Geschiedenis
Een 50-jarige vrouw meldt zich met als hoofdklacht nekpijn. De pijn zit aan de basis van de nek met uitstraling naar bilaterale posterieure schouders. De pijn verergert bij beweging.
Zij ontkent gevoelloosheid, tintelingen, zwakte in de ledematen of moeilijkheden met lopen of met de controle over de darmen en de blaas.
Zij heeft een medische voorgeschiedenis van reumatoïde artritis. Ze wordt al 15 jaar behandeld met orale steroïden en gebruikt die momenteel nog steeds.
Onderzoek
Bij lichamelijk onderzoek is het volgende te zien:
- Wakker, alert, georiënteerd x3
- Normale gang/station
- Positieve hiel/teen/tandem-loop
- Motorisch onderzoek 5/5 in bilaterale bovenste en onderste ledematen
- Gelijke en symmetrische diepe peesreflexen in bilaterale bovenste en onderste extremiteiten
- Negatief Hoffman’s teken bilateraal
- De extremiteiten zijn warm en goed doorbloed
Vorige behandeling
De patiënt heeft orale steroïden gekregen voor reumatoïde artritis en gebruikt deze nog steeds.
Ze heeft fysiotherapie, aanpassing van activiteiten en pijnmedicatie geprobeerd voor haar nekpijn, maar ze heeft geen verlichting gevonden.
Beeldvorming voorafgaand aan de behandeling
Figuur 1: Pre-operatieve AP röntgenfoto. Afbeelding met dank aan Howard S. An, MD, en SpineUniverse.com.
Figuur 2: Pre-operatieve laterale röntgenfoto. Afbeelding met dank aan Howard S. An, MD, en SpineUniverse.com.
Figuur 3A en 3B: Pre-operatieve flexie-extensie röntgenfoto’s. Metingen van het interval tussen de achterste atlantodens en de flexie: 12 mm, en de extensie: 18 mm. Afbeelding met dank aan Howard S. An, MD, en SpineUniverse.com.
Figuur 4: Pre-operatieve sagittale MRI. Afbeelding met dank aan Howard S. An, MD, en SpineUniverse.com.
Figuur 5A en 5B: Pre-operatieve axiale MRI-scans door C1. Afbeelding met dank aan Howard S. An, MD, en SpineUniverse.com.
Figuur 6A en 6B: Preoperatieve axiale MRI-scans door C2. Afbeelding met dank aan Howard S. An, MD, en SpineUniverse.com.
Figuren 7-10 zijn preoperatieve sagittale CT-scans.
Figuur 7.Afbeelding met dank aan Howard S. An, MD, en SpineUniverse.com.
Figuur 8.Image courtesy of Howard S. An, MD, and SpineUniverse.com.
Figuur 9.Image courtesy of Howard S. An, MD, and SpineUniverse.com.
Figuur 10. Afbeelding met dank aan Howard S. An, MD, en SpineUniverse.com.
Diagnose
De patiënt heeft een os odontoideum met C1-C2-instabiliteit, naast reumatoïde artritis.
Suggest Treatment
Geef aan hoe u deze patiënt zou behandelen door de volgende korte enquête in te vullen. Uw antwoord zal worden toegevoegd aan onze enquêteresultaten hieronder.
Geselecteerde behandeling
De patiënt onderging een posterieure C1-C2 fusie met instrumentatie (C1 laterale massa, C2 pars) met gemodificeerde Gallie-Brooks bedrading met allograft.
De volgende dia geeft een samenvatting van onderzoek gedaan naar RA in de cervicale wervelkolom en aanbevelingen voor behandeling.
Intraoperatieve foto
Figuur 11: Intraoperatieve foto waarop instrumentatie te zien is. Afbeelding met dank aan Howard S. An, MD, en SpineUniverse.com.
Foto’s van na de behandeling
Figuur 12: Post-operatieve röntgenfoto waarop de instrumentatie te zien is. Afbeelding met dank aan Howard S. An, MD, en SpineUniverse.com.
Figuren 13A en 13B: Post-operatieve sagittale röntgenfoto’s.Afbeelding met dank aan Howard S. An, MD, en SpineUniverse.com.
Uitkomst
De patiënte is nu 6 maanden na de operatie. Ze heeft volledige verlichting van haar pijn in het nekgebied, en ze heeft geen nieuwe problemen met zwakte, gevoelloosheid, evenwicht, of darm / blaas problemen. Ze is neurologisch intact. Haar incisie is goed genezen.
Case Discussion
De diagnoses van deze patiënt zijn reumatoïde artritis (RA) en os odontoideum met C1-2 instabiliteit.
De indicaties voor een operatie voor C1-C2 instabiliteit, veroorzaakt door ofwel RA of os odontoideum, zijn neurologische uitval, refractaire nekpijn, en radiografisch bewijs van significante instabiliteit. Zij had geen neurologische aantasting, maar wel nekpijn en instabiliteit.
Boden’s klassieke artikel uit 1993 over RA van de cervicale wervelkolom leerde ons dat we ons moeten richten op het posterieure atlanto-dental interval (PADI) in plaats van het anterieure atlanto-dental interval (AADI), de parameter die de meeste chirurgen vóór die studie gebruikten. De PADI is gelijk aan de beschikbare ruimte voor de navelstreng (SAC) en die meting bleek een betere voorspeller van verlamming te zijn dan de AADI. De PADI kan bij meting op een MRI kleiner zijn dan op een gewone radiografie omdat zacht weefsel (pannus) de SAC kan vernauwen en dit alleen op de MRI te zien zal zijn.
Boden en collega’s bevelen aan een MRI te controleren bij patiënten met neurologische symptomen of wanneer de PADI 14 mm meet op gewone radiografieën. Chirurgie wordt geïndiceerd geacht voor radiografische C1-C2 instabiliteit wanneer de PADI op MRI 13 mm of minder is.
De patiënte had niet veel of geen pannusvorming door RA en zij had geen basilaire invaginatie of subaxiale instabiliteit. Basilaire invaginatie (ook bekend als craniale instabiliteit) moet altijd worden overwogen omdat het een nog slechtere prognose heeft voor verlamming en plotselinge dood dan atlantoaxiale instabiliteit en het kan nodig zijn de fusie uit te breiden tot het achterhoofd. Subaxiale instabiliteit komt minder vaak voor, maar indien aanwezig, moet de fusie lager worden uitgebreid, vaak tot in de bovenste thoracale wervelkolom.
Dit geval is ongebruikelijk omdat de patiënt zowel RA als os odontoideum had. Het os odontoideum maakt het meten van de PADI problematisch omdat het odontoideum een vrij ossikel is. De pathologie in deze casus komt eigenlijk meer overeen met instabiliteit van het os odontoideum dan met RA vanwege het ontbreken van pannus en het feit dat C1 posterieur gesubluxeerd is ten opzichte van C2 (zie CT). Subluxatie posterieur van C1-C2 kan worden gezien bij patiënten met RA wanneer het odontoideum is geërodeerd door synovitis of wanneer het is gebroken. Natuurlijk kan haar os odontoideum een afgelegen odontoïdfractuur met nonunion zijn, maar het uiterlijk op CT lijkt op een klassiek os odontoideum.
Of de instabiliteit nu komt door haar os odontoideum of door RA, een operatie is zinvol en een C1-C2 fusie is de aangewezen procedure.
Er zijn verschillende manieren om een C1-C2 fusie tot stand te brengen. Bij de oorspronkelijke methoden, Gallie- of Brooks-Jenkins-fusies, werd autograft bottransplantaat op de posterieure elementen van C1 en C2 aangebracht. Meer recentelijk zijn C1-C2 transarticulaire schroeven en C1 laterale massaschroeven bevestigd aan C2-schroeven met stangen populaire technieken geworden en er zijn uitstekende resultaten gemeld. Als draadconstructies worden gebruikt zonder aanvullende schroeven of stangen, is een halo in RA vereist om pseudoartrose te voorkomen. Sommige chirurgen verbinden allograft met de posterieure elementen, zoals in dit geval is gedaan; andere chirurgen geven de voorkeur aan autograft. Sommige chirurgen gebruiken geen draad voor het transplantaat als ze schroefconstructies gebruiken. Biomechanische studies hebben echter een voordeel van de combinatie aangetoond en het heeft de voorkeur van deze auteur om zoveel mogelijk fixatie te gebruiken in deze uitdagende genezingsomgeving.
Deze patiënt had een uitstekend resultaat, wat wordt verwacht als de operatie vroeg wordt uitgevoerd. Als de operatie was uitgesteld totdat de patiënt een aanzienlijk neurologisch probleem had, zou de morbiditeit veel groter zijn geweest en zou de neurologische uitval mogelijk hebben voortgeduurd.