De vloek van de lange SFA-occlusie

VOORBEELD

Een 45-jarige vrouw presenteert zich met ernstige claudicatio aan de linker onderste extremiteit (Rutherford-klasse 3). Zij heeft een uitgebreide medische voorgeschiedenis met lupus anticoagulans, coronaire hartziekte behandeld met percutane coronaire interventie (PCI), nierziekte behandeld met een drug-eluting stent (DES) in de rechter nierslagader, cerebrovasculair accident, dyslipidemie, diabetes mellitus type 2, voortdurend tabaksgebruik, en een eerdere rechter femoropopliteale bypass-transplantatie gecompliceerd door trombose waarvoor dringend trombectomie nodig was. Ze heeft geen eerdere ingreep of operatie aan haar linker onderste extremiteit ondergaan. Haar medicatie bestaat uit aspirine, clopidogrel, en een statine.

De patiënte meldt ongemak in de linker kuitregio met claudicatio op korte afstand (< 50 ft) die vergelijkbaar aanvoelt met symptomen die zij had met betrekking tot de rechter onderste extremiteit, die uiteindelijk de aanleiding vormde voor de femoropopliteale bypass. Bij onderzoek is het linkerbeen warm met ulceraties, er is geen oedeem, en de capillaire refill is vertraagd. Haar bilaterale femurpulsen zijn palpabel. De puls van de linker popliteale slagader is monofasisch met een handheld Doppler echografie, maar we kunnen geen pulsen van de dorsalis pedis (DP) of posterior tibialis (PT) slagader detecteren.

Wat is/zijn de juiste niet-invasieve test(s) om te bestellen? Zou u, gezien de complexe voorgeschiedenis van perifere vaatziekten (PAD) van deze patiënt, functionele tests of CTA laten uitvoeren, of zou u direct overgaan tot angiografie?

Dr. Sharma: Als wordt vastgesteld dat de ernstige claudicatio in de linker onderste extremiteit levensstijlbeperkend is, kan anatomische beeldvorming, zoals duplex-echografie of CTA met afvloeiing, zeker worden overwogen. Ik zou nog steeds een enkel-brachiale index (ABI) uitvoeren omdat ze waarschijnlijk een interventie zal ondergaan, en deze ABI zou worden gebruikt als basislijn bij het volgen van de patiënt op de lange termijn. Bovendien, omdat ze een eerdere interventie aan de rechter onderste extremiteit heeft ondergaan, is de ABI van de linkerzijde waarschijnlijk al eerder verkregen. Als u zich zorgen maakt over pseudoclaudicatio, zou het nuttig zijn om nu een ABI-oefening te doen, omdat u bij echte claudicatio waarschijnlijk een daling van de huidige ABI zou zien ten opzichte van een vorige ABI. Als er een zorg is voor pseudoclaudicatie en er is geen verandering in ABI na inspanning in vergelijking met de vorige ABI, dan zou het evalueren van haar voor andere oorzaken, zoals wervelkanaalstenose, gerechtvaardigd zijn.

Dr. Jolly: Ik hou van het krijgen van basislijn functionele testen (ABI, duplex) om verschillende redenen. Ten eerste levert het objectieve klinische gegevens op die je kunt bevestigen aan de hand van de symptomen en anatomie van de patiënt. Ten tweede dient het als basis voor het meten van succes dat verder gaat dan de klinische symptomen na de procedure. En tenslotte is het eigenlijk vereist als onderdeel van het Vascular Quality Initiative register.

Dr. Madassery: Voor de meeste patiënten die zich presenteren met dit klinische scenario, is mijn praktijk om niet-invasieve onderzoeken uit te voeren bestaande uit een ABI, met oefening indien gerechtvaardigd, en segmentale druk evaluatie. Bij diabetici en patiënten met nierfalen geef ik er de voorkeur aan om ook de teendruk en de teen-brachiale index (TBI) te meten. Dit levert informatie op die de volgende stappen kan sturen. Transcutane zuurstofmetingen kunnen ook worden gebruikt. De evaluatie van de druk in de verschillende segmenten levert belangrijke informatie op over het niveau van de ziekte, wat de aanpak van het geval helpt. Voor mij fungeren de ABI/TBI en de teendrukken als een hulpmiddel om vóór de procedure en na de procedure te vergelijken. Ik zie af van transversale beeldvorming, tenzij er bij lichamelijk onderzoek bezorgdheid bestaat over aandoeningen van de gemeenschappelijke arteria femoralis (CFA)/aortoiliacis of er een uitgebreide vasculaire chirurgische voorgeschiedenis is. Voor de meeste patiënten in mijn praktijk met een hoge calcificatielast heeft CTA beperkte waarde voor de beoordeling van de vasculatuur van de distale extremiteit. Ik zie niet veel redenen om direct over te gaan tot angiografie zonder niet-invasieve onderzoeken.

CASE CONTINUED

ABI’s in rust en met oefeningen zijn besteld. De patiënt oefent gedurende 2 minuten, maar stopt wegens pijn in het linkerbeen. De resultaten van de ABI’s in rust zijn 1,03 rechts en 0,66 links. Na de oefening zijn de ABI’s rechts en links respectievelijk 0,74 en 0 (niet teruggekeerd naar de uitgangswaarde).

Wat zijn de volgende stappen in de workup-angiogram versus CTA? Moeten de aderen in kaart worden gebracht? Wat wilt u nog meer weten over de voorgeschiedenis van deze patiënt?

Dr. Sharma: Ik zou zeker een arteriële duplex-echografie laten maken van de vaten van de abdominale aorta tot de enkelslagaders of een CTA met afvloeiing in plaats van een angiogram om eerst de anatomie te bepalen. Dit zou uitwijzen of chirurgie of endovasculaire therapie de beste optie zou zijn.

Dr. Madassery: Op basis van de klinische voorgeschiedenis, zou ik graag willen weten over eventuele eerdere endovasculaire interventies, eventuele veneuze ziekte ablaties, en of de rechter onderste extremiteit bypass was native of prothese (dat wil zeggen, ader geoogst). Ik ga ervan uit dat, tenzij er een cefalische vene aanwezig is, de chirurgische opties voor deze patiënt waarschijnlijk prothese zijn. Maar als ik niet zeker ben, zou ik de ader in kaart laten brengen.

Dr. Jolly: Voor mij wordt de beslissing over CTA of een directe angiografische strategie grotendeels bepaald door mijn verdenking op aortoiliacale ziekte. Ik vind CTA zeer nuttig bij het plannen van aortoiliacale interventies, maar minder nuttig voor de infrainguinale segmenten. Persoonlijk vind ik CTA voor pure femoropopliteale aandoeningen meestal niet kosteneffectief of noodzakelijk. Arteriële duplex-echasonografie is meestal bevredigend. Het in kaart brengen van de aders kan worden overwogen, maar bij deze specifieke patiënte zou ik heel voorzichtig zijn om een strategie te bedenken die niet leidt tot het gebruik van haar linker grote vena saphena. Zij is een 45-jarige vrouw die al een PCI heeft ondergaan en die vrijwel zeker in haar leven een coronaire bypassoperatie nodig zal hebben. Er wordt niet vermeld of haar rechter femoropopliteale bypass-transplantaat synthetisch of veneus was.

CASE CONTINUED

Verder blijkt dat er 3 jaar voor de presentatie vijf stents in haar rechter oppervlakkige femorale slagader (SFA; vier waren DES’s) waren geplaatst, maar dat deze binnen 10 maanden, toen ze haar bypass kreeg, afsloten. De patiënte ondergaat vervolgens een diagnostische angiografie, die een gepatenteerde distale abdominale aorta laat zien, met milde ziekte in de bilaterale common iliacale slagader. Er is een 40% stenose in de linker externe iliacale slagader en CFA, met proximale stenose van 50% in de diepe femorale slagader (figuur 1). De proximale linker SFA is afgesloten met distale reconstitutie, de popliteale slagader is patent, en er is een drie-vat afvloeiing naar de voet.

Gezien de PAD-geschiedenis van deze patiënte met mislukte interventie aan de rechterkant, welk behandelplan zou u haar aanbieden met betrekking tot de lange chronische totale occlusie (CTO) van de linker SFA?

Dr. Jolly: Dit is echt een moeilijke beslissing, want u kunt niet voorbijgaan aan het feit dat zij op zeer dramatische wijze vroegtijdig falen heeft laten zien, zelfs met uitstekende technologie die is gebruikt. Hierdoor neig ik misschien meer naar atherectomie gevolgd door het gebruik van een ballon met medicijncoating (DCB) en/of voorlopig DES-gebruik, maar een CTO van deze lengte zal vrijwel zeker enige mate van steigerbouw nodig hebben. Stroombeperkende dissecties, subintimale rekanalisatie en een hoger embolisatie risico zijn de norm voor dit soort gevallen. U hoopt dat u een lang segment van overwinterend lumen zult vinden.

Dr. Sharma: Het is essentieel om te weten waarom de stents occludeerden. Was het vanwege het type stent dat werd gebruikt, aanhoudende anatomische defecten waardoor de stents waarschijnlijk niet gepatenteerd blijven, het niet volgen van antitrombotische therapie, en/of het feit dat ze nog steeds rookt, waardoor ze risico loopt op stent- en grafttrombose? Als de bezorgdheid voor stent occlusie te wijten is aan haar geschiedenis van lupus anticoagulantia en een misschien hogere neiging tot trombose, dan zou dat ook gelden voor transplantaten. Ik denk dat een stent-eerst aanpak nog steeds acceptabel is, mits men denkt dat de stent plaatsing adequaat wordt uitgevoerd en er nog steeds doelen over zijn voor een bypass voor het geval dat in de toekomst nodig is.

Dr. Madassery: Bij het beoordelen van de beeldvorming, zou ik eerst de mate van ziekte in de CFA verder willen verduidelijken met druk of intravasculaire echografie. Ik krijg het gevoel dat het meer is dan je op het eerste gezicht zou zeggen; als dat zo is, zou ik overwegen mijn chirurgische collega een endarterectomie en patch te laten doen, of als dat niet zo is, zou ik overwegen dat gebied endovasculair te behandelen omdat het de doorgankelijkheid kan beperken van alles wat ik in de SFA doe. Met een reeds mislukte (d.w.z. korte-termijn doorgankelijkheid) contralaterale SFA endovasculaire rekanalisatie en haar leeftijd, zou ik het resultaat van het in kaart brengen van de ader evalueren. Als er een geschikte natieve ader aanwezig is, dan moet een bypass worden besproken. Als er geen aders beschikbaar zijn of als de patiënt niet geschikt wordt geacht voor een bypass, dan zou ik revascularisatie met stenting plannen. Met haar goede afweer zou ik overwegen zelfexpanderende blote metalen stents of eventueel afgedekte stenttransplantaten te gebruiken.

VOORBEELD

We kiezen ervoor de linker SFA CTO te rekanaliseren (afbeelding 2).

Beschrijf hoe u deze procedure zou aanpakken, met name uw keuzemethode voor het doorkruisen van de CTO, distale embolische bescherming, gebruik van atherectomie, ballonangioplastiek (met of zonder geneesmiddel), en stenttype (met of zonder geneesmiddel).

Dr. Sharma: Ik zou dit overlaten aan mijn interventionele collega’s.

Dr. Madassery: Ervan uitgaande dat de CFA-situatie is aangepakt en opgehelderd/gecorrigeerd, zou ik plannen voor standaard gehoekte katheter en hydrofiele voerdraad-rekanalisatie, meestal beginnend met een 0,035-inch systeem. Als er moeilijkheden zijn, zou ik overschakelen naar een 0,018-inch systeem. Als het niet lukt om van bovenaf te steken, zou ik een retrograde distale tibialis stick uitvoeren en kijken of de luminale rekanalisatie succesvol is. Als er nog steeds problemen zijn, zou ik overwegen om de gepatenteerde popliteale slagader opnieuw te openen met een Outback-reenteringsapparaat (Cordis, een bedrijf van Cardinal Health) vanuit de subintimale SFA-ruimte. Ik zie niet veel kalkafzetting op de geleverde beelden; daarom zou ik, als ik atherectomie zou kiezen, dat doen met gerichte atherectomie, en ik geef de voorkeur aan routinematig gebruik van embolische bescherming. Na de rekanalisatie zou ik een scorende ballonangioplastiek uitvoeren, en in de huidige zeer controversiële periode van op medicijnen gebaseerde hulpmiddelen zou ik, gezien de leeftijd en het ziektestadium van de patiënt, de voorkeur geven aan een zelfexpanderend, niet-DES hulpmiddel zoals Supera (Abbott Vascular), op voorwaarde dat de predilatatie optimaal is. Als alternatief zou ik, omdat de uitstroom goed lijkt te zijn, soms ook het gebruik van een Viabahn endoprothese (Gore & Associates) overwegen na een eerste ingreep.

Dr. Jolly: Dit is een standaard SFA geval vanuit de contralaterale lies. Gelukkig is het ostium van de SFA niet dubbelzinnig, dus ik begin meestal direct met een rechte 0,035-inch hydrofiele voerdraad met een steunkatheter en duw. Als ik richting nodig heb, ga ik tussen een rechte en gebogen hydrofiele geleider. Het cruciale deel is ervoor te zorgen dat een subintimaal kanaal zich niet verder uitbreidt dan het natuurlijke reconstitutieniveau. Deze “interventionele kruip” is een grote fout en moet ten koste van alles worden vermeden. U wilt niet dat een potentiële femoropopliteale bypass boven de knie verandert in een bypass onder de knie door een slechte reenteratietechniek (indien nodig). Of er nu atherectomie wordt uitgevoerd of niet, ik gebruik meestal embolische beschermingsmiddelen (EPD’s) voor alle CTO’s van deze lengte. Mijn vertrouwen in luminale doorsteek versus subintimale doorsteek bepaalt dan mijn enthousiasme voor atherectomie, maar in dit geval zou ik de voorkeur geven aan atherectomie, vooral gezien het vroege falen van stenting in het rechterbeen van de patiënt. In dit geval zou ik absoluut een op paclitaxel gebaseerde DES of DCB gebruiken, omdat ze alle kenmerken heeft van een patiënt met een hoog restenotisch risico (kleine vaten, agressieve ziekte, lange CTO, tabaksmisbruik).

CASE CONTINUED

Tijdens de procedure treedt distale embolisatie naar de PT-slagader op.

Hoe zou u deze complicatie behandelen?

Dr. Jolly: De beste manier om dit te behandelen is idealiter te voorkomen dat het in de eerste plaats gebeurt. Dat is echter gemakkelijker gezegd dan gedaan en het is niet altijd gemakkelijk om bij ernstig verkalkte SFA’s over de zwakke ondersteuning van de 0,014 inch draad van een EPD heen te werken. Bovendien zijn EPD’s niet perfect en kan distale embolisatie ondanks (of soms dankzij) EPD’s optreden. Ervan uitgaande dat er voldoende intraprocedurele antistolling is, is embolisatie meestal van luminaal debris (calcium of atheroom) en moet het indien mogelijk worden afgezogen.

Dr. Madassery: Mijn eerste benadering voor deze distale embolisatie is om de patiënt eerst volledig te hepariniseren, dan een katheter net boven de occlusie te plaatsen en een klein-volume cocktail van heparine en weefselplasminogeenactivator direct in de klonter te brengen, gevolgd door aspiratietrombectomie met het Indigo systeem (Penumbra, Inc.). Op basis van de resultaten, als de trombus is opgeruimd, zou ik kijken of aanvullende maatregelen zoals nitroglycerine of ballonangioplastiek nodig zijn.

Dr. Sharma: Nogmaals, ik zou dit aan mijn interventionele collega’s overlaten om te zien of er een endovasculaire optie is voor deze complicatie, inclusief het gebruik van lytische therapie. Zo niet, dan als de complicatie symptomatisch is, en ik zou therapeutische antistolling overwegen voor een korte duur (1-3 maanden) in plaats van alleen antiplatelettherapie.

CASE CONTINUED

Na de complicatie-angiogram heeft de patiënte palpabele PT- en DP-pulsen met een intacte PT na trombectomie. Haar ABI na de procedure is de volgende dag 0,83.

Welke combinatie van anti-plaatjesmedicijnen zou u voorschrijven aan deze patiënte bij ontslag? Zou u het gebruik van een antistollingsmiddel overwegen, en zo ja, welk? Hoe vaak moeten niet-invasieve testen worden voorgeschreven voor controle na de interventie?

Dr. Sharma: Zoals eerder vermeld, zou een anticoagulans worden overwogen als de distale embolisatie symptomatisch is of uitgebreide trombose van de PT veroorzaakt. Ook, als er een zorg is voor trombose als gevolg van de voorgeschiedenis van lupus anticoagulans, dan is antistolling aanbevolen. Directe orale anticoagulantia zijn redelijk om te gebruiken, tenzij de patiënt triple-positief antifosfolipide antilichaam syndroom heeft of andere contra-indicaties voor het gebruik van directe orale anticoagulantia. Anders zou ik gedurende 6 maanden met een dubbele antiplaatjestherapie behandelen, en op basis van de COMPASS-studie zou ik na 6 maanden overschakelen op een antitrombotische therapie met dagelijks aspirine plus tweemaal daags rivaroxaban 2,5 mg. Follow-up zou bestaan uit klinische evaluatie en beeldvorming na 4 weken, 3 maanden, 6 maanden, en daarna jaarlijks. Beeldvorming zou ABI en duplex ultrasonografie van de stent omvatten.

Dr. Jolly: Ik ben nog steeds voorstander van aspirine en clopidogrel voor de meeste patiënten, vooral patiënten zoals deze die gelijktijdig een coronaire hartziekte hebben. Historisch gezien zou ik geen voorstander zijn van antistolling als er geen stenttransplantaten worden gebruikt. In het tijdperk van de post-COMPASS studie is echter aangetoond dat het gebruik van lage doses rivaroxaban en aspirine zowel de belangrijkste cardiovasculaire complicaties als de complicaties aan de ledematen vermindert en sterk moet worden overwogen bij patiënten met een hoog risico, zoals in dit geval. Ik zou ook overwegen om deze patiënte zeer frequent te controleren, mogelijk elke 3 maanden gedurende het eerste jaar gezien haar voorgeschiedenis.

Dr. Madassery: Voor deze patiënte zou ik haar ontslaan op clopidogrel, met een laaddosis na de procedure, gevolgd door de standaard dagelijkse dosis, evenals dagelijkse aspirine. Dit zou worden voortgezet gedurende 3 tot 6 maanden. De patiënte zou binnen 2 tot 3 weken in de kliniek worden teruggezien, met follow-up vasculair duplexonderzoek en ABI-onderzoek.

VOORBEELD

Het gaat goed met de patiënte gedurende een jaar, maar zij presenteert zich opnieuw met soortgelijke symptomen aan de linker onderste extremiteit. Er worden opnieuw ABI’s in rust en tijdens inspanning uitgevoerd, die links 0,92 zijn in rust en 0,09 na inspanning. Arteriële duplex-echografie toont 50% tot 99% stenose in de linker CFA en een snelheid van 484 cm/s in de mid-SFA binnen het gestente gebied. Angiografie wordt uitgevoerd en toont aan dat de mate van stenose in de linker CFA is verergerd (> 70%, zoals bevestigd met intravasculaire echografie) en er zijn drie gebieden van > 50% stenose binnen de gestenteerde segmenten (figuur 3).

Is het tijd voor een femoropopliteale bypass? Zo niet, hoe zou u deze nieuwe laesies behandelen?

Dr. Madassery: Omdat er al is ingegrepen bij de patiënt en de huidige kwestie eerder stenoses dan volledige occlusie betreft, zou mijn keuze zijn om laser atherectomie en ballonangioplastie te overwegen. Ik zou het gebruik van een DCB overwegen als ik dacht dat de patiënt een goed begrip van de huidige problemen zou hebben. De andere mogelijkheid is om laser atherectomie te vervolgen met Viabahn stenting. Bypass-overweging is altijd aan de orde omdat de plaatsen die van belang zijn voor een bypass in de meeste gevallen nog aanwezig zullen zijn. Als deze interventie later mislukt, zou ik haar naar mijn collega’s sturen voor een bypass.

Dr. Sharma: Ik zou met mijn interventionele collega’s overleggen om te zien of de in-stent restenose eerst endovasculair kan worden behandeld. En na de behandeling zou ik cilostazol toevoegen aan haar medicatie. Van cilostazol is aangetoond dat het het optreden van in-stent restenose vermindert.

Dr. Jolly: Deze patient heeft het eigenlijk best goed gedaan, alles bij elkaar genomen. Focale restenose van haar DES is het typische patroon en is gemakkelijk te behandelen. De linker CFA is problematischer, maar er is duidelijk groeiend bewijs dat een endovasculaire strategie met een DCB effectief is en lang niet zo taboe als ooit gedacht. Ik ben het er nog steeds mee eens om op dit moment van een bypass af te zien, ervan uitgaande dat haar ulcera genezen of genezen zijn.

CASE CONTINUED

Laser atherectomy en DCB angioplasty in de CFA zijn uitgevoerd, evenals laser atherectomy en DCB angioplasty in de regio’s van in-stent restenosis na het plaatsen van distale embolic protection (figuur 4). Er treden geen complicaties op en de patiënt wordt ontslagen met een dubbele antiplatelettherapie en warfarine gedurende 1 maand, daarna clopidogrel en warfarine.

Was het toevoegen van warfarine aangewezen in dit geval?

Dr. Sharma: Dit lijkt geen stenttrombose te zijn, die waarschijnlijk eerder zal optreden, dus ik zou cilostazol verkiezen boven warfarine. Stenttrombose die snel na de procedure optreedt, is waar ik anticoagulantia zoals warfarine zou overwegen.

Dr. Jolly: Ik denk dat het korte antwoord hier is dat niemand het echt weet. Ik gebruik kortdurende antistolling als er een duidelijk aangetoonde trombus is, maar niet typisch voor atherosclerotische ziekte. We stappen snel af van “drievoudige therapie” in de hartwereld voor de meeste patiënten vanwege het verhoogde bloedingsrisico, maar deze patiënte heeft waarschijnlijk een gunstig risicoprofiel vanwege haar jonge leeftijd.

Dr. Madassery: Vanwege de restenose binnen een jaar, denk ik dat het toevoegen van warfarine niet onredelijk is. Veel van deze patienten hebben aanpassingen nodig van hun medicatie regime in de loop van hun zorg. In sommige van deze gevallen vraag ik ook overleg met mijn collega’s van hematologie.

CASE CONCLUSION

De patiënte ondergaat een niet-invasieve test: haar ABI in rust is 0,77 rechts en 0,93 links. Bij het meest recente bezoek aan de praktijk is de patiënte vrij van claudicatio in het linkerbeen; er is echter claudicatio ontwikkeld in het rechterbeen – maar dat is voor de volgende keer!