Perianaal plaveiselcelcarcinoom in situ (SCCIS) is een intra-epidermaal neoplasma met betrokkenheid van het humaan papillomavirus bij de etiologie.1 Het kan zich presenteren als een verheven, schilferige, erythemateuze, gebarsten, ulcererende of gepigmenteerde laesie; perianale SCCIS is echter vaak subklinisch en vereist daarom een hoog niveau van verdenking bij personen met risicofactoren (bijv. voorgeschiedenis van genitale of perianale humaan papillomavirusinfectie, andere seksueel overdraagbare aandoeningen of cervicale dysplasie).2 Hoewel relatief zeldzaam, wordt aangenomen dat perianale SCCIS in frequentie toeneemt en het potentieel heeft om zich te ontwikkelen tot invasief plaveiselcelcarcinoom.1,3 De zeldzaamheid van deze neoplasma en zijn onzekere natuurlijke geschiedenis heeft de ontwikkeling van een definitieve, op bewijs gebaseerde behandelingsstrategie moeilijk en controversieel gemaakt.1,4,5 Wij presenteren de casus van een 61-jarige vrouw met perianale SCCIS die werd behandeld met een nieuwe combinatie van 5-aminolevulinezuur gebaseerde fotodynamische therapie (ALA-PDT) en topische imiquimod crème 5% na 2 onsuccesvolle chirurgische excisies. Met dit behandelingsregime verdween de neoplasma volledig zonder aanwijzingen voor recidief na 2 jaar follow-up.
Case Report
Een 61-jarige vrouw werd naar onze dermatologische kliniek verwezen voor de behandeling van persisterende SCCIS van de perianale regio. Een colorectaal chirurg had 2 onsuccesvolle excisies van het neoplasma uitgevoerd, 6 maanden en 1 maand voor de presentatie. Biopsieresultaten van de tweede excisie toonden persisterende perianale SCCIS met positieve marges (figuur 1). De patiënt werd naar onze kliniek doorverwezen om Mohs micrografische chirurgie versus niet-chirurgische behandelingsopties te bespreken. De medische voorgeschiedenis van de patiënt was opmerkelijk vanwege een abnormale Papanicolaou-test 10 jaar eerder, die resulteerde in cervicale cryotherapie.
Figuur 1. Vergrote en atypische keratinocyten met koilocytose die zich over de volledige dikte van een acanthotisch epitheel uitstrekken (H&E, originele vergroting ×100). Foto met dank aan Todd Arends, MD, Chesterfield, Missouri.
Figuur 2. Een 2×1-cm erythemateuze schilferende plek op de rechter anale rand (A). Klinische oplossing van erytheem en schilfering werd bereikt na behandeling met imiquimod en 5-aminolevulinezuur gebaseerde fotodynamische therapie (B).
Lichamelijk onderzoek toonde een roze litteken van 2×1 cm met perifere schilfering op de rechter anale rand (afbeelding 2A). Mogelijke therapieën die met de patiënt werden besproken, waren Mohs-chirurgie, ablatieve laserbehandeling en niet-chirurgische behandeling met ALA-PDT in combinatie met topische imiquimodcrème 5%. Om verdere invasieve behandelingen te vermijden, besloten wij tot een 3 weken durende kuur van topische imiquimod crème 5% die 3 maal per week op het gehele aangetaste gebied werd aangebracht, 1 week later gevolgd door een behandeling met ALA-PDT. De incubatietijd bedroeg 6 uur. Na het voltooien van 4 cycli van deze therapeutische behandeling verdwenen het erytheem en de schilfering (Figuur 2B). De patiënt merkte geen opmerkelijke bijwerkingen op die met imiquimod werden geassocieerd, maar meldde dat de pijn in de week na elke ALA-PDT-behandeling progressief verminderde, waarbij de ergste pijn optrad tijdens de eerste 48 uur na de behandeling. Drie verkenningsbiopsieën na de behandeling toonden geen bewijs van residuele perianale SCCIS. Twee jaar na de negatieve biopsies, toonden de lopende lichamelijke onderzoeken geen bewijs van klinisch recidief. Artsen op de afdelingen dermatologie en gynaecologie volgen haar nauwgezet.
Commentaar
Wijdverbreide chirurgische excisie wordt momenteel aanbevolen als eerstelijnstherapie voor perianale SCCIS.1,3,4 Helaas wordt chirurgische excisie geassocieerd met moeilijkheden bij het bereiken van ziektevrije marges, recidiefpercentages tot 31%, en aanzienlijke morbiditeit.1,4 Andere niet-chirurgische behandelingsmodaliteiten zijn onderzocht voor de behandeling van dit neoplasma om tegelijkertijd het aantal recidieven te verminderen en de structurele en functionele schade aan het behandelde gebied te minimaliseren, waaronder radiotherapie, imiquimod, laserablatie en ALA-PDT.1,3,4,5
In het bijzonder hebben imiquimod en ALA-PDT zich veelbelovend getoond als monotherapie voor de behandeling van perianale SCCIS, met verscheidene casusrapporten die volledige resolutie, lage recidiefpercentages en behoud van structuur en functie van het omringende weefsel na therapie beschrijven1,3,4; echter, recidief van perianale SCCIS is nog steeds bekend na monotherapie met hetzij ALA-PDT of imiquimod.5,6
In tegenstelling tot niet-invasieve monotherapieën zijn er in de literatuur nauwelijks meldingen van niet-invasieve combinatiebehandelingen die voor perianale SCCIS worden gebruikt. Onze casus vertegenwoordigt succesvol gebruik van een combinatie van imiquimod en ALA-PDT voor de behandeling van persisterende perianale SCCIS.
Conclusie
Hoewel verder onderzoek noodzakelijk is, suggereert het therapeutische succes dat in onze casus wordt gepresenteerd dat niet-invasieve combinatietherapie met imiquimod en ALA-PDT een levensvatbaar alternatief kan vormen voor zowel chirurgische excisie als niet-invasieve monotherapieën voor de behandeling van perianale SCCIS.
De auteurs willen Alejandro Gru, MD, Columbus, Ohio, bedanken voor zijn beoordeling van de pathologie-dia’s voor deze casus.