Abstract
Oral candidiasis wordt veroorzaakt door schimmels van het genus Candida en is een van de meest voorkomende opportunistische schimmelinfecties van de menselijke mondholte. Gezien de klinische variabiliteit van deze ziekte, zijn microbiologische technieken vaak vereist voor klinische bevestiging, evenals het vaststellen van een differentiële diagnose met andere ziekten. Het doel van dit korte technische verslag is om een eenvoudige methode te illustreren die onmiddellijke microscopische diagnose van deze ziekte mogelijk maakt. Wij presenteren het geval van een 14-jarige jongen die leed aan een erythemateuze stomatitis gerelateerd aan een kunstgebit, en die gediagnosticeerd en opgevolgd werd met een vereenvoudigde techniek van directe microscopie. Deze techniek maakt een nauwkeurige diagnose mogelijk met een niet-invasieve en pijnloze bemonsteringsmethode, gekoppeld aan laboratoriumresultaten.
1. Inleiding
Orale candidiasis wordt veroorzaakt door schimmels van het genus Candida en is een van de meest voorkomende opportunistische schimmelinfecties van de menselijke mondholte. Honderdvijftig soorten van dit genus zijn geïsoleerd in de mondholte, waarvan 80% overeenkomt met Candida albicans . Een orale candidiasis infectie kan acuut of chronisch zijn, en geclassificeerd worden als pseudomembraneus of erythemateus. Orale candidiasis is een van de meest voorkomende slijmvliesziekten omdat alle soorten infecties kunnen worden aangetroffen . Een verhoogde incidentie van infectie kan in verband worden gebracht met verschillende predisponerende factoren, zoals langdurige antibioticatherapie, ondervoeding, endocriene stoornissen, HIV-infectie, xerostomie, roken, slechte mondhygiëne, en het gebruik van prothesen . De diagnose orale candidiasis wordt meestal gesteld op basis van klinische symptomen en is meestal eenduidig in gevallen van acute pseudomembraneuze candidiasis, vooral bij zuigelingen. Gezien de klinische variabiliteit van deze ziekte zijn echter vaak microbiologische technieken nodig voor klinische bevestiging en om een differentiële diagnose met andere ziekten vast te stellen. Bovendien kunnen gevallen die worden gekenmerkt door resistentie tegen antimycotica, met name bij chronische patiënten, baat hebben bij een aanvullende microbiologische test. Er worden momenteel verschillende methoden gebruikt om Candida-soorten te isoleren en te identificeren, waaronder directe microscopie van uitstrijkjes, kleuringen, kweken, en genetische methoden (PCR) . Ook nieuwe identificatiemethoden worden getest om een snelle en nauwkeurige detectie mogelijk te maken. Een recent literatuuroverzicht toonde de voordelen aan van directe microscopie bij de diagnose van orale candidiasis bij kinderen en adolescenten . Het doel van dit korte technische verslag is om een eenvoudige stoel-side methode die onmiddellijke microscopische diagnose van deze ziekte kan bieden te illustreren.
2. Case Report
Om deze methode te illustreren, presenteren we het geval van een 14-jarige jongen die lijdt aan een kunstgebit-gerelateerde erythemateuze stomatitis (figuur 1). Kunstgebit-gerelateerde stomatitis wordt gedefinieerd als een ontstekingsproces van het mondslijmvlies onderliggend aan een uitneembare gebitsprothese. Bij jonge patiënten kan een prothese-gerelateerde stomatitis het gevolg zijn van een complicatie van een pediatrische prothese of kan optreden tijdens langdurige orthodontische behandeling met een uitneembaar materiaal. Deze pathologie is beschreven bij zowel kinderen als tieners, en er zijn diagnosemethoden en behandelingen voorgesteld. Hier werd gedurende twee jaar een uitneembaar orthodontisch apparaat gedragen ter compensatie van een gebitsargenese.
Bij een klassieke microscopische procedure wordt gewoonlijk een representatief monster van de geïnfecteerde plaats genomen (exfoliatieve cytologie), dat op een microscopisch objectglaasje wordt overgebracht en wordt behandeld met kaliumhydroxide (KOH), Gram-kleuring of periodieke zuur-Schiff (PAS)-kleuring. Er werd een monster genomen en naar het laboratorium gestuurd voor kweek en het resultaat was positief voor Candida albicans.
Daarna werd ter vergelijking een vereenvoudigde, directe microscopiemethode gebruikt. Bij deze methode werd het speeksel van de patiënt verzameld op de bodem van de mond. Een intra-orale spiegel werd horizontaal onder de tong geplaatst, in contact met de mucosa. Wanneer het speeksel het spiegeltje bedekt, wordt het uit de mond verwijderd en op het glaasje gelegd (figuur 2(a)). Het monster werd vervolgens verzameld met een steriele sonde die rechtstreeks in het speeksel van de patiënt werd geplaatst (figuur 2(c)), waarna een dekglaasje werd aangebracht. Een belangrijk punt om op te merken is dat de sulcus gebied is de optimale plaats om het monster te verzamelen met behulp van deze methode (figuur 2 (b)). De practicus moet met zijn of haar vinger op het glaasje drukken om het monster te verspreiden. Het monster werd vervolgens geanalyseerd onder een optische fasecontrastmicroscoop (figuur 2(d)). De meest interessante vergroting is ×1000, omdat hiermee de niet-pathogene gistvormen kunnen worden onderscheiden van opportunistische hyphale vormen. In pathologische omstandigheden zijn op elk scherm meerdere hyphae zichtbaar, vermengd met orale bacteriën en cellen (figuur 3). Belangrijk is dat deze methode waardevol is voor het bepalen van de doeltreffendheid van de behandeling. De behandeling bestond uit een lokale behandeling van 3 weken met een antischimmelmiddel (amphotericine B), en de wijziging van de prothese voor een vaste prothese. Een ander laboratoriumonderzoek door kweken was negatief. Bij de twee jaar follow-up, toonde dezelfde procedure een normalisatie van de orale flora, met afwezigheid van hyphae (Figuur 4(b)), gekoppeld aan een klinische verbetering (Figuur 4(a)).
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
3. Conclusie
Directe microscopie wordt veel gebruikt in laboratoria om candidiasis te diagnosticeren. Zij maakt een nauwkeurige diagnose mogelijk met een niet-invasieve en pijnloze bemonsteringsmethode, die bijzonder geschikt is voor jonge patiënten. Een klassieke procedure, waarbij monsters worden genomen en naar een laboratorium worden gestuurd, kost meer tijd en geld. Bovendien vereist de hier voorgestelde methode geen fixatie of behandeling van het monster. Daarom is het een kosteneffectieve manier om de orale microbiota van een patiënt te onderzoeken en een mogelijke onevenwichtigheid vast te stellen. Hoewel directe microscopie niet zo specifiek is als een kweek, lijkt het een procedure bij uitstek voor een eerstelijnsdiagnose. Natuurlijk blijft een volledig klinisch onderzoek absoluut noodzakelijk, evenals een uitgebreide anamnese, om eventuele geassocieerde algemene ziekten te bestuderen. Bovendien vereist deze benadering ervaring in het opsporen van gist door microscopische observatie, hetgeen geen transversale competentie is bij clinici. De identificatie is echter niet erg moeilijk, en een eenvoudige, kortdurende vorming kan voldoende zijn. Zo zullen steeds meer artsen toegang hebben tot deze methode; daarom zal een grotere bekendheid van deze eenvoudige microscopische analyse clinici in staat stellen onmiddellijk een diagnose aan de stoel te stellen. Bovendien kunnen microscopische apparaten, net als intraorale camera’s, gezien de vooruitgang ervan, worden geïntegreerd in het concept van persoonsgerichte zorg als een element van educatie en preventie om diagnoses te begrijpen en weloverwogen beslissingen over de behandeling te nemen . De potentiële ontwikkeling van op smartphones gebaseerde microscopen zal het voor clinici gemakkelijker maken microscopie te gebruiken. Smartphone-gebaseerde microscopen zijn al in gebruik om parasieten op te sporen of beelden van levende cellen te verkrijgen. Dit is een veelbelovende benadering om in de toekomst nauwkeurige diagnose aan de stoel uit te voeren.
Ethische goedkeuring
Alle procedures uitgevoerd in de studie waarbij menselijke deelnemers betrokken waren, waren in overeenstemming met de ethische normen van de Universiteit van Toulouse en met de Verklaring van Helsinki van 1964 en de amendementen daarop.
Toestemming
Informele toestemming werd verkregen van alle patiënten en hun ouders. Alle auteurs gaven hun toestemming voor publicatie.
Conflicts of Interest
De auteurs verklaren geen belangenconflicten te hebben.