DIVALPROEX SOD DR 250 MG TAB

Nee

Nee

75%

* Alleen van invloed op claims die worden betaald door het Vendor Drug Program: traditionele Medicaid, CSHCN, HTW, en KHC Programs.

† Voor meer informatie over traditionele Medicaid claim pricing en PPG pricing incentives verwijzen wij u naar het Drug Pricing & Reimbursement (PDF) hoofdstuk van het VDP Pharmacy Provider Procedure Manual.

‡ Bekijk de lijsten van door de DUR raad goedgekeurde klinische voorafgaande toestemmingen die van toepassing zijn op traditionele Medicaid en diegene die gezondheidsplannen mogen gebruiken. De Pharmacy Clinical Prior Authorization Assistance Chart (PDF) laat zien welke voorafgaande toestemming elk gezondheidsplan gebruikt en hoe deze toestemmingen zich verhouden tot de toestemmingen die gebruikt worden voor traditionele Medicaid claimverwerking. Raadpleeg de MCO Resources voor links naar de actieve klinische voorafgaande toestemmingen van elk gezondheidsplan.