Cognitieve gedragstherapie en autismespectrumstoornissen

Veel gedragstherapieën zijn gebruikt om jonge kinderen met autismespectrumstoornissen (ASS) te behandelen, waaronder Toegepaste Gedragsanalyse en Pivotal Response Training. Oudere kinderen, tieners en volwassenen met ASS kunnen baat hebben bij een andere interventie met een gedragscomponent: Cognitieve gedragstherapie (CGT).

Beyond behavior

Therapieën die zijn gebaseerd op de wetenschap van gedrag zijn effectief gebleken voor mensen van alle leeftijden, en vormen een essentieel onderdeel van de gereedschapskist van elke professional in de geestelijke gezondheidszorg. Ze gaan echter maar tot zover. Mensen zijn “betekenis makers.” Dat wil zeggen, hun gedrag is niet alleen het resultaat van stimulus en respons of beloning en straf. Ze nemen in zich op wat er om hen heen gebeurt en geven er betekenis aan, geladen met emotie. Dan gedragen ze zich.

CBT houdt rekening met de gedachten (of cognities) die we over dingen hebben, de gevoelens die daaruit voortvloeien, en het gedrag dat daarop volgt.

CBT: een krachtige benadering

Mensen blijven vaak steken in patronen van denken en reageren die niet behulpzaam zijn, deels omdat ze alles wat er gebeurt filteren door een “betekenissysteem” dat scheef of onnauwkeurig is. Daarom is één manier om de gevoelens of het gedrag van mensen te veranderen het aanpakken van vervormde gedachten die zij hebben over zichzelf en hun leven. Dit helpt hen om de manier waarop zij situaties interpreteren, hoe zij zich over die situaties voelen, en hoe zij erop reageren, te veranderen. Het is een uiterst krachtige interventie die effectief is gebleken bij de behandeling van vele aandoeningen, waaronder depressie, gegeneraliseerde angststoornis, paniekstoornis en posttraumatische stressstoornis.1

Er zijn verschillende CGT-benaderingen, maar de meeste hebben een aantal gemeenschappelijke elementen.2 Deze omvatten een gestructureerde, doelgerichte benadering die in de tijd beperkt is en gewoonlijk 12-16 sessies duurt. De therapie, die volgens een specifiek plan wordt uitgevoerd, gaat niet veel in op het verleden, maar richt zich op het hier en nu. Het succes van een CGT-programma is meetbaar, juist omdat er een plan is, een doel, en een beperkte tijd om het te bereiken.

De kern van CGT is het uitdagen van iemands geloofssysteem. Stel bijvoorbeeld dat een depressief persoon gelooft dat hij waardeloos is. Hij vertelt zichzelf dit voortdurend, en bekijkt alles wat hem overkomt door deze negatieve bril. Als een vriend de straat oversteekt voordat hij hem groet, denkt hij niet: “Hij had haast en moest naar de tandarts daarginds.” In plaats daarvan denkt hij: “Ik ben waardeloos en daarom vermijdt hij mij.” Dit kan leiden tot een cascade van automatische gedachten. “Niemand zal ooit mijn vriend zijn. Ik zal altijd alleen zijn.” Het is duidelijk dat deze gedachten zullen leiden tot meer negatieve gevoelens, meer negatieve interpretaties van gebeurtenissen, en meer isolatie, waardoor een neerwaartse spiraal ontstaat.

Met hulp van een therapeut wordt het individu aangemoedigd om zowel zijn overtuigingen als zijn automatische gedachten uit te dagen door middel van een verscheidenheid aan technieken. Hem kan worden gevraagd zijn overtuigingen te zien als een hypothese of mogelijkheid, in plaats van een feit, en de geldigheid van deze overtuigingen te “testen” door op zoek te gaan naar echt bewijs (dat hij meestal niet zal kunnen vinden). Hij kan zelfpraat gebruiken om zichzelf door een situatie heen te coachen, waarbij hij opzettelijk negatieve gedachten vervangt door meer positieve. Hij kan, met hulp van de therapeut, een toekomstige situatie repeteren, waarbij hij stappen doorloopt (zoals ontspanning, diep ademhalen, en een bemoedigende interne dialoog) die hem zullen helpen ermee om te gaan. Naarmate hij deze vaardigheden verwerft, kan de therapeut hem blootstellen aan steeds moeilijkere situaties in een proces dat graduele blootstelling wordt genoemd.

Een ander belangrijk onderdeel van de behandeling is psycho-educatie, wat inhoudt dat iemand over zijn aandoening leert. Of die aandoening nu een obsessief-compulsieve stoornis of angst is, het is belangrijk dat ze begrijpt waarom ze zoveel moeite heeft; hoe ze kan vaststellen wanneer de aandoening haar beïnvloedt; en hoe ze die kan onderbreken en stoppen. Stel je een persoon voor met een paniekstoornis die, als de paniek begint, een vreselijke beklemming in haar borst voelt. Ze is er zeker van dat dit een hartaanval is, en is doodsbang dat ze zal sterven. Haar paniek loopt uit de hand, de pijn en de paniek wakkeren elkaar nu aan. Na geleerd te hebben over paniekaanvallen, kan ze begrijpen dat dit gevoel gewoon deel uitmaakt van een disfunctioneel proces dat niet haar schuld is. Door de tekenen van een dreigende aanval vroegtijdig te herkennen, kan ze de vaardigheden die ze heeft geleerd gaan gebruiken om zichzelf rustig te houden, zodat de cyclus wordt verkort of helemaal wordt voorkomen.

CGT aanpassen voor ASS

In de afgelopen jaren zijn er een aantal pogingen geweest om CGT aan te passen voor kinderen en tieners in het autisme spectrum. De focus heeft vaak gelegen op degenen die ook angst hebben, omdat dit zo vaak voorkomt bij individuen met ASS.3,4

Een uitdaging was om uit te vinden of kinderen met ASS de vaardigheden bezitten die nodig zijn om te slagen in CGT. Gelukkig blijkt dat inderdaad het geval te zijn. Een in 2012 gepubliceerde studie evalueerde de cognitieve vaardigheden van kinderen met ASS en vergeleek deze met die van typische kinderen. De kinderen met ASS hadden in bijna alle gevallen de vaardigheden die nodig zijn voor CGT. Ze waren in staat om gedachten, gevoelens en gedrag te onderscheiden, en om te werken aan het veranderen van hun gedachten. Hun enige moeilijkheid was het herkennen van emoties.5

Bovendien heeft traditionele CGT de neiging om sterke taalkundige en abstracte denkvaardigheden te vereisen, en deze kunnen een uitdaging zijn voor mensen in het autisme spectrum. Dit realiserend, hebben onderzoekers gewerkt aan het ontwikkelen van aanpassingen aan CGT die het meer ASS-vriendelijk maken, zoals het meer repetitief maken, evenals visueel en concreet.

Bijvoorbeeld, in plaats van alleen maar kinderen te vragen om verbaal hun angst te beoordelen op een schaal van 1 tot 10, kan de therapeut een thermometer hebben die angst van laag tot hoog laat zien en de deelnemers naar de prop laat wijzen om te illustreren hoe hoog hun angst is rond een bepaalde situatie. Een andere strategie is om de aandacht te richten op de talenten en speciale interesses van de kinderen, wat hen helpt betrokken en gemotiveerd te blijven, en om frequente bewegingspauzes of zintuiglijke activiteiten in te bouwen voor degenen die problemen hebben met aandacht of zintuiglijke onder- of overreactiviteit.6,7,8

De onderzoeker Susan White merkt op dat CGT ook aandacht moet besteden aan sociale vaardigheden bij personen met ASS, omdat “de belangrijkste sociale tekorten bij jongeren met ASS bijdragen aan de ervaring van angst, die vervolgens dient om de sociale problemen van de tiener te intensiveren.” 9

CBT kan op verschillende manieren worden gegeven: individueel, gezin, groep, of zelfs gezin en groep. Het voordeel van CGT in groepsverband is dat mensen met ASS leren dat anderen met dezelfde problemen worstelen, en dat ze die samen beginnen te overwinnen. Vriendschappen en sociale steun die door dit proces worden verkregen, kunnen op zichzelf al helend zijn.10

Het voordeel van gezins-CGT is dat de ouders erbij worden betrokken, waarbij ze worden voorgelicht over de uitdagingen van hun kind en leren hoe ze het gebruik van CGT-technieken kunnen aanmoedigen wanneer hun kind in het echte leven wordt geconfronteerd met situaties. Hierdoor kunnen zij zich hoopvoller gaan voelen en meer vertrouwen krijgen in hun vermogen om bij te dragen aan een positieve verandering in het leven van hun kind.10

Onderzoekers hebben ontdekt dat één kwestie die bijzonder moeilijk kan zijn voor ouders van kinderen met ASS, is in hoeverre zij hen moeten afschermen of beschermen tegen mogelijk negatieve ervaringen. De kinderen hebben vaak een geschiedenis van emotionele en gedragsmatige uitdagingen en van echte en pijnlijke mislukkingen in de wereld. Ouders willen hun kind niet aan nog meer mislukkingen blootstellen, en kunnen onbewust de blootstelling aan ervaringen beperken die nodig zijn om het kind te helpen onafhankelijker en minder angstig te worden.

Kijk hoe Dr. Judy Reaven haar onderzoek naar een aangepast CGT-programma voor kinderen met ASS en angst bespreekt.

In de video (hierboven) laat Dr. Judy Reaven ouders kennismaken met het idee van adaptieve versus overmatige bescherming. Overmatige bescherming resulteert in het vermijden van alle uitdagingen, zelfs als het kind de vaardigheden heeft om met sommige van deze uitdagingen om te gaan, zodat het kind angstig en afhankelijk blijft. Adaptieve bescherming houdt in dat het kind, stap voor stap, wordt blootgesteld aan steeds grotere uitdagingen. Het verhoopte resultaat is een minder angstig en meer onafhankelijk kind. Het verschil kennen kan ouders helpen om te gaan met het ongemak van hun kind wanneer het precies de juiste hoeveelheid angst of stress onder ogen krijgt die nodig is om te groeien.11

CBT effectief voor ASS

De gouden standaard voor het aantonen van de effectiviteit van een behandeling is de gerandomiseerde gecontroleerde klinische studie (RCT). In een RCT worden kinderen die een therapie krijgen vergeleken met kinderen die geen therapie krijgen. Een aantal klinische trials heeft het gebruik van CGT voor kinderen met ASS onderzocht, met veelbelovende resultaten voor de behandeling van angst,7,8,10,12 dagelijkse levensvaardigheden,13 en woedebeheersing.14 Hoewel er tot nu toe slechts beperkt onderzoek is gedaan naar CGT voor volwassenen met ASS,15 is er alle reden om te hopen dat de behandeling voor hen net zo effectief zal zijn als voor oudere kinderen en tieners.

Het is algemeen bekend dat vroegtijdige interventie belangrijk is, maar mensen met ASS zijn slechts een korte periode jong. In de komende jaren zal CGT waarschijnlijk een belangrijke behandeling zijn die de kwaliteit van leven verbetert voor oudere kinderen, tieners en volwassenen in het autismespectrum.

Bronnen

• Bekijk een British Medical Journal video over algemene CGT:

1. Butler, A. C., Chapman, J. E., Forman, E. M., & Beck, A. T. (2006). De empirische status van cognitieve gedragstherapie: Een overzicht van meta-analyses. Klinische psychologie review, 26(1), 17-31. View Abstract
2. Dobson, K. S. (Ed.). (2010). Handbook of cognitive-behavioral therapies (3rd ed.). New York, New York: The Guilford Press. Bekijk boek (voorbeeld)
3. Ozsivadjian, A., & Knott, F. (2011). Angstproblemen bij jongeren met een autismespectrumstoornis: Een case serie. Klinische kinderpsychologie en -psychiatrie, 16(2), 203-214. View Abstract
4. Rosenberg, R. E., Kaufmann, W. E., Law, J. K., & Law, P. A. (2011). Parent report of community psychiatric comorbid diagnoses in autism spectrum disorders. Autism Research and Treatment, Volume 2011 (2011), Article ID 405849, 10 pagina’s. Bekijk artikel
5. Lickel, A., Maclean, W. E.,Jr, Blakeley-Smith, A., & Hepburn, S. (2012). Assessment of the prerequisite skills for cognitive behavioral therapy in children with and without autism spectrum disorders. Journal of Autism and Developmental Disorders, 42(6), 992-1000. View Abstract
6. Reaven, J. A. (2009). Kinderen met hoog-functionerende autisme spectrum stoornissen en co-occurring angstsymptomen: Implicaties voor beoordeling en behandeling. Journal for Specialists in Pediatric Nursing : JSPN, 14(3), 192-199. View Abstract
7. McNally Keehn, R. H., Lincoln, A. J., Brown, M. Z., & Chavira, D. A. (2012). Het Coping Cat programma voor kinderen met angst en autisme spectrum stoornis: Een pilot gerandomiseerde gecontroleerde trial. Journal of Autism and Developmental Disorders, 2012 May 17. Epublished ahead of print. View Abstract
8. Chalfant, A. M., Rapee, R., & Carroll, L. (2007). Treating anxiety disorders in children with high functioning autism spectrum disorders: Een gecontroleerde trial. Journal of Autism and Developmental Disorders, 37(10), 1842-1857. View Abstract
9. White, S. W., Albano, A. M., Johnson, C. R., Kasari, C., Ollendick, T., Klin, A., et al. (2010). Ontwikkeling van een cognitief-gedragstherapeutisch interventieprogramma voor de behandeling van angst- en sociale tekorten bij tieners met hoogfunctionerend autisme. Klinische Kinder- en Gezinspsychologie, 13(1), 77-90. Bekijk artikel
10. Sofronoff, K., Attwood, T., & Hinton, S. (2005). Een gerandomiseerde gecontroleerde trial van een CGT interventie voor angst bij kinderen met het syndroom van Asperger. Journal of Child Ppsychology and Psychiatry, and Allied Disciplines, 46(11), 1152-1160. Bekijk Samenvatting
11. Reaven, J. (2011). De behandeling van angstsymptomen bij jongeren met hoogfunctionerende autismespectrumstoornissen: Developmental considerations for parents. Hersenonderzoek, 1380, 255-263. View Abstract
12. Wood, J. J., Drahota, A., Sze, K., Har, K., Chiu, A., & Langer, D. A. (2009). Cognitieve gedragstherapie voor angst bij kinderen met autismespectrumstoornissen: Een gerandomiseerde, gecontroleerde trial. Journal of Child Psychology and Psychiatry, and Allied Disciplines, 50(3), 224-234. View Abstract
13. Drahota, A., Wood, J. J., Sze, K. M., & Van Dyke, M. (2011). Effecten van cognitieve gedragstherapie op dagelijkse levensvaardigheden bij kinderen met hoog-functionerend autisme en gelijktijdige angststoornissen. Tijdschrift voor Autisme en Ontwikkelingsstoornissen, 41(3), 257-265. View Abstract
14. Sofronoff, K., Attwood, T., Hinton, S., & Levin, I. (2007). Een gerandomiseerde gecontroleerde trial van een cognitieve gedragsinterventie voor woedebeheersing bij kinderen gediagnosticeerd met het syndroom van Asperger. Journal of Autism and Developmental Disorders, 37(7), 1203-1214. View Abstract
15. Weiss, J. A., & Lunsky, Y. (2010). Groepsgewijze cognitieve gedragstherapie voor volwassenen met het syndroom van Asperger en een angst- of stemmingsstoornis: Een case serie. Klinische Psychologie & Psychotherapie, 17(5), 438-446. Bekijk Abstract