Cataractextractie met facoemulsificatie en intraoculaire lens met achterste oogkamer

Abstract

Cataract is een belangrijke oorzaak van behandelbare blindheid in de wereld. Hoewel er een groot verschil is tussen de toegang tot chirurgische zorg in ontwikkelingslanden en in geïndustrialiseerde landen, draagt cataract in beide landen in belangrijke mate bij aan de visuele handicap. De diagnose van cataract wordt gesteld door beoordeling van gezichtsscherpte, gezichtsbeperking en spleetlampbiomicroscopie. De meest voorkomende indicaties voor een operatie zijn problemen met schittering, ’s nachts rijden, vermindering van het best gecorrigeerde gezichtsvermogen waardoor het gezichtsvermogen van veraf en/of dichtbij wordt aangetast, en aantasting van het zicht op het netvlies waardoor een noodzakelijke behandeling niet mogelijk is. In de VS is phacoemulsificatie de standaard geworden voor cataractextractie. In dit artikel wordt de techniek van cataractextractie met behulp van facoemulsificatie met intraoculaire lensimplantatie gedemonstreerd en besproken met behulp van de “verdeel en heers”-techniek.

Casusoverzicht

Gerichte voorgeschiedenis

Patiënten met visueel significant cataract zullen een of andere vorm van visuele achteruitgang of functionele achteruitgang melden als gevolg van een verlies van gezichtsscherpte. Dit kan zo eenvoudig zijn als een afname in best gecorrigeerde gezichtsscherpte op afstand en/of dichtbij, of het kan een subtieler verlies van functie zijn, zoals meer licht nodig hebben om te lezen, moeite hebben met ’s nachts rijden, toenemende verblinding door tegemoetkomende koplampen, of verblinding door zonlicht bij het rijden wanneer de zon laag aan de horizon staat. De kritische informatie ligt hier bij het documenteren van een vermindering of verlies van dagelijks functioneren. Dit is de indicatie voor chirurgisch ingrijpen.

Onderzoek

Visuele gezichtsscherpte

• Controleer de gezichtsscherpte van de patiënt met de huidige correctie.
• Pinhole kan snel aangeven of refractie al dan niet nuttig kan zijn.
• Refractie laten zien om de best gecorrigeerde gezichtsscherpte te bereiken.

Verglazingstest

• Verglazingstest (BAT) wordt gebruikt om schittering aan te tonen.
• Deze test is nuttig voor het aantonen van visuele beperkingen door verblinding bij patiënten met een goede best gecorrigeerde gezichtsscherpte.

Potentiële gezichtsscherptemeter (PAM)

• Dit is een nuttige test bij patiënten met comorbide oogaandoeningen om de patiënten te helpen adviseren over het mogelijke gezichtsvermogen na de operatie.

Lampbevindingen

• De oogleden en de adnexa moeten worden onderzocht op tekenen van blepharitis, die preoperatief moeten worden behandeld. Dit zal ook aanwijzingen geven over eventuele anatomische problemen die van invloed kunnen zijn op de chirurgische blootstelling.
• Conjunctiva moet worden geëvalueerd. Dit kan de positie van de corneale incisie beïnvloeden, aangezien er postoperatieve veranderingen kunnen zijn van glaucoomchirurgie, of pterygium dat de toegang tot de corneale limbus kan beperken.
• Cornea onderzoek moet zich richten op bewijs van eerdere corneale chirurgie (refractieve chirurgie of transplantatie procedures). Kijk naar littekens of troebelingen van chirurgie, trauma of infectie die het chirurgische zicht kunnen belemmeren. Kijk ook uit naar tekenen van dystrofieën die het refractieve resultaat kunnen beïnvloeden en ook kunnen leiden tot endotheliale decompensatie postoperatief.
• De diepte van de voorste oogkamer kan u een idee geven van hoeveel ruimte u zult hebben om te werken. Bij korte ogen met ondiepe kamers zal de phacoemulsificatie iets meer posterieur gebeuren om de endotheelschade te beperken.
• Iris moet worden beoordeeld op pupilverwijding, transilluminatiedefecten, en pseudoexfoliatiemateriaal. Deze zijn belangrijk voor de beoordeling van de chirurgische blootstelling, evenals het mogelijke verlies van stabiliteit van het capsulaire lenscomplex. Het opmerken van tekenen van trauma, aantasting van de zonula en/of slechte dilatatie zal helpen bij de chirurgische planning. De chirurg kan besluiten om speciale hulpmiddelen ter beschikking te hebben om de operatie te vergemakkelijken, zoals irishaken, malyugineringen, capsulaire haken, capsulaire spanningsringen en segmenten.
• De lens moet worden beoordeeld op lensopaciteit. Het kapsel en de zonulaire ondersteuning moeten ook worden beoordeeld. Kijk naar centrering van de kristallijne lens. Beoordeel de stabiliteit van de lens. De aandacht moet worden gericht op elk teken van kapselbeschadiging of -compromittering. Dit kan aangeboren, traumatisch of iatrogeen zijn. Dit geldt ook voor zonulair verlies. De aanwezigheid van een van deze factoren kan de chirurgische aanpak beïnvloeden. Bij patiënten met een aanzienlijke verstoring kan pars plana lensectomie de veiligste benadering zijn.
• Er moet een gedilateerd onderzoek worden uitgevoerd. Dit zal de evaluatie van de lens vergemakkelijken. Ook belangrijk is de evaluatie van het netvlies en de oogzenuw. Dit zal helpen bepalen of er andere ziekten zijn die het gezichtsvermogen aantasten, en of een staaroperatie gunstig zou zijn of dat een andere behandeling nodig kan zijn.

Imagingstudies

• Corneatopografie- Dit is nuttig voor de beoordeling van preoperatief corneaal astigmatisme. De chirurgische planning van het astigmatisme wordt op deze beelden gebaseerd.
• Biometrie (IOL master)- Keratometrie, voorkamerdiepte, wit-tot-wit, en axiale lengte worden gemeten, en intraoculaire lensvermogens worden berekend.
• B-scan- In gevallen van rijpe cataract die het zicht op het netvlies belemmert. Dit maakt een grove beoordeling van de retinale anatomie mogelijk. Is er een netvliesloslating of een massa aanwezig?
• Speculaire microscopie- Kan worden uitgevoerd in gevallen van endotheeldisfunctie om het endotheel te beoordelen vóór de operatie.

In dit geval is er minder dan 1 dioptrie schuin hoornvlies astigmatisme in beide ogen. Dit komt goed overeen met de keratometrie van de biometrie. In dit geval kunnen corneale ontspannende incisies worden gebruikt om het astigmatisme te beheersen. De patiënt heeft ervoor gekozen het astigmatisme niet te behandelen.

Natuurlijke voorgeschiedenis

• Als cataract niet wordt behandeld, leidt dit tot progressief gezichtsverlies en blindheid.

Behandelingsopties

• Als de cataract visueel significant is, zijn er beperkte behandelingsopties. Chirurgisch ingrijpen is noodzakelijk om het gezichtsvermogen te herstellen.

Redenering voor behandeling in dit geval

• Phacoemulsificatie met behulp van verdeel en heers heeft het voordeel dat het een universele techniek is die voor alle graden en typen cataract kan worden gebruikt.
• Er moet bijzondere aandacht worden besteed aan gevallen van dichte, rijpe nucleaire sclerose, zonulopathie, subluxatie van de kristallijne lens, of alle gevallen met een beperkt zicht op het voorste segment.

Corneale topografische kaarten

(Klik om te vergroten)

Potentiële postoperatieve complicaties

Potentiële postoperatieve complicaties omvatten de volgende aandoeningen:

• Corneaal oedeem
• Descemet’s membrane detachment
• Induced astigmatism
• Corneale wondbrandwond
• Wondlekkage
• Epitheliale downgrowth
• Toxic anterior segment syndrome (TASS)
• Intraoperative floppy iris syndrome (IFIS)
• Iridodialyse
• Cyclodialyse
• Urrets-Zavalia syndroom
• Verhoogde intraoculaire druk
• Maligne glaucoom
• Verzet lensmateriaal
• Capsulaire ruptuur
• Vitreuze prolaps
• IOL complicaties (decentratie en dislocatie, pupilvangst, capsulair bloksyndroom, uveïtis-glaucoom-hypheemsyndroom, pseudofakische bulleuze keratopathie, onjuiste IOL power, IOL glare, IOL opacification)
• Anterior capsular fibrosis and phimosis
• Posterior capsular opacification
• Hemorrhage (retrobulbar hemorrhage-complicatie voor retrobulbar anesthesie, suprachoroidal effusion, expulsive suprachoroidal hemorrhage, hyphema)
• Chronische postoperatieve uveïtis
• Endophthalmitis
• Cystoïd maculair oedeem
• Retinale lichttoxiciteit
• Maculair infarct
• Retinale detachment

Discussie

Cataractchirurgie heeft de laatste decennia een aanzienlijke vooruitgang doorgemaakt die de veiligheid en doeltreffendheid van de ingreep heeft verbeterd. Dit is het gevolg van een progressieve beweging in de richting van het verminderen van chirurgische trauma’s voor het oog. Moderne cataractchirurgie heeft zich ontwikkeld van technieken met grote incisies, zoals intracapsulaire cataractextractie, naar extracapsulaire cataractextractie, tot nu phacoemulsificatie met kleine incisie.1 Cataractchirurgie is een uitzonderlijk veilige en succesvolle chirurgische ingreep geworden. Meerdere grote studies hebben een best gecorrigeerde gezichtsscherpte na de operatie van 20/40 of beter aangetoond bij 85,5-89% van alle patiënten, en 94,7-96% van de patiënten zonder preoperatieve oogaandoeningen. 95% van de patiënten was tevreden met het resultaat van hun operatie.2-4 Er blijven echter uitdagingen bestaan met betrekking tot de reproduceerbaarheid van de capsulotomie, het gebruik van ultrageluid en de effecten ervan op het hoornvlies-endotheel, evenals capsulaire complicaties. Terwijl het risico van significante intraoperatieve complicaties is verminderd, zijn de verwachtingen ten aanzien van visuele resultaten verder toegenomen. Cataractchirurgie en refractieve chirurgie zijn steeds meer met elkaar verbonden omdat de resultaten worden bepaald door de verwachting van emmetropie.

Cataractchirurgie blijft evolueren, weg van manuele chirurgie naar technologie-gedreven technieken. Een grote sprong voorwaarts was de komst van phacoemulsificatie door Charles Kelman, MD in de jaren zestig. Tegen de jaren 1990 was phacoemulsificatie de standaard geworden voor cataractchirurgie in ontwikkelde landen. De verbeteringen in facoemulsificatie hebben de resultaten voortdurend verbeterd en de complicaties verminderd. Femtosecond laser-geassisteerde cataractchirurgie is de nieuwste technologie die in gebruik wordt genomen bij cataractchirurgie. De potentiële voordelen van femtosecond laser-geassisteerde cataractchirurgie omvatten reproduceerbare capsulotomie, vermindering van de ultrasone tijd, en reproduceerbare corneale incisies. Er is een aanzienlijke vermindering van de echografie-tijd aangetoond. Van Femtosecond lasers is ook aangetoond dat zij de nauwkeurigheid en reproduceerbaarheid van capsulotomie en corneale incisies verbeteren. De reproduceerbaarheid van de hoornvliesincisies is vooral waardevol in het kader van de astigmatismecontrole.5-8 De beoogde voordelen van deze kenmerken zijn het verbeteren van de hersteltijd van de patiënt, het verminderen van complicaties, en het helpen bereiken van betere refractieve resultaten.

Naarmate de cataracttechnieken zijn verbeterd, is ook de verwachting van snel postoperatief herstel, evenals onmiddellijke refractieve resultaten. Verbeterde biometrie heeft de voorspelbaarheid van de resultaten na cataractchirurgie vergroot. Intraoperatieve aberrometrie is een enorme hulp geweest bij de nauwkeurigheid van de IOL-selectie, vooral bij ogen met eerdere keratorefractieve chirurgie.9 Deze voorspelbaarheid is van cruciaal belang bij het overwegen van de refractieve verwachtingen van zowel post-refractieve cataractpatiënten, als gecombineerde refractieve-cataractchirurgiepatiënten die onmiddellijke resultaten verwachten.

Het emmetropische oog met aanpassing voor presbyopie is het doel geworden van veel patiënten. Hoewel deze technologie nog moet rijpen, is de huidige technologie in staat om dit voor veel patiënten te bereiken. Astigmatisme kan op het moment van de operatie worden behandeld met aschirurgie, ontspannende incisies in het hoornvlies of torische intraoculaire lenzen.10-13 Presbyopie kan worden behandeld met monovision, multifocale of accommoderende IOL’s.14-15 Deze geavanceerde intraoculaire lenzen hebben patiënten de mogelijkheid gegeven om te functioneren met een grotere vrijheid van het gebruik van brilcorrectie voor het merendeel van hun dagelijkse taken. De vooruitgang in IOL-technologie zal de wens naar brilonafhankelijkheid postoperatief blijven stimuleren.

Apparatuur

• Corneale topograaf- Zeiss Atlas 9000
• Biometrie- Zeiss IOL Master
• Phacoemulsifier- Alcon Infiniti Vision System

Instellingen

• Sculpt: Irrigatie: 95 cm, Torsie: 100 (lineair), Vacuüm: 90 mmHg (lineair), Aspiratie: 22 cc/min (vast)
• Kwadrant: Irrigatie: 100 cm, Torsie: 100 (lineair), Vacuüm: 350 mmHg (vast), Aspiratie: 40 cc/min (Lineair)
• Epinucleus: Irrigatie: 95 cm, Torsioneel: 95 (Lineair), Vacuüm: 300 mmHg (Lineair), Aspiratie 30 cc/min (Lineair)
• Cortex: Irrigatie: 100 cm, vacuüm 500 mmHg (lineair), Aspiratie: 35 cc/min (lineair)
• Polijsten: Irrigatie: 95 cm, vacuüm 10 mmHg (lineair), Aspiratie: 6 cc/min (Lineair)
• Viscoelastisch: Irrigatie: 95 cm, Vacuüm 600 mmHg (Lineair), Aspiratie: 40 cc/min (vast)

• Chirurgische microscoop- Leica
• Intraoculaire lens- AMO Tecnis ZCB00 Intraoculaire lens

Disclosures

De auteur heeft geen financiële relaties met een van de producten of apparatuur die in dit artikel worden genoemd.

Toestemmingsverklaring

De patiënt naar wie in dit video-artikel wordt verwezen, heeft zijn geïnformeerde toestemming gegeven om te worden gefilmd en is zich ervan bewust dat informatie en beelden online zullen worden gepubliceerd.

Citaties