Considerations for management of interstitial ectopic pregnancies: two case reports

Case 1

Een 28-jarige gravida 1 para 0 blanke vrouw met een voorgeschiedenis significant voor polycysteus ovarium syndroom en een voorgeschiedenis van laparoscopische gastric bypass chirurgie, presenteerde zich op onze spoedafdeling met vaginale bloeding. Ze meldde clomifeencitraatgebruik en was 8 weken 6 dagen zwanger bij haar laatste menstruatie. Ze had een goedaardig bekkenonderzoek. Haar bèta hCG-spiegel was 39,745 mIU/mL. Een transvaginale echografie toonde een excentrisch gelegen zwangerschapszak met 3 mm myometrium in de linker achterste cornu. Er werden ook een dooierzak en een embryo met een kruin-romplengte (CRL) van 6,2 mm gezien, maar er werd geen foetale hartactiviteit aangetoond. De diagnose van waarschijnlijk vroegtijdig zwangerschapsverlies (EPL) en de interstitiële ligging van de zwangerschap werden aan de patiënte uitgelegd. Aangezien dit een zeer gewenste zwangerschap was, weigerde ze in te grijpen en koos ze voor ambulante behandeling. De daaropvolgende echografie, 48 uur later, toonde een CRL van 7 mm zonder hartactiviteit en 3 mm myometrium in het diktegebied, posterieur van de zak. De diagnose van EPL van een interstitiële zwangerschap op basis van CRL >7 mm zonder foetale hartactiviteit werd met haar besproken. Ze werd geadviseerd over alle beschikbare behandelingsopties, inclusief verwachtingsvolle en medische behandeling. Ze koos voor een chirurgische behandeling en gaf toestemming voor de volgende mogelijke procedures: onderzoek onder narcose, dilatatie en curettage (D&C), diagnostische laparoscopie, mogelijke operatieve laparoscopie, mogelijke exploratieve laparotomie, mogelijke cornual wedge resectie met salpingectomie, en mogelijke hysterectomie. Haar werd meegedeeld dat D&C niet de standaard behandelingsmodaliteit is voor interstitiële zwangerschappen. Nadat een specialist op het gebied van gezinsplanning en een radioloog de beelden hadden bekeken, was men echter van mening dat het inferieure aspect van de zak toegankelijk zou kunnen zijn met een canule onder een hoek in de richting van de cornua. Omdat het om een EPL ging, werd vóór de procedure geen methotrexaat aangeboden omdat er geen aanwijzingen waren dat dit de verwijdering zou vergemakkelijken.

Laparoscopische bevestiging van haar interstitiële zwangerschap werd eerst uitgevoerd om er zeker van te zijn dat er geen interstitiële ruptuur was opgetreden. Laparoscopie toonde aan dat de linker cornu van haar baarmoeder dun en gespannen was met een zwangerschapszak; een groot bloedvat werd gezien boven de cornu (Fig. 1). Haar baarmoederhals werd vervolgens verwijd tot 7 mm en een 7 mm flexibele canule werd net onder de zwangerschapszak geplaatst onder directe echogeleiding. Handmatige vacuüm aspiratie werd uitgevoerd en de POC werden verwijderd met twee passes. Nadien leek haar baarmoeder volledig normaal bij laparoscopische visualisatie (Fig. 1). Ze verdroeg de procedure goed en werd dezelfde dag nog naar huis ontslagen zonder verdere complicaties. Pathologie was consistent met POC. Postoperatief werd het bèta-hCG wekelijks gecontroleerd tot <5 mIU/mL.

Zaak 2

Een 33-jarige gravida 3 para 1021 (één voldragen zwangerschap, geen premature zwangerschappen, één ectopische zwangerschap en één spontane miskraam, en één levend kind) Latijns-Amerikaanse vrouw met een voorgeschiedenis van een eerder gediagnosticeerde cornual ectopische zwangerschap in een unicornuate uterus presenteerde zich voor evaluatie en behandeling van vermoedelijk persisterende POC in de linker cornu van een unicornuate uterus. Haar zwangerschapsgeschiedenis valt op door een ongecompliceerde vaginale bevalling en een vroegtijdige miskraam in het eerste trimester, die werd opgevangen met expectant management. Ze had geen andere belangrijke medische of chirurgische voorgeschiedenis. Ze werd gediagnosticeerd met een linker interstitiële zwangerschap en behandeld met systemisch methotrexaat, waarbij ze in totaal vier doses kreeg. Gezien haar wens om opnieuw zwanger te worden, onderging ze een gynaecologische echografie, die een persisterende zwangerschapszak en foetale pool in de linker cornu onthulde, ondanks meerdere bevestigende hCG-waarden <5. Ze was asymptomatisch maar werd doorverwezen naar de dienst reproductieve endocrinologie voor behandeling van deze restmassa, gezien haar wens om opnieuw te proberen zwanger te worden en de mogelijkheid om in toekomstige cycli gebruik te maken van geassisteerde voortplantingstechnologie. Echografie toonde een zwangerschapszak in de linker cornu van 10×7 mm met gegeneraliseerde reactieve musculaire echogeniciteit rondom de zak en een foetale pool van 6,2 mm (Fig. 2). Echografische bevindingen wezen erop dat deze persisterende POC toegankelijk zou zijn via zuigkracht D&C op basis van de continuïteit ervan met de endometriale streep op echografie.

Haar werd de volgende opties geadviseerd: verdere behandeling in afwachting van bevruchting met seriële echografische controle, aangezien er geen aanwijzingen zijn dat persisterende POC tot een uterusruptuur kan leiden, en chirurgie. Zij koos voor een definitieve chirurgische behandeling gezien haar wens om zwanger te worden en de mogelijke catastrofale aard van een uterusruptuur in haar unicornuate uterus. Intraoperatieve transvaginale en transabdominale echografie bevestigden opnieuw een persisterende linker interstitiële zwangerschap met POC in het omliggende gedecidualiseerde endometrium. In dit geval werd een specialist voor gezinsplanning geraadpleegd. Eerst werd geprobeerd D&C af te zuigen. Een 7 mm flexibele canule werd onder transvaginale echogeleiding naar de fundus ingebracht. De linker cornu kon niet worden bereikt ondanks meerdere pogingen met transabdominale en transvaginale echogeleiding. Dit werd ook geprobeerd met een 7 mm starre gebogen canule, maar ook dit was geen succes.

Hysteroscopie werd vervolgens uitgevoerd met een 5 mm Karl Storz operatieve hysteroscoop met een 2,9 mm 30 ° lens, 5 mm schede, en 5-Fr operatiepoort met normale zoutoplossing als het destillatiemedium. Bij het binnendringen van de hysteroscoop in haar baarmoeder werd het tubale ostium geïdentificeerd. Er werden echter geen grove POC in haar baarmoederholte zichtbaar gemaakt. Vervolgens werd een Novy™ Cornual Cannulation Set (Cook Medical) hysteroscopisch in de linker cornual regio ingebracht onder hysteroscopische en echogeleiding (afb. 3). Hoewel het apparaat met succes in de linker cornu werd ingebracht, kon geen weefsel worden afgezogen (afb. 4). Als alternatief om de POC vast te grijpen en te verwijderen, werd een Tricep™ extra sterke grijptang met gehaakte punt (Boston Scientific) met een 3.0-Fr schede en een werklengte van 120 cm (urologische mand voor het verwijderen van stenen) voorgesteld op basis van eerdere cornuprocedures met een soortgelijk apparaat. Dit apparaat werd in de linker cornu geplaatst onder zowel hysteroscopische als echogeleiding (afb. 3); het werd in de cornu-regio verschillende keren geopend en gesloten. Dicht fibreus weefsel werd vastgegrepen en verwijderd met zichtbare POC. Dit werd verschillende keren herhaald op een vergelijkbare manier. De Karl Storz 5-Fr hysteroscopische grijptang werd ook gebruikt om het weefsel dat uit deze cornu komt, meerdere malen vast te grijpen (Fig. 5). Aan het einde van de ingreep toonde de echografie aan dat de myometriale deciduale reactie was opgelost en de persisterende POC was verwijderd (fig. 2). De veiligheid werd verzekerd tijdens de ingreep met constante hysteroscopische visualisatie; transabdominale ultrasonografie werd ook gebruikt om te allen tijde een uitstekende visualisatie te verzekeren. Laparoscopie was in dit geval niet nodig vanwege de gecombineerde hysteroscopische en ultrasonografische visualisatie tijdens de ingreep. De patiënte werd geadviseerd dat de oplossing van de persisterende POC op echografie en hysteroscopie het risico van een uterusruptuur verminderde, maar zij werd gewaarschuwd voor het voortduren van de kans op een ruptuur. Pathologie toonde fragmenten van necrotische chorion villi en decidua. Zij werd dezelfde dag nog naar huis ontslagen en had een ongecompliceerd postoperatief verloop. Postoperatief werd opnieuw bèta hCG gemeten en deze was <5 mIU/mL.