| Discussie |   |
|---|
De incidentie van spontane abdominale hernia’s tijdens het leven is ongeveer 5% in de wereldbevolking . Ongeveer 80% van de buikwandhernia’s zijn lieshernia’s en 5% zijn femorale hernia’s . De overige 15% omvat incisie-, navel-, epigastrische en een groot aantal verschillende soorten hernia’s. Een mannelijk overwicht van ongeveer 7:1 wordt gezien bij liesbreuken, terwijl een vrouwelijk overwicht van ongeveer 1,8:1 wordt gezien bij femorale hernia’s. Femorale hernia’s komen vaker aan de rechterzijde voor (2:1). De resultaten van dit onderzoek komen overeen met die van eerdere rapporten. In ons onderzoek van lieshernia’s was de verhouding van de prevalentie van femorale hernia’s tot lieshernia’s ongeveer 1:17. liesbreuken hadden een mannelijk overwicht van ongeveer 7:1, terwijl femorale hernia’s een vrouwelijk overwicht hadden van ongeveer 1,2:1 in ons onderzoek. Een rechts overwicht van ongeveer 1,8:1 werd gezien met femorale hernia’s in dit overzicht.
De liesbreuk vermindert vaak wanneer de patiënt gaat liggen, zoals vermeld door Richards et al. . In ons onderzoek van liesbreuken verminderde meer dan de helft van de liesbreuken wanneer een CT-scan werd uitgevoerd. Voor liesbreuken zijn belangrijke complicaties, zoals incarceratie, obstructie of wurging, zeldzaam. Een eerder verslag toonde aan dat de levenslange risico’s van verwurging van de liesbreuk 0,272 en 0,034 zijn voor een 18-jarige man en een 75-jarige man, respectievelijk . Wat betreft de juiste aanpak van asymptomatische of minimaal symptomatische patiënten met een liesbreuk, hebben chirurgen twee meningen: chirurgische reparatie en waakzaam afwachten . In een gerandomiseerd klinisch onderzoek concludeerden Fitzgibbons et al. dat waakzaam afwachten een aanvaardbare optie was voor mannen met asymptomatische of minimaal symptomatische liesbreuken. Anderzijds leidt ongeveer 40% van de femorale hernia’s tot incarceratie of wurging. De hoge incidentie van incarceratie of wurging is voldoende reden om een operatie aan te bevelen, die snel na de diagnose moet worden uitgevoerd. Daarom is preoperatieve differentiatie van een femorale hernia van een liesbreuk klinisch belangrijk, vooral in een niet-geincarcereerd geval.
De preoperatieve diagnose van een femorale hernia is niet gemakkelijk bij een asymptomatische patiënt omdat het palperen van de zak moeilijk is. Zelfs bij een patiënt met een uitstulping in de lies, kan een femorale hernia lijken op een liesbreuk. Naast een liesbreuk omvat de differentiële diagnose van een femurhernia op basis van klinische bevindingen een lieslymfadenopathie, lipoom, aneurysma van de femorale slagader, abces van de psoas, hydrocele en cutane laesies. CT is nuttig om deze aandoeningen te onderscheiden van een liesbreuk.
Chirurgen onderscheiden een femorale hernia van een liesbreuk door de relatie van de hals van de zak tot het mediale uiteinde van het liesligament en de pubic tubercle vast te stellen. De hals van de herniazak bevindt zich onder en lateraal van het mediale uiteinde van de liesband bij een femorale hernia en bevindt zich boven en mediaal van het ligament bij een liesbreuk. Daarom suggereerden Wechsler et al. dat een femorale hernia van een liesbreuk kan worden onderscheiden op basis van de verhouding tussen de herniazak en de schaamknobbel op CT-beelden. De huidige gegevens van geïncarneerde lieshernia’s zijn in overeenstemming met die suggestie. Bij alle geïncarneerde liesbreuken strekten de zakken zich mediaal tot de schaamknobbels uit, terwijl de zakken zich bij alle geïncarneerde femurhernia’s lateraal tot de schaamknobbels bevonden. Echter, 37,9% (33/87) van de niet-geincarcereerde liesbreukhernia’s in ons onderzoek hadden gelokaliseerde zakjes. Het onderscheid tussen femorale en inguinale hernia’s alleen door de relatie tussen de herniazak en de schaamknobbel is moeilijk, vooral in niet-geincarcereerde gevallen.
In onze studie werd compressie van de femorale ader gezien bij alle 11 femorale hernia’s (beoordeling van lieshernia’s) en bij 42 (93,3%) van de 45 zichtbare femorale hernia’s (beoordeling van femorale hernia’s), vergeleken met slechts 10 (10,9%) van de 92 zichtbare lieshernia’s (beoordeling van lieshernia’s). Omdat het femorale kanaal smal is, kan de femorale ader gemakkelijk worden samengedrukt door de inhoud van de hernia. Anderzijds is de opening van de liesbreuk breed, en het liesligament ligt tussen de herniazak en de femorale vene. Daarom wordt veneuze compressie zelden gezien bij een liesbreuk.
Een aantal punten moet worden overwogen wanneer het veneuze compressieteken wordt gebruikt voor de evaluatie van lieshernia’s. Het compressieteken werd niet gezien in twee van de drie gevallen van femorale hernia’s van het type Richter. Bij dit type treedt de compressie van de femorale vene niet op omdat het volume van de hernia-inhoud klein is. Een liesbreuk met een grote inhoud kan de femorale vene samendrukken door massa-effect. Echter, de zak van een grote liesbreuk stak uit door het lieskanaal en strekte zich mediaal uit tot aan de schaamknobbel, terwijl die van een femorale hernia zich lateraal van de schaamknobbel bevond. Daarom is de combinatie van veneuze compressieteken en de omvang van de zak, gebaseerd op de relatie tussen de hernia fundus en de schaamknobbel, nuttig bij het onderscheiden van een femorale hernia van een liesbreuk op CT-beelden. Deze bevindingen kunnen zelfs op niet-versterkte CT-beelden van 10 mm dikte met een hoge mate van overeenstemming worden beoordeeld.
Bij de interpretatie van een CT-scan bij een patiënt bij wie een liesbreuk wordt vermoed, kan men het volgende algoritme gebruiken: Wanneer de herniazak zich mediaal tot de schaamknobbel uitstrekt, kan de diagnose liesbreuk met vertrouwen worden gesteld. Indien de herniazak zich lateraal van de schaamknobbel bevindt, suggereert de aanwezigheid van veneuze compressie met een hoge waarschijnlijkheid de diagnose femurhernia. Verwacht wordt dat de CT-diagnose een hoge reproduceerbaarheid en objectiviteit heeft, omdat voor deze CT-bevindingen een bijna perfecte interobserver-overeenstemming werd verkregen.
Zoals eerder vermeld, is preoperatieve differentiatie van een femorale hernia van een liesbreuk klinisch belangrijk, vooral in een niet-geïncarcereerd geval, omdat het van invloed kan zijn op de indicatie voor chirurgie. Alle 12 zichtbare niet-geïncarcereerde femurhernia’s hadden gelokaliseerde zakken met veneuze compressie (overzicht van femurhernia’s). Aan de andere kant had slechts één van de 81 zichtbare niet-geïncarcereerde lieshernia’s een gelokaliseerde zak met veneuze compressie (overzicht van lieshernia’s). Daarom zijn deze CT-bevindingen nuttig om femorale hernia’s te onderscheiden van liesbreuk in niet-geincarcereerde gevallen.
Onze studie heeft enkele beperkingen. Ten eerste, de selectie van de patiënten in de vergelijking tussen femorale en inguinale hernia’s zou een bias kunnen hebben. Onder 296 opeenvolgende patiënten die een operatie ondergingen voor lieshernia’s, ondergingen 201 een abdominale CT en alleen deze 201 werden geselecteerd voor dit onderzoek. Ten tweede werd geen poging ondernomen om het type hernia rechtstreeks te identificeren door identificatie van de herniaopening op CT-beelden. De dikte en het interval van de plakjes beïnvloeden de moeilijkheid om de opening van de hernia te identificeren. CT-beelden met een dunnere schijfdikte op MDCT kunnen de directe identificatie van het type hernia op basis van de opening mogelijk maken. Coronale en sagittale reconstructies zouden in de toekomst nuttig kunnen zijn bij het onderscheiden van liesbreuken. Ten derde is het moeilijk om veneuze compressie te beoordelen bij patiënten met reeds bestaande ingezakte femorale aderen of femorale aderen met lateraliteit in diameter of misvorming van de bekkengordel.
Concluderend zijn de omvang van de zak op basis van de relatie tussen de herniazak en de schaamknobbel en compressie van de femorale ader op CT-beelden de sleutels tot de differentiatie van femorale van lieshernia’s.