Infectieuze endocarditis (IE) is een ontsteking van de endotheliale bekleding van de hartspier, de kleppen en de grote vaten. De kleppen hebben een bijzonder grote neiging tot infectie door het gebrek aan bloedtoevoer en de beperkte toegang tot immuuncellen. IE is relatief zeldzaam bij kinderen. Het heeft een geschatte jaarlijkse incidentie van 3 tot 9 gevallen per 100.000 personen in geïndustrialiseerde landen. De hoogste percentages worden waargenomen bij patiënten met prothesekleppen, intracardiale hulpmiddelen, niet herstelde cyanotische congenitale hartziekten, of een voorgeschiedenis van infectieuze endocarditis. Ongeveer 50% van de gevallen van infectieuze endocarditis ontwikkelt zich bij patiënten zonder bekende voorgeschiedenis van klepziekte. Andere risicofactoren zijn chronische reumatische hartziekte (die nu verantwoordelijk is voor <10% van de gevallen in geïndustrialiseerde landen), leeftijdsgebonden degeneratieve valvulaire laesies, hemodialyse, en gelijktijdige aandoeningen zoals diabetes, humane immunodeficiëntie virale infectie, en intraveneus drugsgebruik.
Pathogenese
Bacteriëmie en de aanwezigheid van endotheelschade zijn belangrijke factoren in de pathogenese van IE. Cyanose en polycythemie, indien aanwezig, verhogen de viscositeit van het bloed en vergroten de kans op het ontstaan van IE nog verder. Vreemde materialen zoals prothesekleppen of shunts verhogen ook aanzienlijk het risico op het ontwikkelen van IE. Het is niet verwonderlijk dat cyanotische CHD met een kunstmatige shunt of prothetische kleppen het hoogste risico voor IE vormt.
Neonatale endocarditis treedt vaak op aan de rechterkant van het hart en wordt geassocieerd met verstoring van endocardium of valvulair endotheelweefsel door katheter-geïnduceerd trauma bij gehospitaliseerde zuigelingen. Premature pasgeborenen ervaren vaak voorbijgaande episoden van bacteriëmie door trauma aan de huid en slijmvliezen, krachtig endotracheaal afzuigen, parenterale hyperalimentatie, of plaatsing van navelstreng- of perifere veneuze katheters. De combinatie van endotheelschade en bacteriëmie is cruciaal voor de inductie van IE.
Pathologie
Vegetaties ontwikkelen zich op de plaats van endotheelschade, die zich gewoonlijk bevindt aan de lagere drukzijde van de laesie, d.w.z. in de rechterventrikel bij patiënten met een VSD en op het atriale oppervlak van de mitralisklep bij mitralisinsufficiëntie.
Nadat bacteriën zich aan het beschadigde endotheel hebben gehecht, worden bloedplaatjes en fibrine over de organismen afgezet, wat leidt tot de vorming van een vegetatie. De organismen die in de vegetatie opgesloten zitten, worden beschermd tegen fagocyterende cellen en andere afweermechanismen van de gastheer.
Microbiologie
Viridansgroep streptokokken, enterokokken en S. aureus zijn verantwoordelijk voor de meeste gevallen van IE. Streptococcus pneumoniae, coagulase negatieve stafylokokken, gramnegatieve bacillen en schimmels kunnen eveneens IE veroorzaken. Het type pathogenen hangt af van de volgende factoren: i) of de klep een natieve of een protheseklep is, ii) leeftijd van de patiënt en iii) bron van de infectie.
De bloedkweken kunnen negatief zijn bij patiënten die reeds antibiotica hebben gekregen of bij patiënten met IE veroorzaakt door snelle micro-organismen zoals petronella-soorten, brucella-soorten, Coxiella burnetii, bacteriën van de HACEK-groep (haemophilus-soorten, actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens en Kingella kingae), en Tropheryma whipplei. In deze gevallen kunnen serologische tests, bloed polymerase kettingreactie (PCR) assay en zeer gespecialiseerde microbiologische technieken leiden tot de identificatie van de ziekteverwekker in tot 60% van de gevallen.
Clinische presentatie
Persistente of terugkerende lage koorts is het meest voorkomende symptoom van IE. Andere symptomen zijn aspecifiek en omvatten malaise, myalgie, artralgie, anorexie, nachtelijk zweten en hoofdpijn. Splenomegalie kan gevonden worden bij 15-50% van de patiënten met IE. Een nieuw of veranderend geruis wijst op valvulaire betrokkenheid.
De klassieke perifere manifestaties van IE worden tegenwoordig zelden meer gezien. Deze omvatten petechiën, splinterbloedingen (bloedingen in de nagelbedden), Osler nodules (kleine, gevoelige knobbeltjes op de kussentjes van vingers en tenen), Janeway laesies (pijnloze bloedingen op handpalmen en voetzolen), en Roth spots (bloedingen in het netvlies met een wit centrum).
Het stellen van de diagnose
- De bovenstaande verschijnselen en symptomen bij een patiënt met onderliggend hart- en vaatlijden na een voorbijgaande bacteriëmie zouden het vermoeden van IE moeten doen rijzen.
- In afwezigheid van voorafgaande antimicrobiële therapie worden bij >90% van de patiënten positieve bloedkweken gevonden.
- Andere ondersteunende laboratoriumbewijzen zijn anemie, leukocytose met een linkse verschuiving, positieve reumafactor, hematurie en verhoogde ESR/CRP.
- De vondst van vegetaties op echocardiografie is bevestigend. Aangezien IE echter een klinische diagnose is, sluit een negatief echocardiogram IE niet uit en mag de behandeling niet worden uitgesteld als er een sterke klinische verdenking van IE bestaat. De Duke Criteria helpen bij het stellen van de diagnose IE.
De Duke Criteria voor de diagnose van infectieuze endocarditis: Vereist 2 major + 1 minor OF 1 major + 3 minor OF 5 minor criteria voor diagnose
| Major criteria |
Minor criteria |
|---|---|
|
Positieve bloed-Cx voor IE |
Predisponerende hartaandoening of IV-medicijngebruik |
|
Typische micro-organisme voor IE uit 2 afzonderlijke bloed Cx 1 |
Koorts > 38° C |
|
Aanwezigheid van endocardiale betrokkenheid2 |
Vasculaire verschijnselen (arteriële emboli, septische longinfarcten, conjunctivale bloeding, intracraniële bloeding en Janeway-laesies) |
|
Immunologische verschijnselen (glomerulonefritis, Osler-knopen, Roth-plekken, reumafactor) |
|
|
Positieve bloed-Cx maar niet voldoend aan de hoofdcriteria |
|
|
Echocardiografische bevindingen consistent met IE maar niet voldoend aan de hoofdcriteria |
* : Viridans streptokokken, Streptococcus bovis en HACEK groep OF Staph aureus/enterococcen in afwezigheid van een primaire focus en persistent positieve bloed Cx gedefinieerd als 2 bloed Cx getrokken 12 uur na elkaar
# : Positief echocardiogram voor vegetaties OF nieuwe valvulaire regurgitatie
Behandeling
De behandeling van IE omvat 4-6 weken van hoge dosis IV antibiotica. De keuze van antibiotica hangt af van het geïsoleerde organisme en de resultaten van antibiotica gevoeligheidstesten. De initiële empirische therapie kan gebaseerd zijn op de onderstaande tabel. Chirurgisch ingrijpen kan noodzakelijk zijn als vegetaties obstructie veroorzaken, of als er een aanzienlijke storing van een protheseklep is.
|
Antibioticum |
Dosering |
|---|---|
|
Natieve kleppen of prothesekleppen 1 jaar na operatie |
|
|
Ampicilline + Oxacilline + Gentamicine |
12 g/dag IV in 4-6 doses 12 g/dag IV in 4-6 doses 3 mg/kg/dag IV in 1 dosis |
|
Prothetische kleppen binnen 1 jaar na operatie |
|
|
Vancomycine + Gentamicine + Rifampine |
30 mg/kg/dag IV in 2 doses 3 mg/kg/dag IV in 1 dosis 900-1200 mg IV/PO in 2 of 3 verdeelde doses |
Antimicrobiële profylaxe: (2007 AHA richtlijnen)
Antimicrobiële profylaxe is geïndiceerd bij patiënten die een tandheelkundige ingreep ondergaan en die:
- Een prothetische hartklep
- Een voorgeschiedenis van IE
- Een harttransplantatie met abnormale hartklepfunctie
- CHD alleen onder de volgende voorwaarden:
a) Niet-herstelde cyanotische CHD inclusief die met palliatieve shunts en conduits,
b) Volledig herstelde CHD met een prothetisch materiaal of apparaat gedurende de eerste 6 maanden na de procedure
c) Herstelde CHD met een restdefect
Antibiotica worden NIET aanbevolen voor patiënten die ingrepen hebben in het voortplantings-, urine- of maagdarmkanaal.
Preventie van Infectieuze Endocarditis. Richtlijnen 2007 van de American Heart Association. Circulation. 116:1736-1754.
Ferrieri, P, et al. Unique Features of Infective Endocarditis in Childhood. Circulation. 2002;105:2115. Wetenschappelijke verklaring van American Heart Association
Hoen B , Duval X . Klinische praktijk. Infectieuze endocarditis. N Engl J Med . 2013 Apr 11;368(15):1425-33