Cervicale spondylose

Definitie/Omschrijving

Cervicale spondylose is een term die een breed scala aan progressieve degeneratieve veranderingen omvat die alle onderdelen van de halswervelkolom aantasten (d.w.z.e., tussenwervelschijven, facetgewrichten, gewrichten van Luschka, ligamenta flava, en laminae). Het is een natuurlijk verouderingsproces en treedt bij de meeste mensen op na het vijfde decennium van hun leven. De afbeelding op R toont een nek die is aangetast door spondylose.

In de cervicale wervelkolom tast dit chronische degeneratieve proces de tussenwervelschijven en facetgewrichten aan, en kan het evolueren tot schijfherniatie, osteofytvorming, degeneratie van het wervellichaam, compressie van het ruggenmerg, of cervicale spondylotische myelopathie.

Symptomen van cervicale spondylose uiten zich als nekpijn en nekstijfheid en kunnen gepaard gaan met radiculaire symptomen wanneer er compressie is van neurale structuren.

Nekpijn is een wijdverspreide aandoening, en de tweede meest voorkomende klacht na lage rugpijn. Deze aandoening gaat gepaard met een aanzienlijke ziektelast met aanzienlijke invaliditeit en economische kosten,

Hoewel veroudering de primaire oorzaak is, varieert de plaats en snelheid van degeneratie alsmede de mate van symptomen en functiestoornissen en is uniek voor het individu.

Clinisch relevante anatomie

Zie Cervicale Anatomie voor een uitgebreide behandeling van de Anatomie.

Epidemiologie

Evidentie van spondylotische verandering wordt vaak gevonden bij veel asymptomatische volwassenen, met bewijs van enige discusdegeneratie in:

• 25% van de volwassenen onder de 40,
• 50% van de volwassenen boven de 40, en
• 85% van de volwassenen boven de 60

Asymptomatische volwassenen vertoonden significante degeneratieve veranderingen op 1 of meer niveaus

• 70% van de vrouwen en 95% van de mannen op 65 en 60 jarige leeftijd waren aangetast
• De meest voorkomende bewijzen van degeneratie worden gevonden bij C5-6 gevolgd door C6-7 en C4-5″.

Risicofactoren

• Leeftijd, geslacht en beroep .
• De prevalentie van cervicale spondylose is voor beide geslachten gelijk, hoewel de ernstgraad bij mannen groter is.
• Herhaaldelijk beroepstrauma kan bijdragen tot het ontstaan van cervicale spondylose.
• Verhoogde incidentie bij patiënten die zware lasten op hun hoofd of schouders droegen en bij dansers en gymnasten.
• Bij ongeveer 10% van de patiënten is cervicale spondylose te wijten aan aangeboren benige afwijkingen, geblokkeerde wervels, misvormde laminae die onnodige spanning op aangrenzende tussenwervelschijven uitoefenen.

Etiologie

• De voornaamste risicofactor en factor die bijdraagt tot het optreden van cervicale spondylose is leeftijdsgebonden degeneratie van de tussenwervelschijf en de cervicale wervelkolomelementen.
• Degeneratieve veranderingen in de omliggende structuren, met inbegrip van de uncovertebrale gewrichten, facetgewrichten, posterior longitudinaal ligament (PLL), en ligamentum flavum veroorzaken allemaal samen vernauwing van het wervelkanaal en de intervertebrale foramina. Bijgevolg kunnen het ruggenmerg, de spinale vasculatuur en de zenuwwortels worden samengedrukt, wat resulteert in de drie klinische syndromen waarin cervicale spondylose voorkomt: axiale nekpijn, cervicale myelopathie, en cervicale radiculopathie.
• Factoren die kunnen bijdragen tot een versneld ziekteproces en een vroegtijdige cervicale spondylose zijn blootstelling aan een aanzienlijk trauma van de wervelkolom, een congenitaal nauw wervelkanaal, dystonische cerebrale parese die de cervicale musculatuur beïnvloedt, en specifieke atletische activiteiten zoals rugby, voetbal en paardrijden.

Clinische presentatie

Cervicale spondylose presenteert zich in drie symptomatische vormen als:

1. Niet-specifieke nekpijn – pijn gelokaliseerd in de wervelkolom.
2. Cervicale radiculopathie – klachten in een dermatomale of myotomale distributie vaak voorkomend in de armen. Kan bestaan uit gevoelloosheid, pijn of functieverlies.
3. Cervicale myelopathie – een cluster van klachten en bevindingen als gevolg van intrinsieke beschadiging van het ruggenmerg zelf. Gevoelloosheid, coördinatie- en loopproblemen, gripzwakte en darm- en blaasklachten met bijbehorende lichamelijke bevindingen kunnen worden gemeld.

Symptomen kunnen afhangen van het stadium van het pathologische proces en de plaats van neurale compressie. Diagnostische beeldvorming kan spondylose aantonen, maar de patiënt kan asymptomatisch zijn en vice versa. Veel mensen boven de 30 vertonen soortgelijke afwijkingen op gewone radiografieën van de cervicale wervelkolom, zodat de grens tussen normaal ouder worden en ziekte moeilijk te bepalen is.

Pijn is het meest gemelde symptoom. McCormack et al meldden dat intermitterende nek- en schouderpijn het meest voorkomende syndroom is dat in de klinische praktijk wordt gezien. Bij cervicale radiculopathie treedt de pijn meestal op in de cervicale regio, het bovenste lidmaat, de schouder, en/of de interscapulaire regio. In sommige gevallen kan de pijn atypisch zijn en zich manifesteren als pijn op de borst of in de borst, hoewel hij het vaakst aanwezig is in de bovenste ledematen en de nek. Chronische suboccipitale hoofdpijn kan ook een klinisch syndroom zijn bij patiënten met cervicale spondylose , die kan uitstralen naar de basis van de nek en de vertex van de schedel.

Paraesthesie of spierzwakte, of een combinatie hiervan worden vaak gemeld en wijzen op radiculopathie.

Centraal cord syndroom kan ook worden gezien in relatie tot cervicale spondylose en in sommige gevallen zijn dysfagie of luchtweg disfunctie gemeld.

Differentiële diagnose

• Andere niet-specifieke nekpijnletsels – acute nekbelasting, posturale nekpijn of Whiplash
• Fibromyalgie en psychogene nekpijn
• Mechanische letsels – discusprolaps of diffuse idiopathische skeletale hyperostose
• Inflammatoire aandoeningen – Reumatoïde artritis, Ankylosing spondylitis of Polymyalgia rheumatica
• Metabole ziekten – ziekte van Paget, osteoporose, jicht of pseudo-jicht, Infecties – osteomyelitis of tuberculose
• Maligniteit – primaire tumoren, secundaire afzettingen of myeloom

Diagnostische procedures

Cervicale spondylose wordt vaak gediagnosticeerd op klinische tekenen en symptomen alleen.

Symptomen:

• Paar gelokaliseerde gevoeligheid
• Beperkt bewegingsbereik
• Minimale neurologische veranderingen (tenzij gecompliceerd door myelopathie of radiculopathie)

Symptomen:

• Cervicale pijn verergerd door beweging
• Referentiële pijn (occiput, tussen de schouderbladen, bovenste ledematen)
• Retro-orbitale of temporale pijn
• Cervicale stijfheid
• Vage gevoelloosheid, tintelingen of zwakte in bovenste ledematen
• Duizeligheid of duizeligheid
• Slecht evenwicht
• Zelden, syncope, triggers migraine

De meeste patiënten hebben geen verder onderzoek nodig en de diagnose wordt gesteld op klinische gronden alleen, maar diagnostische beeldvorming zoals röntgenfoto’s, CT, MRI en EMG kan worden gebruikt om een diagnose te bevestigen.

Röntgenfoto’s van de halswervelkolom kunnen een verlies van normale cervicale lordose laten zien, wat op spierspasmen wijst, maar de meeste andere kenmerken van degeneratieve ziekte worden bij asymptomatische mensen gevonden en correleren slecht met klinische symptomen. Het is belangrijk te beseffen dat radiologische veranderingen met de leeftijd alleen structurele veranderingen in de wervels weergeven, maar dat dergelijke veranderingen niet noodzakelijk symptomen veroorzaken. Aangenomen wordt dat deze wanverhouding tussen radiografisch uiterlijk en klinische symptomen niet alleen te wijten is aan leeftijd, maar ook aan geslacht, ras, etnische groep, lengte en beroep.

MRI van de halswervelkolom is het onderzoek bij uitstek als ernstigere pathologie wordt vermoed, omdat het gedetailleerde informatie geeft over het ruggenmerg, de botten, de tussenwervelschijven, en de weke delen structuren. Normale mensen kunnen echter belangrijke pathologische afwijkingen vertonen op beeldvorming, dus scans moeten met zorg worden geïnterpreteerd.

Uitkomstmaten

De volgende uitkomstmaten kunnen worden gebruikt om nekpijn te evalueren :

• Visuele analoge schaal (VAS)
• Short Form 36 (SF-36)
• Neck Disability Index (NDI)

Spondylose veranderingen kunnen resulteren in directe compressie en ischemische disfunctie van het ruggenmerg. Verscheidene klinische maatstaven voor de ernst van de ziekte omvatten: Japanese Orthopaedic Association Cervical Myelopathy Evaluation Questionnaire (JOACMEQ); Nurick Classificatie scoringsystemen. Deze schalen zijn ontwikkeld om de omvang en progressie van deze ziekte te kwantificeren.

Pijnprovocatietests zoals de test van Spurling kunnen worden gebruikt om een onderscheid te maken tussen schouderaandoeningen en cervicale spondylose.

Onderzoek

De anamnese van de patiënt moet zich richten op de tijdlijn van de pijn, uitstraling van de pijn, verergerende factoren, en uitlokkende gebeurtenissen. Klassiek presenteert symptomatische cervicale spondylose zich als één of meer van de volgende drie primaire klinische syndromen:

• Axiale nekpijn
  • Gewoonlijk klagen over stijfheid en pijn in de cervicale wervelkolom die het hevigst is in rechtopstaande positie en verlicht wordt met bedrust bij het wegnemen van de belasting van de nek
  • Nekbeweging, vooral in hyperextensie en zijwaarts buigen, verhoogt gewoonlijk de pijn
  • Bij aandoeningen van de bovenste en onderste halswervelkolom kunnen patiënten uitstralende pijn naar de achterkant van het oor of het achterhoofd melden versus uitstralende pijn naar de superieure trapezius of periscapulaire musculatuur, respectievelijk
  • Af en toe, kunnen patiënten zich presenteren met atypische symptomen cervicale angina zoals kaakpijn of pijn op de borst

• Cervicale radiculopathie
  • Radiculaire symptomen volgen meestal een myotomale verdeling, afhankelijk van de betrokken zenuwwortel(en) en kunnen zich presenteren als unilaterale of bilaterale nekpijn, armpijn, scapulaire pijn, paresthesie, en arm- of handzwakte
  • De pijn wordt verergerd door het hoofd naar de aangedane zijde te kantelen of door hyperextensie en zijwaarts buigen naar de aangedane zijde
• Cervicale myelopathie
  • Komt meestal sluipend op gang met of zonder nekpijn (vaak afwezig)
  • Kan zich aanvankelijk voordoen met zwakte en onhandigheid van de handen, wat resulteert in het onvermogen om taken uit te voeren die fijnmotorische coördinatie vereisen (bijv.g., een hemd dichtknopen, schoenveters strikken, kleine voorwerpen oprapen)
  • Frequente meldingen van loopinstabiliteit en onverklaarbare valpartijen
  • Urinaire symptomen (d.w.z. incontinentie) zijn zeldzaam en treden meestal pas laat in het ziekteverloop op

  Medische behandeling

  De behandelingsstrategie voor cervicale spondylose hangt af van de ernst van de tekenen en symptomen van een patiënt. In afwezigheid van “rode vlag” symptomen of significante myelopathie, zijn de doelen van de behandeling het verlichten van de pijn, het verbeteren van de functionele mogelijkheden in de dagelijkse activiteiten, en het voorkomen van blijvend letsel aan neurale structuren. Symptomatische cervicale spondylose moet stapsgewijs worden benaderd, te beginnen met niet-operatieve behandeling.

  Niet-chirurgische

  1. De steunpilaar van de niet-chirurgische behandeling is een vier- tot zesweekse kuur van fysiotherapie, zie hieronder.
  2. Farmacologische middelen, waaronder niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID’s), orale steroïden, spierverslappers, anticonvulsiva en antidepressiva kunnen worden voorgeschreven voor pijnbestrijding. Bij refractaire axiale nekpijn kan de therapie worden opgevoerd tot opioïde analgetica, maar deze worden niet aanbevolen als eerste lijn of voor langdurig gebruik vanwege hun mogelijke bijwerkingen.
  3. Duurzame medische apparatuur kan een overweging zijn voor symptomatische verlichting. Kortdurend gebruik van een zachte cervicale kraag kan soms acute nekpijn en spasmen verlichten. Nachtelijk gebruik van een cervicaal kussen kan de nekpijn verlichten door te helpen de normale cervicale lordose te handhaven, wat de verdeling van biomechanische belasting tussen de schijven zou verbeteren, waardoor een betere slaapkwaliteit wordt bevorderd.
  4. Meer invasieve interventionele behandelingsopties omvatten epidurale steroïde injecties (ESI’s), zygapophysiale (facet) gewrichtsinjecties, mediale takblokken, en radiofrequente laesionering (RFL). In een systematische review en meta-analyse van Conger e.a. uit 2019 ondervond ongeveer de helft van de patiënten met cervicale radiculaire pijn een pijnvermindering van ten minste 50% bij één en drie maanden follow-up na cervicale transforaminale ESI’s. Er zijn langetermijnrapporten van succes aangetoond bij 40 tot 70% van de patiënten die interlaminaire of transforaminale ESI’s ondergingen voor de behandeling van cervicale radiculopathie. In een systematische review uit 2015 door Manchikanti et al. werd langdurige pijnverlichting waargenomen met cervicale RFL’s, MBB’s, en facetgewrichtinjecties.

  chirurgie

  chirurgische interventie moet worden overwogen bij patiënten met ernstige of progressieve cervicale myelopathie, evenals bij patiënten met aanhoudende axiale nekpijn of cervicale radiculopathie na falen van niet-operatieve maatregelen. Bij deze patiënten moet tevens een pathologische aandoening worden aangetoond op basis van neuro-imaging onderzoek dat overeenkomt met hun klinische kenmerken. De chirurgische benadering hangt af van het klinische syndroom en de plaats(en) van de pathologie.

  De hoofdpijler van de chirurgische behandeling voor degeneratieve cervicale aandoeningen bestaat uit decompressie van de neurale elementen, vaak gecombineerd met arthrodese. Decompressie kan worden bereikt met een anterieure, een posterieure, of een gecombineerde benadering. De aanbevolen decompressie is anterieur wanneer er anterieure compressie is op één of twee niveaus en geen significante ontwikkelingsvernauwing van het kanaal.

  Anterieure decompressie, de verschillende chirurgische opties:

  • Anterieure cervicale foraminotomie
  • Anterieure cervicale discectomie zonder fusie
  • Anterieure cervicale discectomie met fusie
  • Cervicale arthroplastiek

  Voor compressie op meer dan twee niveaus, ontwikkelingsvernauwing van het kanaal, posterieure compressie, en ossificatie van het posterieure longitudinale ligament, wordt posterieure decompressie aanbevolen: Posterieure laminoforaminotomie/foraminotomie en/of discectomie

  Er bestaat nog steeds bezorgdheid over de ontwikkeling van aandoeningen op aangrenzende niveaus, hetgeen heeft geleid tot de ontwikkeling van totale discusartroplastiek.

  Fysiotherapeutische behandeling

  • Er is weinig bewijs voor het gebruik van lichaamsbeweging alleen of mobilisatie en/of manipulaties alleen.
  • Mobilisatie en/of manipulaties in combinatie met oefeningen zijn effectief voor pijnvermindering en verbetering van het dagelijks functioneren bij subacute of chronische mechanische nekpijn met of zonder hoofdpijn.
  • Er is matig bewijs dat verschillende oefenregimes, zoals proprioceptieve, versterkende, uithoudings- of coördinatieoefeningen effectiever zijn dan de gebruikelijke farmaceutische zorg.

  Behandeling moet geïndividualiseerd zijn, maar omvat over het algemeen revalidatieoefeningen, proprioceptieve re-educatie, manuele therapie en posturale educatie

  • Een studie uit 2018 waarin isometrische oefeningen werden vergeleken met dynamische oefeningen, beide met traditionele fysiotherapeutische methoden, concludeerde dat kortdurende fysiotherapie een belangrijke rol speelt in de behandeling van cervicale spondylose. Vergelijking tussen de twee behandelingstechnieken geeft voorrang aan dynamische oefeningen, in tegenstelling tot isometrische oefeningen
  • De meta-analyse van 2001 door het Philadelphia Panel bevinding waren
  1. Fysieke modaliteiten zoals cervicale tractie, warmte, koude, therapeutische echografie, massage en transcutane elektrische zenuwstimulator (TENS) ontbrak voldoende bewijs met betrekking tot hun werkzaamheid bij de behandeling van acute of chronische nekpijn.
  2. Bij patiënten met radiculaire pijn kan cervicale tractie worden toegepast om de zenuwwortelcompressie te verlichten die optreedt bij foraminale stenose.
  3. Triggerpoint-injecties kunnen worden toegepast om myofasciale triggerpoints te behandelen, die zich klinisch kunnen uiten als nek-, schouder-, en bovenarmpijn.

  Manuele therapie wordt gedefinieerd als stuwmanipulatie met hoge snelheid en lage amplitude of manipulatie zonder stuwkracht. Manuele therapie van de thoracale wervelkolom kan worden gebruikt om de pijn te verminderen, de functie te verbeteren, het bewegingsbereik te vergroten en de hypomobiliteit van de thoracale wervelkolom aan te pakken

  Thrust manipulation of the thoracic spine could include techniques in a prone, supine, or sitting position based on therapeut preference. Ook cervicale tractie kan worden gebruikt als fysiotherapie om het neurale foramen te vergroten en de nekbelasting te verminderen

  Non-thrust manipulatie omvatte posterior-anterior (PA) glides in buikligging. De technieken voor de cervicale wervelkolom kunnen retracties, rotaties, laterale glijbewegingen in ULTT1-positie, en PA-glijbewegingen omvatten. De technieken worden gekozen op basis van de respons van de patiënt en de centralisatie of vermindering van de symptomen.

  Posturale educatie omvat de uitlijning van de wervelkolom tijdens zittende en staande activiteiten.

  Thermale therapie geeft alleen symptomatische verlichting en echografie lijkt niet effectief te zijn.

  Zachte weefselmobilisatie werd uitgevoerd op de spieren van het bovenste kwart met de betrokken bovenste extremiteit gepositioneerd in abductie en externe rotatie om de neurale structuren van de bovenste extremiteit voor te belasten.

  Home Oefeningen omvatten cervicale retractie, cervicale extensie, diepe cervicale flexor versterking, scapulaire versterking, rekken van de borstspieren via isometrische contractie van flexor of extensor spieren om de mobiliteit van de neurale structuren van de bovenste extremiteit te bevorderen.

  Onderricht. De natuurlijke geschiedenis van cervicale spondylose is zeer variabel, en ook moeilijk te voorkomen, aangezien het deel uitmaakt van het normale verouderingsproces. De cliënt moet worden voorgelicht over manieren om vroegtijdige cervicale spondylose te voorkomen, zoals het behouden van een goede nekkracht en -flexibiliteit, het leiden van een actieve en gezonde levensstijl, en het voorkomen van nekletsels (b.v, goede ergonomie, vermijden van langdurige nekstrekking, juiste uitrusting bij contactsporten, veilige tackletechniek, en gordelgebruik in auto’s).

  Clinical Bottom Line

  • Cervicale spondylose wordt beschouwd als een natuurlijk verouderingsproces met een prevalentie van 95% tegen de leeftijd van 65 jaar. De meeste mensen blijven asymptomatisch, maar kunnen zich presenteren met axiale nekpijn, maar ook met cervicale radiculopathie en/of cervicale myelopathie.
  • Cervicale spondylose is de meest voorkomende aandoening van de wervelkolom bij ouderen
  • De symptomen kunnen afhangen van het stadium van het pathologische proces en de plaats van neurale compressie.
  • De behandeling moet stapsgewijs worden aangepakt. Bij patiënten met axiale nekpijn zonder neurologische symptomen zullen de symptomen meestal binnen enkele dagen tot weken verdwijnen, zonder enige interventie. Als de symptomen aanhouden, moet worden begonnen met conservatieve therapie, waaronder NSAID’s en fysiotherapie. Patiënten met axiale nekpijn, cervicale radiculopathie of milde cervicale myelopathie moeten formeel met een fysiotherapeut werken aan nek-specifieke versterking en bewegingsbereik oefeningen, algemene oefeningen, en pijn coping strategieën voordat ze een chirurgische behandeling ondergaan.
  • De behandeling moet worden afgestemd op de individuele patiënt en gesuperviseerde isometrische oefeningen, proprioceptieve hereducatie, manuele therapie en houdingseducatie omvatten.
  1. 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 1,6 1,7 1,8 1,9 Kuo DT, Tadi P. Cervicale Spondylosis. InStatPearls 2019 Nov 26. StatPearls Publishing. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK551557/ (laatst bekeken op 31.1.2020)
  2. Xiong W, Li F, Guan H. Tetraplegia after thyroidectomy in a patient with cervical spondylosis: a case report and literature review. Medicine (Baltimore) 2015;94(6):e524. Available from:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25674751 (laatst bekeken op 1.2.2020)
  3. Ferrara LA. De biomechanica van cervicale spondylose. Vooruitgang in de orthopedie. 2012 Feb 1;2012. Available from: https://www.hindawi.com/journals/aorth/2012/493605/ (laatst bekeken op 1.2.2020)
  4. 4.0 4.1 Singh S, Kumar D, Kumar S. Risicofactoren bij cervicale spondylose. Journal of clinical orthopaedics and trauma. 2014 Dec 31;5(4):221-6.
  5. D.H. Irvine, J.B. Foster, Prevalence of cervical spondylosis in a general practice, The Lancet, May 22 1965
  6. Sandeep S Rana, MD, Diagnosis and Management of Cervical Spondylosis. Medscape, 2015
  7. 7.0 7.1 Kelly JC, Groarke PJ, Butler JS, Poynton AR, O’Byrne JM. De natuurlijke geschiedenis en klinische syndromen van degeneratieve cervicale spondylose. Vooruitgang in de orthopedie. 2011 Nov 28;2012.
  8. Moon MS, Yoon MG, Park BK, Park MS. Age-Related Incidence of Cervical Spondylosis in Residents of Jeju Island. Asian spine journal. 2016 Oct 1;10(5):857-68.
  9. 9.0 9.1 McCormack BM, Weinstein PR. Cervicale spondylose. Een update. West J Med. Jul-Aug 1996;165(1-2):43-51.
  10. Takagi I, Cervical Spondylosis: An Update on Pathophysiology, Clinical Manifestation, and Management Strategies. DM, oktober 2011
  11. 11.0 11.1 11.2 11.3 11.4 Binder AI. Cervicale spondylose en nekpijn. BMJ: British Medical Journal. 2007 Mar 10;334(7592):527.
  12. Ellenberg MR, Honet JC, Treanor WJ. Cervicale radiculopathie. Arch Phys Med Rehabil. Mar 1994;75(3):342-52
  13. Heller JG. De syndromen van degeneratieve cervicale ziekte. Orthop Clin North Am. Jul 1992;23(3):381-94. (Niveau: A1)
  14. Kaye JJ, Dunn AW. Cervical spondylotic dysphagia. South Med J. May 1977;70(5):613-4. (Level: A1)
  15. Kanbay M, Selcuk H, Yilmaz U. Dysphagia caused by cervical osteophytes: a rare case. J Am Geriatr Soc. Jul 2006;54(7):1147-8. (Niveau: C)
  16. Binder AI. Cervicale spondylose en nekpijn: klinisch overzicht. BMJ 2007:334:527-31
  17. Zhijun Hu et al., A 12-Words-for-Life-Nurturing Exercise Program as an Alternative Therapy for Cervical Spondylosis: A Randomized Controlled Trial, 20 maart 2014
  18. J. Lafuente, A.T.H. Casey, A. Petzold, S. Brew, The Bryan cervical disc prosthesis as an alternative to arthrodesis in the treatment of cervical spondylosis, The Bone and Joint Journal, 2005.
  19. M. Pumberger, D. Froemel, Clinical predictors of surgical outcome in cervical spondylotic myelopathy, The Bone and Joint Journal, 2013
  20. Fukui M, Chiba K, Kawakami M, Kikuchi SI, Konno SI, Miyamoto M, Seichi A, Shimamura T, Shirado O, Taguchi T, Takahashi K. Japanse orthopedische vereniging cervicale myelopathie evaluatie vragenlijst (JOACMEQ): Deel 2. Goedkeuring van het alternatieve item. Tijdschrift voor Orthopedische Wetenschappen. 2007 May 1;12(3):241.
  21. Revanappa KK, Rajshekhar V. Comparison of Nurick grading system and modified Japanese Orthopaedic Association scoring system in evaluation of patients with cervical spondylotic myelopathy. European Spine Journal. 2011 Sep 1;20(9):1545-51.
  22. D.R. Lebl, A. Hughes, P.F. O’Leary, Cervical Spondylotic Myelopathy: Pathophysiology, Clinical Presentation, and Treatment, the Musculoskeletal Journal of Hospital for Special Surgery, juli 2011.
  23. Hyun-Jin Jo e.a., Unrecognized Shoulder Disorders in Treatment of Cervical Spondylosis Presenting Neck and Shoulder Pain, The Korean Spinal Neurosurgery Society, 9(3):223-226, 2012
  24. 24.0 24.1 24.2 Todd AG. Cervicale wervelkolom: degeneratieve aandoeningen. Current reviews in musculoskeletal medicine. 2011 Dec 1;4(4):168.
  25. Melvin D. Law, Jr., M.D.a, Mark Bemhardt, M.D.b, and Augustus A. White, III, M.D., Cervical Spondylotic Myelopathy: A Review of Surgical Indications and Decision Making, Yale journal of biology and medicine,1993
  26. 26.0 26.1 26.2 Kyoung-Tae Kim and Young-Baeg Kim, Cervical Radiculopathy due to Cervical Degenerative Diseases : Anatomy, Diagnosis and Treatment, The Korean Neurosurgical Society, 2010 (Level: 2a)
  27. Rahim KA, Stambough JL. Radiografische evaluatie van de degeneratieve cervicale wervelkolom. Orthop Clin North Am. Jul 1992;23(3):395-403. (Niveau: 3a)
  28. Heller JG. The syndromes of degenerative cervical disease. Orthop Clin North Am. Jul 1992;23(3):381-94. (Niveau: 4)
  29. Binder AI. Cervicale spondylose en nekpijn: klinisch overzicht. BMJ 2007:334:527-31 (Niveau: 5)
  30. Kieran Michael Hirpara, Joseph S. Butler, Roisin T. Dolan, John M. O’Byrne, and Ashley R. Poynton , Nonoperative Modalities to Treat Symptomatic Cervical Spondylosis, Advances in Orthopedics, 2011 (Niveau: 1b)
  31. 31.0 31.1 31.2 . Ian A. Young, Lori A. Michener, Joshua A. Cleland, Arnold J. Aguilera, Alison R. Snyde, Manual Therapy, Exercise, andTraction for Patients With Cervical Radiculopathy: A Randomized Clinical Trial, 2009 (Level: 1b)
  32. Azemi, Arjeta & Ibrahimaj Gashi, Arbnore & Zivkovic, Vujica & Gontarev, Seryozha. (2018). HET EFFECT VAN DYNAMISCHE OEFENINGEN BIJ DE BEHANDELING VAN CERVICALE SPONDYLOSE. 7. 19-24.
  33. 33.0 33.1 Michale Costello, Treatment of a Patient with Cervical Radiculopathy Using Thoracic Spine Thrust Manipulation, Soft Tissue Mobilization, and Exercise, the Journal of Manual and manipulative therapy (Level: 3b)
  34. 34.0 34.1 34.2 Ibrahim M. Moustafa and Aliaa A. Diab, Multimodal Treatment Program Comparing 2 Different Traction Approaches for Patients With Discogenic Cervical Radiculopathy: A Randomized Controlled Trial, Journal of Chiropractic Medicine (2014) 13, 157-167 (Niveau: 1b)