Cosmetische penisverbeteringschirurgie: een 3-jarige single-centre retrospectieve klinische evaluatie van 355 gevallen

Alle methoden en procedures werden uitgevoerd in overeenstemming met de principes die zijn opgenomen in de Verklaring van Helsinki.

Patiënten

Deze studie werd geregistreerd op 04/04/2017 (ISRCTN-nummer: ISRCTN60774878). 355 mannen namen deel aan deze retrospectieve klinische studie. Zij kwamen naar ons centrum in Milaan (Italië) voor een cosmetische falloplastie tussen 2012 en 2014 . De medische voorgeschiedenis van de patiënten werd verzameld en ze ondergingen een medisch onderzoek dat bestond uit een objectief onderzoek van de uitwendige geslachtsorganen en de prostaat, routine bloedonderzoek, basale echografie van de penis om de aanwezigheid van knobbels, plaques of laesies in het inwendige weefsel van de penis te verifiëren en meting van de lengte en omtrek van de penis in rust (slap) en gestrekt. De gestrekte penislengte (SPL) wordt beschouwd als een betrouwbare benadering van de penislengte tijdens de erectie1. De 5-item International Index of Erectile Function (IIEF-5) is een gevalideerde diagnostische test die wij hebben afgenomen bij alle patiënten in deze studie. Alle patiënten ondertekenden de geïnformeerde toestemming om de procedure te ondergaan en om de video te publiceren.

De meting werd steeds uitgevoerd in dezelfde kamer, door dezelfde operator en met dezelfde flexibele maat na een kort inleidend gesprek, uitgevoerd om de patiënt op zijn gemak te stellen. De meting werd uitgevoerd vóór het echoscopisch onderzoek om variaties door temperatuursveranderingen te vermijden. De lengtemeting werd uitgevoerd volgens Mondaini et al.7. De lengte van de penis wordt gedefinieerd als de lineaire afstand langs de dorsale zijde van de penis tussen de pubo-penile junctie en de top van de eikel, zowel in slappe als gestrekte toestand. De omtrek van de penis werd gemeten in rust op het midden van de schacht. In alle gevallen vonden we dat de metingen overeenkwamen met de morfometrische referentiewaarden van volwassen mannen volgens Wessels en Ponchietti9,12 en deze informatie werd gedeeld met de patiënten. Na het meten van lengte en gewicht met behulp van methoden die routinematig in de klinische setting worden toegepast, werd het algemeen medisch onderzoek voortgezet met een diepte-interview om de beweegredenen en verwachtingen van de patiënten te onderzoeken, de geplande methode en de resultaten te bespreken en diepgaande antwoorden op de vragen van de patiënten te geven. Een ontmoeting tussen de patiënten en de anesthesist vond apart plaats. Aan het einde van het algemeen onderzoek kregen de patiënten instructies die ze de avond voor en de ochtend voor de operatie moesten opvolgen. Bovendien verklaarden wij ons beschikbaar om de vragen van de patiënten te allen tijde te beantwoorden tot de ingreep plaatsvond. De in tabel 3 samengevatte informatie werd ook met alle patiënten besproken tijdens het algemeen medisch onderzoek.

De kandidaat voor een cosmetische falloplastie is een gezonde en potente man zonder aangeboren of verworven afwijkingen of urogenitale aandoeningen. In deze studie waren de uitsluitingscriteria:

1. (a)

   coagulopathieën, cardiopathieën, neoplasieën, chemo-radiotherapie, infecties in uitvoering, voorafgaande bekkenoperaties voor urogenitale aandoeningen of trauma, ernstige systemische aandoeningen en psychiatrische aandoeningen;

2. (b)

   onrealistische verwachtingen; patiënten die resultaten vroegen die superieur waren aan de door het centrum opgegeven resultaten of die zich gerechtigd voelden om de maximale penisvergroting binnen onze historische reeks te verkrijgen, werden uitgesloten;

3. (c)

   revisiechirurgie; patiënten die een heroperatie aanvroegen wegens het falen van een eerdere cosmetische falloplastie werden uitgesloten;

4. (d)

   echte hypoplasie (micropenis) gedefinieerd als lengte <2.5 percentielpunten volgens Mondaini6 (deze patiënten werden doorverwezen naar een andrologisch centrum);

5. (e)

   significante angst, vertekend lichaamsbeeld, een geschiedenis van suïcidale gedachten en/of suïcidepogingen gekoppeld aan vermeende genitale ontoereikendheid met psychogene seksuele disfunctie.

In overeenstemming met gegevens uit de literatuur2,5,7 waren de penisafmetingen in rust het meest kritisch (78%) voor de patiënten, maar de omtrek van de penis was meer bepalend dan de lengte (69%). Dit kan, althans gedeeltelijk, afhangen van het concept dat een vergrote falloplastie minder invasief is dan een verlengende falloplastie. De wens om beide dimensies te vergroten kwam het meest voor (82%); in vele gevallen werd dit ingegeven door de vrees om de juiste proporties van de penis te verliezen door slechts in één aspect in te grijpen (66%) en het werd waarschijnlijk vergemakkelijkt door de voordelen in termen van rusttijd die verbonden zijn aan het gelijktijdig uitvoeren van de twee ingrepen. De tijd die verstreek tussen het eerste onderzoek en de chirurgische ingreep bedroeg 2-6 maanden. Als redenen voor deze ingreep noemden de patiënten vooral psychologisch ongemak in homosociale situaties, ongemak ten opzichte van vrouwen – bijna altijd in verband met een of meer devaluerende opmerkingen tijdens de intimiteit, de wens om vrouwen te “verblinden”, de gefundeerde perceptie dat de genitale omvang niet met hun lichaam te rijmen was, de wens om een reeds royale natuurlijke aanleg te verbeteren om narcistische of professionele redenen, de wens om een betere correlatie of verhouding tussen de afmetingen in rust en tijdens de erectie en tussen lengte en omtrek, en de wens om van de laagste grenzen van het normale bereik naar de morfometrische mediaan te gaan. De meest voorkomende punten van zorg ten aanzien van de operatie, die samenvielen met de verwachtingen van de patiënt ten aanzien van de ingreep, waren: (a) de onmerkbaarheid van de operatie, (b) het behoud van de kwaliteit van de erectie en de lokale gevoeligheid, (c) het bereiken van het mathematisch gemiddelde van de aangegeven resultaten, in termen van penislengte en/of van de omtrek en (d) de esthetisch onberispelijke resultaten.

Anaesthesie

De keuze van anesthesie voor cosmetische falloplastie moet in overeenstemming zijn met de criteria van klinische geschiktheid, minimale invasiviteit en snel ontslag. Onder de verschillende keuzes van anesthesie, bestaat een grote hoeveelheid wetenschappelijke documentatie15 om de besliste klinische voordelen van sedatiemethodes geassocieerd met locale en locoregionale anesthesietechnieken te ondersteunen. Op basis van een dergelijke wetenschappelijke ondersteuning hebben wij gekozen voor het volgende anesthesieprotocol:

Sedatie

Premedicatie: Midazolam 0.04-0.05 mg/kg

Inductie: Fentanyl 0,7-0,8 g/kg + Propofol 0,8-1,6 mg/kg

Onderhoud: Propofol 0,3-0,5 mg/kg/uur

Alleen in zeldzame gevallen (n = 6) was het nodig om extra hoeveelheden Propofol (0,5-0,8 mg/kg) en/of Fentanyl (0,4-0,8 g/kg) te gebruiken om adequate sedatie te garanderen.

Lokale anesthesie

Anesthesie in de schaamstreek en de penisstreek werd door de chirurg uitgevoerd met behulp van diepe infiltratie in de zone van het opschortende ligament van de penis en de cutane/sub-cutane zone die door de chirurgische agressie werd getroffen:

Lidocaïne 2%, 20 ml

Mepivacaïne/carbocaïne 2%, 10 ml (totale oplossing 30 ml)

10 ml van bovengenoemde oplossing werd in zuivere vorm gebruikt voor cutane en diepe peri-nervus infiltratie, terwijl hetzelfde werd verdund in 230 ml 0,9% natriumchloride met 1 mg epinephrine (1/250.000) voor infiltratie in de onderhuidse regio waar adipocyten zullen worden geoogst. Onze ervaring is dat een dergelijke procedure volledig ideaal is om een chirurgische behandeling mogelijk te maken, zonder complicaties en belangrijke bijwerkingen, die door de patiënten zeer op prijs wordt gesteld en een korte, beschermde ontsluitingstijd garandeert (180 ± 30 minuten).

chirurgische procedure

vetoogst en -zuivering

Vóór de operatie werden de patiënten staand gefotografeerd. De operatie begon na ontsmetting van de huid, met het oogsten van het vetweefsel. Dit werd uitgevoerd door het explanteren van vet bilateraal uit de dijen als de patiënt tendentieel dun was en uit de periumbilical regio als de patiënt normo-gewicht of overgewicht had en uit de suprapubische regio als er enige gelokaliseerde adipositas was. Dit laatste oogstgebied maakte het in bepaalde gevallen mogelijk de suprapubische adipose panniculus te verminderen (suprapubische lipectomie), waardoor het aanhechtingspunt van de penis dieper kwam te liggen en de lengte van het uitwendige deel van de penis optisch toenam (zie aanvullend dossier).

Daarna werd infiltratie van de donorplaats uitgevoerd met een opzwellende oplossing. Na een paar minuten wachten, nodig om het vasoconstrictor effect van de epinefrine te consolideren, werd vet geëxplanteerd met behulp van een dunne canule (2 mm) en een 10 cc Luer-lock injectiespuit. De hoeveelheid geëxplanteerd vet varieerde van proefpersoon tot proefpersoon op basis van het te vullen volume, maar het was nooit minder dan 80 ml. Dat volume bestond uit infiltratiemateriaal dat vervolgens werd verwijderd door eerst te decanteren en later te centrifugeren. Een dergelijk zuiveringsproces is van primordiaal belang omdat het bepalend is voor het percentage vet dat in de penis wordt geïntegreerd. In ons chirurgisch centrum voerden wij eerst het decanteren door bezinking van elke 10 cc spuit uit op zodanige wijze dat het geoogste materiaal een eerste zuiveringsproces onderging. Elke spuit werd opnieuw met vet gevuld en telkens werd het infiltratiemateriaal verwijderd, waarbij het decanteerproces door bezinking vele malen werd herhaald. Zodra een schijnbaar stabiel mengsel was verkregen, werden de injectiespuiten met ruw gezuiverd vet gedurende twee minuten bij 1000 omwentelingen per minuut gecentrifugeerd. Door de tijd en het aantal omwentelingen per minuut te verkorten ten opzichte van de oorspronkelijke techniek van Coleman, die centrifugatie gedurende 3 minuten bij 3000 omwentelingen per minuut inhoudt, kon de integriteit van de vetbolletjes, waarvan de integriteit op haar beurt verantwoordelijk is voor de goede integratie van het vet, worden gevrijwaard. Intussen werd bij de patiënten die een verlenging van de falloplastie ondergingen, een diodelaser van 980 nm gebruikt.

V-Y Plasty and Dissection of the Suspensory Ligament

De suprapubische zone werd ingesneden met de omgekeerde V-techniek (V-Y Plasty), die de voorkeur verdient boven de Z-techniek of andere technieken omdat ze een beter esthetisch resultaat garandeert16 en veel wordt gebruikt in de plastische chirurgie (fig. 1). Dit werd gevolgd door een volledige doorsnijding van de ophangbanden van de penis, waarbij ervoor werd gezorgd dat ook de laterale ligamenten adequaat werden doorgesneden. Alleen op deze manier is het mogelijk de best haalbare resultaten te verkrijgen. Het opschortende ligament van de penis is een diepe structuur die de zwellichamen van de penis verbindt met de schaambeensymfyse; de doorsnijding ervan leidt tot de voorwaartse translatie van het inwendige deel van de penis met als gevolg een vergroting van de lengte van het zichtbare penisvolume. Om retractie van het ligament door het litteken na de operatie te voorkomen, werden inverse periosteale-fasciale hechtingen gebruikt. Deze techniek zorgde ervoor dat het meest oppervlakkige ligamenteuze weefsel, dat was doorgesneden, werd omgekeerd in de nieuw gevormde holte en vervolgens met 2-0 nylon hechtingen werd verankerd in het diepste gedeelte van het periosteum van de symfyse van het schaambeen. Een eerste diepe hechtlaag werd uitgevoerd met een 3-0 traag resorberend materiaal dat het ligament in de lengterichting hechtte. In feite werd het ligament eerst horizontaal doorgesneden en vervolgens in de lengterichting gehecht, waardoor een postero-anterior toename in lengte werd verkregen die de toename, verkregen door de doorsnede van de diepe ligamenten, ondersteunde. Wij gebruikten een techniek die vergelijkbaar is met die van Brisson, 200117. Zijn techniek stelde hem in staat een geldige toename van de lengte van het uitwendige deel van de penis te verkrijgen en tegelijkertijd littekenretractieverschijnselen te vermijden die in het verleden de verkregen toename na enkele weken tenietdeden. Bovendien werd door deze snelle en eenvoudige techniek het gebruik van voor het organisme vreemde materialen, zoals verschillende soorten afstandhouders, vermeden. Een tweede hechtingslaag werd vervolgens steeds in de lengterichting uitgevoerd met resorbeerbare 3-0 hechtingen. Ten slotte werd de cosmetische sluiting van de snede uitgevoerd met resorbeerbare intradermale 4-0 hechtingen (V-Y plasty).

Vetoverdracht

Nadat de penisverlenging was uitgevoerd, werden de reageerbuisjes met het gezuiverde vetweefsel eruit gehaald. Zij bevatten gewoonlijk drie lagen: de meest oppervlakkige was olieachtig, de middelste bevatte het gezuiverde vet en de onderste bestond uit bloed en infiltratiemateriaal18. De inferieure en superieure lagen werden verwijderd en het gezuiverde materiaal werd geïmplanteerd. Er werden twee mini-incisies van ongeveer 4 mm gemaakt dicht bij de pubo-penile junctie op respectievelijk 10 uur en 2 uur. Het gezuiverde vetweefsel in de 10 cc spuitjes werd met behulp van een specifieke connector overgegoten in 2,5 cc spuitjes die beter geschikt waren voor dit werk. Voor de implantatie werd een canule met stompe punt met een diameter van 2 mm gebruikt. Het gezuiverde vet werd vervolgens in de subdartoïsche ruimte geïmplanteerd, waarbij met de canule voor de tunnel werd gezorgd en het implantaat symmetrisch werd geplaatst. De aangesproken ruimte was relatief avasculair en daardoor werd de vorming van gelokaliseerde hematomen zelden waargenomen. In de weinige gevallen waarin hematomen werden waargenomen, werd een verband aangebracht. In tabel 4 wordt een overzicht gegeven van de ongewenste voorvallen. De te implanteren hoeveelheid varieerde aanzienlijk, afhankelijk van de op te vullen ruimte, mede gelet op het feit dat 30% van het implantaat binnen de eerste/tweede maand zou worden geresorbeerd. Daarom werd besloten een bescheiden grotere hoeveelheid in te spuiten om rekening te houden met de voorspelde gedeeltelijke resorptie. Aan het einde van de implantatie werd de operatiewond gesloten en gehecht met resorbeerbare draad, vervolgens werd de penis manueel “gekneed “19 om het geïmplanteerde vet gelijkmatig te verdelen en ten slotte werd een cohesief elastisch verband van voldoende dikte aangebracht. Het verband heeft de belangrijke functie om de vorming van ruwe asymmetrieën als gevolg van houding en/of frequente erecties gedurende de eerste maand na de operatie te voorkomen. Statistisch gezien zijn er namelijk ten minste 30 dagen nodig voor de consolidatie van het implantaat en de integratie van het vet en het is nuttig om de beweging van het vet tijdens deze periode te beperken met behulp van het elastische verband. Aan het einde van de ingreep werd een licht comprimerend verband aangebracht op het supra-pubische gebied en werd plaatselijk ijs aangebracht. De patiënt werd die avond ontslagen met aanwijzingen voor medische therapie thuis en voldoende geïnformeerd over de herstelperiode. In het bijzonder werd de patiënt dringend verzocht zich gedurende 30 dagen te onthouden van intensieve lichamelijke activiteit en gedurende 60 dagen van seksuele en masturbatoire activiteit. De duur van de ingreep werd geregistreerd vanaf het moment van sedatie tot de laatste hechting en bedroeg ongeveer 80 minuten.

Statistische analyse

De gegevens over de penislengte in rust, de gestrekte lengte en de omtrek werden geanalyseerd met behulp van een eenwegsvariantieanalyse (ANOVA) met Dunnets post-hoctest voor vergelijking van elk tijdstip met de uitgangssituatie. IIEF-5 gegevens werden geanalyseerd met een ongepaarde twee-sample Student’s t-test. Alle gegevens worden gepresenteerd als gemiddelde ± standaardfout van het gemiddelde (SEM). Een p < 0,05 werd als significant beschouwd.