Enkelverstuikingen zijn de meest voorkomende atletiekblessures en de meest voorkomende orthopedische letsels die op de Spoedeisende Hulp worden gemeld. Waar we vaak niet bij stilstaan, is dat slechts een klein deel van de verstuikingen van de enkel op de spoedeisende hulp komt en dat patiënten de meeste letsels thuis behandelen met verschillende niveaus van conservatieve zorg.
Bovendien is het aantal verstuikingen van de enkel op de spoedeisende hulp zo groot dat artsen deze vaak op beperkte wijze behandelen met een of andere Ace wrap. Dit resulteert vaak in pijn voor de patiënt, een vertraging van het herstel, mogelijk onbehandelde blessures en de noodzaak van een operatie. De meeste verstuikingen van de enkel zullen verbeteren met conservatieve zorg, zolang ze tijdig en agressief worden behandeld.
Wanneer een patiënt zich presenteert met een acute verstuiking van de enkel, zijn het lichamelijk onderzoek en diagnostische tests van essentieel belang om de mate van trauma te begrijpen en wat er moet gebeuren om een snel en optimaal herstel te bevorderen.
Controleer de huid op bloeduitstortingen en zwellingen, en op eventuele huidbreuken. Blauwe plekken in de huid zijn een duidelijk teken van het letselgebied. Als er bijvoorbeeld bloeduitstortingen of bloedingen zijn in het voorste scheenbeengebied, moet men een syndesmosis- of hoog enkelletsel vermoeden.
Controleer de vasculaire toevoer naar de voet door polsslag te palperen. Het is zeldzaam om een vasculair probleem te hebben met enkelverstuikingen, maar gevallen van ernstige zwelling kunnen een compartimentsyndroom veroorzaken, resulterend in potentiële vasculaire insufficiëntie. Als een compartimentsyndroom wordt vermoed, meet dan de druk van de voet- en enkelcompartimenten.
Wanneer zenuwschade een rol speelt bij enkelverstuikingen
Eén van de meest gemiste problemen bij enkelverstuikingen is neurologisch letsel. Bij mediale enkelverstuikingen kunnen de tarsale tunnel, de nervus tibialis, de mediale plantaris, de laterale plantaris en de calcaneuszenuwen worden verrekt of beschadigd. Dit is een minder vaak voorkomend type enkelverstuiking en ook een minder vaak voorkomend type zenuwletsel.
De meer voorkomende laterale enkelverstuikingen kunnen zich presenteren met een spanningsletsel van de n. peroneus communis, de dorsale cutane zenuwen van de voet en enkel, of de n. suralis. Ik heb verschillende patiënten gezien met problemen aan de gewone peroneuszenuw na een verstuiking van de enkel die niet werden opgemerkt en resulteerden in een vervorming van de valvoet. Controleer op pijn ter hoogte van het caput fibulae en controleer ook de kracht van de dorsiflexoren van de enkel. Controleer ook het gevoel van de dorsale voet en enkel, want een vaak voorkomend probleem met de peroneus kan leiden tot gevoelloosheid van de dorsale laterale voet.
Wat te zoeken bij verstuikingen die musculoskeletaal van aard zijn
De meest voorkomende problemen bij enkelverstuikingen zijn musculoskeletaal van aard en resulteren in een scheur in de gewrichtsbanden, peesscheuren, kraakbeenbeschadigingen of fractuur van de enkel. Sommige van deze problemen omvatten gewoonlijk een gedeeltelijke of volledige scheur van de gewrichtsbanden in het laterale gebied van de enkel. Sommige problemen komen echter minder vaak voor en men kan ze missen. Een gemiste diagnose van deze problemen kan resulteren in verwoestende problemen zoals een syndesmosisletsel.
Het onderzoek van de enkel is moeilijk bij vroege, zeer gezwollen enkelverstuikingen, maar men moet de patiënt geruststellen en tijdig testen uitvoeren. Anterior drawer testing en talar tilt testing zijn de meest voorkomende testen. Palpatie van de anterieure enkel op crepitus en synovitis is ook essentieel. Controleer ook de gevoeligheid of zwakte van de peroneuspees, aangezien een ernstige verstuiking van de inversiepees kan leiden tot een scheur van de peroneuspees. Controleer bij mediale enkelletsels het deltoideus ligament en de tibialis posterior pees op laxiteit of zwakte.
Mijn grootste klacht over typische enkelonderzoeken is het gebrek aan inzicht in en de slechte vroegtijdige behandeling van hoge enkelverstuikingen en syndesmosisletsels. Om dit probleem te controleren, buigt de patiënt de knie en hangt het been van het bed. De patiënt houdt de knie strak en men voert een interne en externe rotatie van de enkel uit met de voet dorsiflexed om de stabiliteit van de enkel en distale tibiofibula te controleren. Als de externe beweging pijn veroorzaakt, verdenk dan een syndesmosisletsel. Verder moet men een syndesmosisletsel vermoeden als pijn aanwezig is bij anterior distale enkelpalpatie.
Wat de diagnostische beeldvorming kan onthullen
Na het lichamelijk onderzoek, voer radiografisch onderzoek van de enkel uit. Als de patiënt een ernstige verstuiking van de laterale enkel heeft, maak dan opnamen van de voet en de enkel om een fractuur van de basis van het vijfde middenvoetsbeentje uit te sluiten. Controleer de enkelaanzichten op fractuur, kraakbeenbeschadiging, bevindingen van osteochondrale laesie en syndesmosisletsel. Verhoogde mediale vrije ruimte is een duidelijke indicator van een syndesmosisletsel.
Subtielere gevallen kunnen zich echter voordoen wanneer de tibiofibulaire overlapping meer dan 3 mm overlappingsverandering vertoont. Vergelijking van aanzichten van de voorste enkel met de contralaterale enkel kan nuttig zijn in subtiele gevallen van syndesmosisletsel. Hoge fibulaire aanzichten kunnen ook nuttig zijn om te controleren op een fibulushalsfractuur, die irritatie van de gewone peroneuszenuw kan veroorzaken.
Het is zeldzaam om een magnetische resonantiebeeld (MRI) te bestellen bij een acuut letsel, maar in bepaalde gevallen kan MRI nuttig zijn. In gevallen van mogelijke peesscheur, osteochondrale laesies met vermoedelijk los lichaam of subtiel syndesmosisletsel kan het nuttig zijn een MRI te verkrijgen. Dit is vooral het geval bij syndesmoseletsels. In dergelijke gevallen, als men een enkele anterieure of posterieure scheur van de tibiofibula vaststelt, kan het nuttig zijn om het gebied acuut te stabiliseren om complicaties op lange termijn te vermijden, vooral als er een lichte anterieure of posterieure verschuiving van de fibula aanwezig is. Nogmaals, syndesmosisletsels kunnen ernstige complicaties op lange termijn veroorzaken, dus kies voor een agressieve behandeling om problemen te voorkomen.
Pertinente behandeltips
De behandeling van een acute enkelverstuiking is hoofdzakelijk conservatief van aard. In de meeste gevallen bestaat de behandeling uit een soort enkelbrace. Het type enkelverstuiking varieert, maar het belangrijkste doel van de brace moet zijn de enkel in dorsaalflexie te stabiliseren en te beschermen tegen overmatige mediale en laterale beweging. Ik geef de voorkeur aan een vrij verkrijgbare enkel-voetorthese om de enkel en de voet te ondersteunen en overpronatie te voorkomen. Ik geef ook de voorkeur aan deze brace omdat deze het mogelijk maakt de enkel in een dorsaalflexieve positie te houden en ook wat druk geeft aan de distale tibiofibulaire regio voor extra stabiliteit.
Wanneer de patiënt een zeer instabiele enkel heeft, zoals een graad 3 verstuiking met volledige scheuren in de gewrichtsbanden, geef ik de voorkeur aan een korte periode van gipsverband of gebruik van de brace om de gewrichtsbanden te laten genezen alvorens de brace te gebruiken. Mijn patiënten gebruiken de bracing en therapie meestal gedurende twee weken tot de enkelbanden matig genezen zijn.
Ik heb ook ondervonden dat fysiotherapie op een acute zorgbasis zeer nuttig is. Door vroeg met zachtweefseltherapie te beginnen, is er minder zwelling en een betere doorbloeding, waardoor het weefsel beter herstelt. Lasertherapie voor weke delen is uitzonderlijk nuttig gebleken bij de genezing van weke delen en weefselherstel. Bovendien zijn vroege proprioceptie-oefeningen nuttig om de enkel weer stabiel te maken en een gevoel van evenwicht te geven.
In gevallen van los bot of intra-articulaire kraakbeenbeschadiging die los in het gewricht zit, moet men vroegtijdige artroscopie overwegen om de intra-articulaire laesie te verwijderen en artritis te voorkomen. Vroeg gediagnosticeerde osteochondrale letsels zonder losse lichaampjes worden gewoonlijk behandeld met het gebruik van laarzen. Om de genezing mogelijk te maken, dragen de patiënten gedurende een periode van ongeveer vier weken geen gewicht. Daarna moet men een herhalings-MRI laten maken om de verbetering van de kraakbeengenezing te controleren.
In ons instituut behandelen wij syndesmosisletsels agressief met open fixatie. Men kan dit uitvoeren met een of twee syndesmotische schroeven, of met koord syndesmosis fixatie. Ik geef de voorkeur aan de tightrope techniek, die vroege beweging mogelijk maakt en later niet verwijderd hoeft te worden zoals schroeven.
Ik geef er de voorkeur aan om kleine peesscheuren te laten genezen met de enkelbanden alvorens enige vorm van chirurgie toe te passen. Er wordt een periode van vier tot zes weken bootgebruik voorgesteld om weefselherstel mogelijk te maken. Als het gebied pijnlijk blijft, laat dan een nieuwe MRI maken om de noodzaak van weefselherstel te overwegen.
In conclusie
Het is essentieel om agressief te zijn bij enkelverstuikingen. Vergeet niet dat een enkelverstuiking een gedeeltelijke gewrichtsdislocatie is en als zodanig moet worden behandeld. Wees agressief met bracing en fysiotherapie. Zorg er ook voor dat u controleert op wat u op het eerste gezicht misschien niet opvalt om complicaties op lange termijn te voorkomen.
Dr. Baravarian is assistent klinisch professor aan de UCLA School of Medicine. Hij is hoofd voet- en enkelchirurgie aan het Santa Monica UCLA Medical Center en Orthopedisch Ziekenhuis, en is directeur van het University Foot and Ankle Institute in Los Angeles.