Dilaterende Cardiomyopathie (DCM): Definitie, Soorten, Diagnostiek & Behandeling

Dilaterende cardiomyopathie (DCM)

Dilaterende cardiomyopathie (DCM) wordt gedefinieerd als verwijding van één of beide hartkamers. Dilatatie van de linker hartkamer gaat vrijwel altijd gepaard met een verminderde systolische functie van de linker hartkamer. Er zij op gewezen dat verschillende soorten cardiomyopathieën (bv. ischemische cardiomyopathie, tachycardie-geïnduceerde cardiomyopathie, diabetische cardiomyopathie, enz. De term gedilateerde cardiomyopathie (DCM) verwijst echter naar idiopathische of genetische dilatatie van de linker hartkamer. Patiënten met DCM ontwikkelen doorgaans op jonge leeftijd hartfalen en een familiegeschiedenis van hartfalen, ventriculaire aritmieën of plotselinge hartstilstand is gebruikelijk.

De volgende cardiomyopathieën leiden tot verwijding van de hartkamer:

• Dilaterende cardiomyopathie (DCM) – Idiopathisch of genetisch.
• Ischemische cardiomyopathie
• Alcoholische cardiomyopathie
• Diabetische cardiomyopathie
• Takotsubo cardiomyopathie
• Tachycardie-geïnduceerde cardiomyopathie
• Non-compactie-cardiomyopathie
• Peripartum-cardiomyopathie
• Cardiomyopathie secundair aan valvulaire hartziekte

De prognose op lange termijn varieert sterk bij deze aandoeningen. De prognose bij idiopathische gedilateerde cardiomyopathie kan slechter zijn dan de prognose voor de meeste vormen van kanker, terwijl door tachycardie veroorzaakte cardiomyopathie volledig kan worden genezen door het sinusritme te herstellen. Gedilateerde cardiomyopathie is momenteel de meest voorkomende indicatie voor harttransplantatie.

Echocardiografie kan geen onderscheid maken tussen de verschillende typen gedilateerde cardiomyopathie. Andere oorzaken van ventriculaire dilatatie (bv. ischemische cardiomyopathie) moeten worden uitgesloten alvorens de diagnose DCM kan worden gesteld. Patiëntkenmerken, klinische kenmerken, familieanamnese en genetisch onderzoek zijn belangrijke aanwijzingen bij het onderzoek. Aanvullend onderzoek (bv. coronaire angiografie, cardiale MRI) is vaak noodzakelijk.

Ischemische cardiomyopathie moet worden vermoed als er sprake is van significante stenose (>75% luminale obstructie) van de linker hoofdkransslagader (LAD) of >2 epicardiale coronaire slagaders (Felker et al).

Linker ventriculaire dilatatie brengt een duidelijk verhoogd risico van ventriculaire tachycardie en hartstilstand met zich mee, ongeacht de onderliggende oorzaak van de dilatatie. De enige uitzondering op deze regel is ventrikeldilatatie ten gevolge van niet-verdichtingscardiomyopathie, die slechts een licht verhoogd risico op ventriculaire aritmieën geeft (Almeida et al).

Genen en DCM

Bijna 40% van alle gevallen van DCM is genetisch bepaald. Een familiegeschiedenis met een vroeg begin van hartfalen komt dus vaak voor bij deze personen. De meeste mutaties vererven op een autosomaal dominante manier met variabele penetrantie en expressiviteit. Autosomaal recessieve, X-gebonden recessieve en mitochondriale vormen komen voor, zij het minder frequent (McNally et al).

Screening van familieleden is gerechtvaardigd, inclusief een 12-lead ECG, echocardiografie, klinisch onderzoek en een stamboom. Studies tonen aan dat ongeveer 30% van de familieleden tekenen van gedilateerde cardiomyopathie zal vertonen (Burkett et al).

Meer dan 100 genen zijn betrokken bij gedilateerde cardiomyopathie. De meerderheid hiervan codeert voor eiwitten in het sarcomeer, de Z-schijf of het cytoskelet (Herschberger et al). De novo mutaties komen minder vaak voor dan overgeërfde mutaties. Het is duidelijk dat niet alle DCM genen ontdekt zijn.

Genetische tests voor DCM

Genetische tests van patiënten met bevestigde of waarschijnlijke gedilateerde cardiomyopathie kunnen worden aanbevolen. Er zijn verschillende in de handel verkrijgbare genpanels, waarmee meer dan 100 genen kunnen worden getest.

Absentie van bekende mutaties definieert de aandoening als idiopathische gedilateerde cardiomyopathie.

Echocardiografie bij gedilateerde cardiomyopathie (DCM)

• Bij gedilateerde cardiomyopathie (DCM) zijn beide ventrikels gedilateerd en is de linker ventriculaire systolische functie verminderd (d.w.z. de ejectiefractie is verminderd).
• De linker ventrikel diastolische functie kan normaal zijn of een restrictief patroon vertonen (verhoogde E/A ratio en snelle vertragingstijd; zie Diastolische functie).
• De wanddikte van de linkerventrikel kan normaal zijn, maar omdat de ventrikel vergroot is, is de ventriculaire massa altijd toegenomen.
• De contractiele functie van het hart is globaal gestoord (d.w.z. er is sprake van algemene hypokinesie). Regionale wandbewegingsafwijking kan worden gezien in het septum in de setting van linkerbundeltakblok.
• Hoewel de ejectiefractie verminderd is bij DCM, kan het slagvolume normaal zijn door het grote ventriculaire volume. Symptomen kunnen zich daarom pas manifesteren in gevorderde stadia van cardiomyopathie, wanneer het slagvolume afneemt.
• Ventriculaire verwijding leidt tot verwijding van de mitralus annulus en de tricuspidalis annulus, met mitralis regurgitatie en tricuspidalis regurgitatie tot gevolg.
• Uitgesproken ventriculaire dilatatie en verminderde contractiliteit leiden tot een trage bloedstroom in de ventriculaire holte. Dit kan leiden tot spontaan echocontrast en het verschijnen van trombi in de ventrikel.

Het slagvolume is in het algemeen normaal in de vroege stadia van DCM. Progressieve stoornissen van de contractiliteit leiden tot een geleidelijk afnemend slagvolume en progressie van de symptomen van hartfalen.

ECG bij gedilateerde cardiomyopathie (DCM)

Het ECG kan in vroege stadia van DCM volledig normaal zijn. Patiënten die zich presenteren met een abnormaal ECG tijdens de vroege stadia van de ziekte kunnen de volgende veranderingen vertonen:

• Tekenen van linkerventrikelhypertrofie (LVH)
• Non-specifieke ST-T-veranderingen
• Linkerbundeltakblok (LBBB)
• Non-specifieke intraventriculaire geleidingsvertraging (IVCD)

Geavanceerde stadia van DCM kunnen zich presenteren met de volgende ECG-veranderingen:

• Lage spanning (lage R-golf amplitudes), wat duidt op wijdverspreide myocardiale fibrose en hypokinesie.
• Pathologische Q-golven kunnen het gevolg zijn van DCM, maar de kans is groter dat ze worden veroorzaakt door een myocardinfarct (d.w.z. ischemische cardiomyopathie).

AV-blokkades suggereren genetische DCM of inflammatoire systemische ziekten (sarcoïdose, ziekte van Lyme, reuscelmyocarditis).

Arrhythmieën bij DCM

Levensbedreigende ventriculaire aritmieën komen vaak voor bij patiënten met DCM. Sommige patiënten, met name die met LMNA-mutaties, vertonen een zeer hoog risico op ventriculaire aritmieën. DCM met syncope, niet-onderbroken ventriculaire tachycardie en frequente premature ventriculaire contracties wordt aritmogene DCM genoemd. Het risico van plotselinge hartstilstand en aanhoudende ventrikeltachycardie is hoog bij deze personen, ongeacht de ernst van de linker ventrikel disfunctie. Ook een familiegeschiedenis van ventriculaire aritmieën voorspelt een hoog risico op aritmogene DCM.

Patiënten met aanwijzingen voor ventriculaire aritmieën en een bevestigde LMNA-mutatie moeten een ICD krijgen volgens de ESC- (Priori et al) en HRS/AHA/ACC-richtlijnen (Kusumoto et al).

Andere specifieke vormen van gedilateerde cardiomyopathie

Alcoholcardiomyopathie (cardiomyopathie veroorzaakt door alcohol)

Reguliere alcoholconsumptie >80 g/dag gedurende meer dan 5 jaar geeft een hoog risico op het ontwikkelen van gedilateerde cardiomyopathie (Fauchier et al). Hoog alcoholgebruik is vermoedelijk een veel voorkomende oorzaak van ventriculaire dilatatie. Er zijn grote individuele verschillen wat betreft de hoeveelheid alcohol die nodig is om cardiomyopathie te veroorzaken, maar in de meeste gevallen is meerdere jaren van hoge consumptie nodig voordat zich een openlijke cardiomyopathie ontwikkelt.

Alcohol beïnvloedt meerdere mechanismen in de hartspiercel (b.v. ATP-productie, elektromechanische koppeling, calciumgevoeligheid, membraanpotentiaal, enz.) Alcohol kan ook rechtstreeks ontsteking en apoptose veroorzaken (Maisch et al).

Alcoholcardiomyopathie veroorzaakt verwijding van zowel de linker- als de rechterventrikel, waardoor zij moeilijk te onderscheiden is van gedilateerde cardiomyopathie. In de regel is de ejectiefractie < 45%.

Cardiomyopathie veroorzaakt door diabetes: Diabetische cardiomyopathie

De laatste jaren wordt steeds duidelijker dat mensen met diabetes hartfalen kunnen ontwikkelen in afwezigheid van traditionele risicofactoren voor hartfalen (hypertensie, valvulaire hartziekte, ischemische hartziekte, myocardinfarct, etc.). Mensen met type 1-diabetes hebben een tot 10 keer hoger risico op hartfalen (Rawshani et al; Lind et al). Bij mensen met type 2 diabetes kan het risico tot 5 maal hoger zijn dan bij mensen zonder diabetes (Lind et al).

De mechanismen die hartfalen bij mensen met diabetes veroorzaken, blijven echter onduidelijk. De meeste studies hebben zich geconcentreerd op hyperglykemie en sterke associaties aangetoond tussen HbA1c en het risico op hartfalen. Geïnteresseerde lezers verwijzen naar Sattar et al.

Diabetische cardiomyopathie wordt gekenmerkt door myocardiale fibrose, remodeling en diastolische disfunctie. Diastolische dysfunctie lijkt het kenmerk te zijn van het diabetische hart. Ongeveer 50% van alle gevallen van hartfalen bij mensen met diabetes bestaat uit hartfalen met behoud van ejectiefractie (HFPEF), en de meerderheid van de mensen met diabetes vertoont diastolische disfunctie. Linkshartkamerhypertrofie komt ook vaak voor in de vroege stadia van diabetische cardiomyopathie (Jia et al). Systolische disfunctie (d.w.z. verminderde ejectiefractie) ontwikkelt zich meestal later, evenals ventriculaire dilatatie.

Diabetische cardiomyopathie met verminderde ejectiefractie wordt beheerd volgens de richtlijnen voor hartfalen met verminderde ejectiefractie (HFREF).

Er zijn geen evidence-based interventies voor diabetische cardiomyopathie met behouden ejectiefractie (HFPEF), hoewel er meerdere klinische trials lopen.