De slinger slingert opnieuw voor behandelingen van distale radiusfracturen

Uitgave: November 2005

Distale radiusfracturen behoren tot de meest voorkomende botletsels en vormen een van de zes fracturen die op de spoedeisende hulp worden gezien. De behandeling is lang conservatief geweest, vooral voor oudere patiënten. In de afgelopen twee decennia is men echter overgeschakeld op meer operatieve ingrepen voor alle patiënten. Orthopedics Today sprak met enkele van de leiders van de hedendaagse handchirurgie om te bespreken welke innovaties volgens hen de behandeling van distale radiusfracturen het meest hebben beïnvloed tijdens hun loopbaan.

Jesse Jupiter, MD, hoofd, Upper Extremity and Trauma Service,Massachusetts General Hospital, Boston, zei dat een grote stap voorwaarts in de behandelingen gemotiveerd blijkt te zijn door de patiënt. De eerste en belangrijkste innovatie is de erkenning geweest dat leeftijd, chronologie, niet correleert met functioneren. Over de hele linie leven mensen in onze samenleving langer en zijn ze veel actiever.

Door de patiënt gestuurde resultaten hebben het perspectief van de aanpak van distale radiusfracturen drastisch veranderd. Patiënten zijn nu meer geïnteresseerd in het hebben van een functionele pols en een die er beter uitziet en geen pijn doet dan ooit tevoren, zei hij.

Gezondheidsvraagstuk

De veranderende demografie van onze samenleving heeft distale radiusfracturen gedeeltelijk tot een volksgezondheidsprobleem gemaakt. Zij worden beschouwd onder defragiliteitsfracturen met osteoporotisch bot, zei Jupiter. Naarmate mensen ouder worden, breken ze vaker hun polsen, heupen en wervels. Getalsmatig zijn dat veel verwondingen.

Hoewel distale spaakbeenbreuken ook bij jongere mensen voorkomen, voornamelijk door auto-ongelukken of sportgerelateerde verwondingen, vormen oudere patiënten een groot percentage van deze verwondingen. Naarmate onze samenleving vergrijst, zullen meer mensen een risico lopen. Als je het numeriek bekijkt, zijn er de laatste 20-30 jaar meer van deze fracturen en de mensen bij wie ze voorkomen zijn gezonder en actiever. De perceptie van zowel de patiënt als de arts is dus veranderd.

Classificatiesystemen

William P. Cooney III, MD, vice-voorzitter van de afdeling orthopedische chirurgie van de Mayo Clinic, Rochester, Minn., zei dat hij de ontwikkeling van op behandeling gebaseerde classificatiesystemen beschouwt als een belangrijke mijlpaal in de behandeling van distale spaakbeenbreuken. Dergelijke systemen dicteren gewoonlijk de behandeling, en suggereren of ze correleren met de verwachte functionele resultaten op lange termijn. Cooney hielp bij de ontwikkeling van het Universal Classification System, een van de populairdere methoden voor de beoordeling van distale radiusfracturen.

Cooney zei dat ook hij de slinger heeft zien doorslaan in de richting van meer operatieve ingrepen. Tot voor kort behandelde je jongere patiënten met de agressievere chirurgie, maar er is een ongefundeerd, maar toenemend gebruik van plaatfixatie bij ouderen.

Jupiter zei ook dat deze grotere erkenning van de soorten letsel een belangrijke vernieuwing was. Historisch gaf men ze dezelfde naam Colles fracturen en het is heel duidelijk dat ze niet allemaal hetzelfde zijn. De erkenning dat veel van deze fractuurpatronen niet vatbaar zijn voor traditionele behandeling heeft in Noord-Amerika een belangrijke verschuiving teweeggebracht. Er is meer belangstelling voor interventionele behandeling dan voor behandeling op de spoedeisende hulp en gips, wat de standaardbehandeling was toen ik begon.

chirurgische opties

Cooney, een voormalig voorzitter van de American Society for Surgery of theHand, zei dat de ontwikkeling, samen met het gebruik van externe fixatie en de innovatie van enkele unieke chirurgische opties, waaronder de volaire plaat, ook de behandeling van deze fracturen hebben bevorderd. Het unieke concept, ontwikkeld door Matthew Putnam van de Universiteit van Minnesota, waarbij tanden en schroeven net achter het distale oppervlak van het spaakbeen in osteoporotisch bot worden geplaatst, hielp de instorting te voorkomen die zo vaak bij osteoporose werd gezien, aldus Cooney. In het verleden was het advies om die patiënten niet te opereren. De laatste twee jaar heeft hij die techniek ontwikkeld en anderen zijn daarmee verder gegaan. Er zijn nu ten minste vier of vijf soorten volaire tine- of tine-plus-screwplate-fixaties die bij ouderen worden gebruikt.

Jupiter, die enkele van de vaste-hoek-implantaten heeft ontwikkeld die hebben bijgedragen tot een revolutie in de interne fixatie van distale radiusfracturen, zei dat de nieuwere implantaten patiënten in staat stellen om functioneel te blijven, wat een belangrijke kwestie van levenskwaliteit is. Enkele jaren geleden heeft een verpleegster een studie verricht bij een groot aantal patiënten met distale spaakbeenbreuken en daarbij gekeken naar verschillende parameters, leeftijd, opleiding, enz. Het was duidelijk dat een oudere in het ziekenhuis veel meer moeilijkheden heeft om zich te redden en onafhankelijk te blijven dan men zou geloven. Dus worden meer van deze mensen geopereerd omdat ze dan geen gips meer nodig hebben en onafhankelijker kunnen zijn.

Evaluatie van de resultaten

De toegenomen verwachtingen van patiënten met betrekking tot hun postoperatieve resultaten geven ook vorm aan de behandeling van distale radiusfracturen. Jupiters zei dat instrumenten die de patiënt beoordeelt en die de patiënt een idee geven van wat de uitkomsten zouden moeten zijn, artsen ertoe aanzetten actiever te zijn in het beheer ervan.

Als je mensen neemt die ouder en misschien gepensioneerd zijn en verwachten te gaan golfen of tennissen, en dan een polsfractuur hebben en hun pols goed kunnen draaien, dan heeft dat gevolgen voor de manier waarop ze dachten dat hun leven er na hun pensionering uit zou zien. Als je praat met mensen die nu een praktijk hebben op plaatsen waar een grote populatie gepensioneerden woont, realiseren zij zich dat hun behandeling meer interventioneel moet zijn omdat de verwachtingen van de patiënten veel hoger zijn.

Net als in andere orthopedische specialismen, kijken chirurgen van de bovenste ledematen uit naar het gebruik van nieuwe biologische geneesmiddelen en biomaterialen. Jupiter zei dat veel farmaceutische bedrijven de neiging hebben om nieuwere technologieën in de distale radius te evalueren, omdat fracturen daar doorgaans een vaste genezingstijd hebben.

Maar omdat distale radiusfracturen de neiging hebben om goed te genezen, zijn biologische geneesmiddelen die de genezingssnelheid verhogen misschien niet de toekomst. In plaats daarvan kunnen materialen als biologisch botcement ervoor zorgen dat de behandeling van deze fracturen weer meer in de richting van gips gaat.

Het is heel goed mogelijk dat dingen als biologisch cement hier een geweldige plaats zouden hebben, zei Jupiter. Bijvoorbeeld, de patiënt is op de eerste hulp met een distale radius fractuur. Hij wordt zo gemanipuleerd dat hij recht is en dan injecteer je een soort biologisch cement. Als er in de toekomst een meer kosteneffectieve manier is om de TBF-ß-groeifactoren te produceren, en ze worden effectief bevonden, dan zouden biologische middelen een rol kunnen spelen bij de behandeling van distale radiusbreuken. Misschien ontdekken we dat een gipsverband met gesloten reductie en een goede botstimulerende groeifactor het genezingsproces zal versnellen en misschien zal het gebruik van platen en externe fixators dezelfde weg opgaan als het gieten zelf. Op een dag zal je in staat zijn om een paar k-draden in te brengen samen met het botmorfogene eiwit en de breuk voldoende vast te houden tot hij genezen is. Dan trek je gewoon je pinnen eruit en de breuk is genezen en je patiënt beweegt. Ik denk dat de biologie in dat opzicht heel snel gaat.