Rol van bestralingstherapie
Bestralingstherapietechnieken omvatten intraperitoneale instillatie van radioactief chroomfosfaat en externe bestraling van het abdomen en het bekken. Patiënten met epitheliaal carcinoom van de eierstok die voor postoperatieve bestraling zijn geselecteerd, moeten het gehele abdomen worden bestraald en het bekken extra worden bestraald. Dit brede behandelingsplan is gebaseerd op een analyse van post-bestralingsrecidieven van ziektestadia I en II, waaruit bleek dat de meeste recidieven zich buiten het bekken voordeden. Er is geen deksel op het bekken, en kwaadaardige cellen worden uitgescheiden van de primaire ovariumtumor en circuleren door de hele buikholte. Lymfatische verspreiding is ook mogelijk.
Twee verschillende bestralingstechnieken zijn gebruikt voor de bestraling van de buik. Er kunnen grote portalen worden gebruikt en een dosis van 2500-3000 cGy kan gedurende 4-5 weken aan het hele abdomen worden toegediend. De nieren en eventueel de rechterkwab van de lever worden afgeschermd om de dosis te beperken tot 2000-2500 cGy. Misselijkheid en braken kunnen gepaard gaan met deze procedure, en de therapie wordt vaak onderbroken. In het verleden werd in sommige centra de abdominale bestraling uitgevoerd met de zogenaamde “moving strip” techniek. Zowel de volledige abdomen- als de bewegende strooktechniek eindigt gewoonlijk met een bekkenversterking van ongeveer 2000-3000 cGy.
Naarmate men meer inzicht kreeg in de effecten van chemotherapeutische middelen bij eierstokkanker, is de rol van bestralingstherapie bij deze ziekte duidelijk in belang afgenomen. Het verspreidingspatroon van eierstokkanker en het normale weefselbed dat bij de behandeling van deze neoplasma betrokken is, bemoeilijken een doeltreffende bestralingstherapie. Enkele bijzondere problemen zijn vermeld in tabel 11-19. Wanneer de restziekte na laparotomie omvangrijk is, is bestraling bijzonder ondoeltreffend. Het hele abdomen moet als risicoland worden beschouwd en daarom is het volume dat moet worden bestraald groot, wat meervoudige beperkingen voor de radiotherapeut tot gevolg heeft. De dosisbeperkingen zijn vermeld in tabel 11-20.
Het GOG heeft de haalbaarheid getest van het gebruik van bestralingstherapie in combinatie met chemotherapie. Een prospectieve gerandomiseerde studie met vier armen en waarbij bestralingstherapie alleen, bestralingstherapie vóór chemotherapie (melphalan), chemotherapie alleen, en chemotherapie vóór bestralingstherapie werden beoordeeld, liet geen significant verschil zien in een van de vier armen.
Dembo en medewerkers rapporteerden een prospectieve gerandomiseerde gestratificeerde studie met 231 patiënten met stadium I, stadium II, en asymptomatisch stadium III ovariumcarcinoom die bestralingstherapie kregen met of zonder chloorambucil. Chloorambucil, 6 mg per dag, werd gedurende 2 jaar toegediend en patiënten die een abdominale en bekkenbestraling kregen, kregen 2250 cGy in 10 fracties in het bekkenportaal, onmiddellijk gevolgd door 2250 cGy kobalt gegeven in 10 fracties in een naar beneden bewegende abdominale bekkenstrook. Voor patiënten met ziekte in stadium I of stadium II werd alleen bekkenbestraling gebruikt met een dosis van 4500 cGy. Deze onderzoekers concludeerden dat voor patiënten met ziekte in stadium Ib, stadium II, of asymptomatisch stadium III, een onvolledige initiële bekkenoperatie correleerde met slechte overleving. Bij patiënten bij wie de operatie was voltooid, was bestraling van de buik en het bekken superieur aan bestraling van het bekken alleen of bestraling van het bekken gevolgd door chloorambucil, wat betreft de overleving op lange termijn en de controle van de buikziekte. De doeltreffendheid van abdominale en bekkenbestraling was onafhankelijk van stadium of histologische kenmerken. De waarde van abdominale en pelvische bestraling werd het meest opvallend gezien bij patiënten zonder zichtbare resttumor. Deze onderzoekers concludeerden ook dat bestraling van het bekken alleen een inadequate en ongeschikte postoperatieve behandeling vormde van patiënten met ziekte in stadium Ib of stadium II. Bestraling van de buik en het bekken, die beide koepels van het middenrif omvatte zonder afscherming van de lever, verminderde aanzienlijk het uitvallen van de tumor buiten het bekken en verbeterde de overleving. Adjuvante chemotherapie met dagelijks chlorambucil na bekkenbestraling was echter ineffectief bij de behandeling van deze patiënten. De auteurs concludeerden ook dat bij de keuze van postoperatieve therapie, de aanwezigheid van kleine hoeveelheden ziekte in de bovenbuik niet mag leiden tot de keuze van chemotherapie boven bestralingstherapie. Zij leken ervan overtuigd dat bestralingstherapie doeltreffend is, zelfs wanneer er kleine hoeveelheden ziekte in de bovenbuik aanwezig zijn. Deze studies van Dembo en medewerkers meldden goede 5-jaars overlevingspercentages, zoals 58% voor patiënten met stadium II en 43% voor patiënten met stadium III. Bovendien meldden Martinez en medewerkers een 5-jaarsoverleving van 54% bij 42 patiënten met ziekte in stadium II en stadium III. Verdere studies om deze bevindingen te bevestigen zijn nodig voordat hernieuwd enthousiasme voor radiotherapie in stadium III en stadium IV epitheliale kankers van de eierstok gerechtvaardigd is.
De rol van bestralingstherapie bij gelokaliseerde ziekte moet ook worden besproken. Een prospectief gerandomiseerd onderzoek van het GOG naar epitheliale eierstokkanker in stadium I had de volgende resultaten. De patiënten werden gerandomiseerd tussen drie armen: geen verdere therapie, melphalan (Alkeran), en bestraling van het bekken. De patiënten die melphalan kregen, deden het het beste, zonder merkbaar voordeel van bestraling van het bekken. Aan de andere kant moet de rol van bestraling van het bekken bij stadium II eierstokkanker nog worden gedefinieerd. In het verleden gebruikten sommige instellingen bekkenbestraling in combinatie met systemische chemotherapie als de gebruikelijke behandeling van ziekte in stadium II. Retrospectieve studies suggereren dat bestraling van het bekken de overleving verbetert boven het gebruik van chirurgie alleen (tabel 11-21). De doeltreffendheid van bekkenbestraling in vergelijking met chemotherapie bij ziekte in stadium II moet nog worden getest in een prospectief gerandomiseerd onderzoek. In de GOG-studie van Young en collega’s werd chemotherapie vergeleken met intraperitoneale colloïdale 32P. Wij zijn van mening dat de aanduiding epitheliale eierstokkanker stadium II vereist dat het gehele abdomen als risicovol moet worden beschouwd. Indien postoperatieve bestraling wordt voorgeschreven, lijkt het dus aangewezen dat een techniek wordt gebruikt waarbij het volledige abdomen en bekken optimaal worden behandeld. Er zijn geen fase III-gegevens die op platina gebaseerde chemotherapie vergelijken met bestralingstherapie bij patiënten met een laag en intermediair risico op epitheliale eierstokkanker. De vergelijking van de resultaten van bestralingstherapie en chemotherapie uit retrospectieve studies heeft vele beperkingen. In vele gevallen zijn de bestralingstherapiestudies ouder, en de stadiëringsprocedures werden niet met dezelfde nauwkeurigheid uitgevoerd. Prospectieve studies zijn mislukt vanwege de geringe deelname. De twee behandelingsmethoden zijn zo verschillend dat bias van de onderzoeker meestal een redelijke aanwas van patiënten verhindert. De bestralingstechnieken zijn verbeterd, waardoor de toxiciteit is verminderd. Dit, gecombineerd met betere gegevens voor de selectie van patiënten, pleit voor een nieuwe poging tot een fase III studie van deze modaliteit bij ovariumcarcinoom.
Stralingstherapie als tweedelijns behandeling bij patiënten met chemotherapie-persistente of recidiverende ovariumkanker heeft zijn voorstanders. Zoals eerder opgemerkt, is bestralingstherapie als onderdeel van de initiële therapie verlaten ten gunste van chemotherapie. De impuls voor de hernieuwde belangstelling voor tweedelijns bestralingstherapie is dat tweedelijns chemotherapie over het algemeen niet succesvol is geweest. Cmelak en Kapp rapporteerden hun ervaring met 41 patiënten die niet reageerden op chemotherapie. Allen werden behandeld met bestraling van het gehele abdomen, meestal met een bekken boost. De 5-jaars actuariële ziektespecifieke overleving was 40% en 50% bij de platinum-refractaire patiënten. Indien de residuele tumor <1,5 cm was, was de 5-jaars ziektevrije overleving 53%, maar deze was 0% bij patiënten met >1,5 cm residuele ziekte. Bijna een derde van de patiënten slaagde er niet in de geplande bestraling van het gehele abdomen te voltooien vanwege toxiciteit. Drie patiënten moesten geopereerd worden om problemen met het maagdarmkanaal te corrigeren. Sedlacek en collega’s beschreven 27 patiënten die werden behandeld met bestraling van het gehele abdomen, allen na chemotherapie op basis van platina. Alle patiënten voltooiden het geplande verloop. Het overlevingspercentage na 5 jaar was 15%. Patiënten met microscopische ziekte overleefden gemiddeld 63 maanden, maar als de ziekte >2 cm was, was de gemiddelde overleving 9 maanden. Vier patiënten hadden een operatie nodig om gastro-intestinale problemen te corrigeren.
Er kan een rol zijn weggelegd voor bestraling van het gehele abdomen bij patiënten na chemotherapie indien de resttumor klein is. Sedlacek, in een overzicht van de literatuur, merkte op dat er 47 van 130 (36%) lange-termijn overlevenden waren als alleen microscopische ziekte aanwezig was op het moment van de bestraling van het hele abdomen, maar slechts 15 van 218 (6,8%) als macroscopische ziekte aanwezig was.