houden een laag risico in van persisterende oogspier disfunctie. De voornaamste oorzaken zijn trauma en/of lokale toxische effecten op spieren en/of zenuwen. De ernst van dergelijke weefselreacties houdt verband met de ernst van het trauma, de concentratie van het lokale anestheticum en de duur van de blootstelling van het weefsel aan het lokale anestheticum. Daarom moet, zoals bij alle plaatselijke verdovingsmiddelen, de laagste effectieve concentratie en dosis van het plaatselijke verdovingsmiddel worden gebruikt.
– Vasoconstrictoren kunnen weefselreacties verergeren en mogen alleen op indicatie worden gebruikt.
– Kleine doses lokale anesthetica die in het hoofd en de hals worden geïnjecteerd, met inbegrip van retrobulbar, dentale en stellate ganglionblokken, kunnen systemische toxiciteit veroorzaken als gevolg van onbedoelde intra-arteriële injectie.
– Paracervicaal blok kan een groter nadelig effect hebben op de foetus, dan andere zenuwblokken die in de obstetrie worden gebruikt. Vanwege de systemische toxiciteit van bupivacaïne moet bijzondere voorzichtigheid worden betracht bij het gebruik van bupivacaïne voor paracervicaal blok.
– Er zijn post-marketing meldingen geweest van chondrolyse bij patiënten die post-operatieve intra-articulaire continue infusie van lokale anesthetica kregen. De meerderheid van de gemelde gevallen van chondrolyse betroffen het schoudergewricht. Wegens meerdere factoren die tot de ziekte bijdragen en wegens inconsistentie in de wetenschappelijke literatuur over het werkingsmechanisme, is het oorzakelijk verband niet vastgesteld. Intra-articulaire continue infusie is geen goedgekeurde indicatie voor Bupivacaïne.
Lokale anesthetica dienen met voorzichtigheid te worden gebruikt voor epidurale of spinale anesthesie in de volgende situaties: duidelijke obesitas, seniliteit, cerebraal atheroom, myocardiale degeneratie en toxaemie.
Epidurale en spinale anesthesie met om het even welk lokaal anestheticum kan hypotensie en bradycardie veroorzaken waarop moet worden geanticipeerd en waarvoor passende voorzorgsmaatregelen moeten worden genomen. Dit kan het vooraf vullen van de circulatie met een kristalloïde of colloïde oplossing omvatten. Als hypotensie optreedt, moet deze worden behandeld met een vasopressor zoals efedrine 10-15 mg intraveneus. Ernstige hypotensie kan het gevolg zijn van hypovolemie ten gevolge van bloedingen of dehydratie of aorto-cavale occlusie bij patiënten met massale ascites, grote abdominale tumoren of late zwangerschap. Markante hypotensie dient te worden vermeden bij patiënten met cardiale decompensatie.
Patiënten met hypovolemie door welke oorzaak dan ook kunnen tijdens epidurale anesthesie plotselinge en ernstige hypotensie ontwikkelen.
Epidurale anesthesie kan intercostale paralyse veroorzaken en patiënten met pleurale effusies kunnen ademhalingsstilstand oplopen. Septikemie kan het risico van intraspinale abcesvorming in de postoperatieve periode verhogen.
Wanneer bupivacaïne als intra-articulaire injectie wordt toegediend, is voorzichtigheid geboden wanneer recent groot intra-articulair trauma wordt vermoed of uitgebreide ruwe oppervlakken binnen het gewricht zijn ontstaan door de chirurgische ingreep, aangezien dat de absorptie kan versnellen en kan resulteren in hogere plasmaconcentraties.
Epidurale en spinale anesthesie, op de juiste wijze uitgevoerd, wordt over het algemeen goed verdragen door zwaarlijvige patiënten en door patiënten met obstructieve longaandoeningen. Patiënten met een gespalkt diafragma dat de ademhaling belemmert, zoals patiënten met hydramnio, grote tumoren van de eierstokken of de baarmoeder, zwangerschap, ascites of omental obesitas, lopen echter het risico van hypoxie door ontoereikende ademhaling en aortocavale compressie als gevolg van tumormassa. Zijwaartse kanteling, zuurstof en mechanische beademing moeten worden toegepast indien geïndiceerd. De dosering dient bij dergelijke patiënten te worden verlaagd.
Populatie bij kinderen:
Het gebruik van bupivacaïne voor intra-articulair blok bij kinderen van 1 tot 12 jaar is niet gedocumenteerd.
Het gebruik van bupivacaïne voor major zenuwblok bij kinderen van 1 tot 12 jaar is niet gedocumenteerd.
Voor epidurale anesthesie moeten kinderen stapsgewijze doses krijgen die in overeenstemming zijn met hun leeftijd en gewicht, omdat vooral epidurale anesthesie op thoracaal niveau kan leiden tot ernstige hypotensie en ademhalingsstoornissen.