DOOD VAN EEN COMMERCIELE DUIKER DOOR ONDERWATERBESTRIJDING DOOR BRANDING

DOOD VAN EEN COMMERCIELE DUIKER DOOR ONDERWATERBESTRIJDING DOOR BRANDING

Oorzaken van incident:

FALEN VAN DE DUIKONTRACTANT OM PROCEDURES TE VOLGEN
FALEN VAN DE DUIKINSPECTOREN OM TE COMMUNICEREN TIJDENS DE OVERTUIGING

De commerciële saturatieduiker “CH” (33 jaar), die onder de wet Jones Act valt, kwam om het leven bij een onderwaterexplosie tijdens het branden van toegangsgaten in een platformdek op een diepte van ongeveer 250 voet. Het aansteken van de toorts op het platformdek ontstak ingesloten koolwaterstoffen of gas dat zich, zonder dat de duiker het wist, onder het dek had opgehoopt.

Bobby Delise en Alton Hall van het in New Orleans gevestigde maritieme advocatenkantoor Delise and Hall werden ingeschakeld door de weduwe van de duiker; ten tijde van de dood van haar echtgenoot in de zomer van 2010 was zijn weduwe zeven maanden zwanger. De weduwe huurde Bobby Delise en Alton Hall in om zowel haar als haar nog te geboren zoon te vertegenwoordigen in hun vordering tegen de duikaannemer en de eigenaar van de DSV.

De rechtszaak werd aangespannen in de United States District Court for the Eastern District of Louisiana. De zaak werd opgelost na uitgebreide schikkingsonderhandelingen met de hulp van een particuliere bemiddelaar.

Facts

DIVING PROJECT AND PREVIOUS BURNING INCIDENTS

Op het moment van het incident was de duikaannemer gecontracteerd met een grote oliemaatschappij om de expertise, het personeel en het duikers ondersteuningsvaartuig (DSV) te leveren om beschadigde platforms uit de Golf van Mexico te bergen. De platforms waren beschadigd tijdens de orkaan Katrina. Het omgevallen platform bevond zich in 250 voet water in de Golf van Mexico, voor de kust van Louisiana. De DSV van de duikaannemer werd gebruikt als duikplatform.

In de dertig dagen voorafgaand aan de explosie had de duikaannemer opeenvolgende onderwaterbrandingen uitgevoerd op het gehele platform. Het platform lag op de bodem van het GOM, ongeveer 20-30 graden gekanteld. De opeenvolging van de brandwonden begon aan de hoge kant en ging naar beneden, over en terug naar boven in een “U”-profiel. Als gevolg van de opeenvolging van eerdere brandwonden bevond de fatale brandwond zich aan de hoge kant van het platform en, helaas, gassen van eerdere brandwonden. Delise en Hall ontdekten tijdens de rechtszaak dat gassen zich hadden opgehoopt aan het hoge uiteinde van het platform, precies op de plaats waar de explosie plaatsvond.

In deze zaak had de duiker de opdracht een Broco 22 brandende toorts te gebruiken om een toegangsopening open te snijden voor stroppen die zouden worden gebruikt bij het van de oceaanbodem tillen van het omgevallen platform.

Het operationele plan voor het project voorzag oorspronkelijk dat de toegangsgaten zouden worden gesneden, in plaats van gebrand, met gebruikmaking van een freesmachine in plaats van de tewerkstelling van een duiker belast met het branden van gaten. Dit besluit was gedeeltelijk gebaseerd op de onderwaterexplosies die de duikaannemer had meegemaakt bij eerdere ernstige brandexplosie-incidenten 22 en 40 maanden eerder. Als gevolg van beide incidenten waarbij de commerciële duikers van de duikaannemer waren betrokken, ook vertegenwoordigd door Delise en Hall in hun rechtszaak, had de duikaannemer ermee ingestemd “corrigerende acties” in te stellen die waren ontworpen om de risico’s van onderwaterexplosies als gevolg van onderwaterbranden te verminderen.

Een van de belangrijkere corrigerende acties die door de duikaannemer werden gemaakt, was de selectie van alternatieven voor branden. Andere belangrijke corrigerende maatregelen betroffen het leggen van meer verantwoordelijkheid bij de supervisor ter plaatse voorafgaand aan de beslissing om een onderwaterbrand toe te staan en, ten tweede, het publiceren van een meer beknopte en taakspecifieke Job Safety Analysis (JSA) die zich richtte op documentatie van inspectie van de werklocatie.

Zes weken voor de dood van CH werd een beslissing om de freesmachine in te zetten gewijzigd via een management of change order (MOC). Als gevolg van de MOC besloten de supervisors van de aannemer aan wal dat de duikers de toegangsgaten zouden branden met de voorwaarde dat het supervisor-personeel zich strikt zou houden aan het houden van veiligheidsvergaderingen, een protocol voor taakveiligheidsanalyse zou opstellen en zou bevestigen dat de grondige inspecties van werkgebieden op koolwaterstoffen en ingesloten gassen zouden worden uitgevoerd en gelogd.

De dood van de duiker

De noodlottige bell run begon om 02:48 uur. CH’s belpartner deed de eerste lockout op de bell run en CH loste hem af om zijn lockout te beginnen om 08:37. Kort na CH’s lockout vond een supervisor wissel plaats, waarbij de oorspronkelijke supervisor het commando over de stoel van de supervisor overgaf. CH’s supervisor informeerde CH om naar het klompgewicht onder de duikbel te gaan en stand-by te staan omdat hij het schip ging verlaten omdat zijn tijd offshore erop zat. Op het moment van het bevel om “stand-by” te staan was de aflossing van de supervisor nog niet op locatie gearriveerd.

De helikopter landde om 09:54 uur en zette de aflossing van de supervisor van het bedrijf op het schip af. De rotors van de helikopter stopten nooit toen de supervisor die de bellrun begon en anderen die het schip verlieten aan boord van de helikopter gingen.

De vertrekkende supervisor en zijn aflossing wisselden even beleefdheden uit op het dek en tijdens die paar momenten overhandigde de vertrekkende supervisor zijn aflossing een document van één pagina getiteld “turnover notes 7/1/10”. In zijn “turnover notes” zei de vertrekkende opzichter gewoon vetgedrukt: “Wees u ervan bewust dat we veel hebben gebrand op deze structuur, en dat er gas en mogelijk oliezakken zullen zijn in het hele bovendekgebied”.

Om 10:15 arriveerde de aflossende supervisor op het controlestation en nam het commando over CH’s lockout over. De nieuw aangekomen supervisor dirigeerde CH naar de plaats van een brand. Daar vond een explosie plaats, waarbij de duiker om het leven kwam.

Delise and Hall’s Representation of Diver’s FamilyDelise and Hall voerden aan dat de duikaannemer verantwoordelijk was voor de dood van CH door het falen van de supervisors ter plaatse en de beslissing van de duikaannemer om geen veiliger alternatieven voor verbranding te gebruiken.

Delise en Hall betoogden dat de toezichthouder van het bedrijf verzuimde toezicht te houden op CH’s lock out, verzuimde het project op een voor de duikers veilige manier te plannen en verzuimde de hulpsupervisor naar behoren te adviseren over de situatie op diepte. De off-site supervisors die bij het bergingsproject betrokken waren, hebben, in strijd met hun duidelijke erkenning van eerdere fouten bij brandincidenten, elk bedrijfsbeleid geschonden dat met betrekking tot onderwaterbranden was gepubliceerd. Het meest flagrante was het negeren door het bedrijf van elk correctief actieplan dat was ingesteld na de twee eerdere incidenten waarbij zijn duikers bijna omkwamen tijdens het branden.

Deze duikaannemer had een zeer grondige duidelijke en beknopte set van veiligheids- en duik-veilige praktijken handleidingen. De handleidingen dicteren specifieke procedures voor het uitvoeren van brandwonden onder water. De belangrijkste mandaten betreffen het opstellen door de supervisor van een bedrijfsbrandvergunning en een Job Safety Analysis formulier (JSA) specifiek voor elke brand. De supervisor moet een veiligheidscontrolelijst invullen en de vergunning ter goedkeuring en verificatie voorleggen aan de Operations Manager. De JSA identificeert de risico’s van een specifieke procedure, geeft voorzorgsmaatregelen om de risico’s te minimaliseren en wijst personen aan om de voorzorgsmaatregelen uit te voeren. De supervisor bespreekt de JSA met de duiker voorafgaand aan elke lockout.

Op dit project werd een JSA opgesteld voor het werk dat op 1 juli zou worden gedaan, maar vanwege het slechte weer werd die dag niet gedoken. Voorafgaand aan bell run #95 veranderde een duiksupervisor eenvoudigweg “1 juli” in “2 juli” en beoordeelde nooit het werk dat voor 2 juli was gepland.

Delise en Hall voerden ook aan dat de aflossingstoezichthouder niet alle veiligheidsvergaderingen of JSA-beoordelingen vóór de lockout hield, en ook niet kon houden, omdat hij pas 37 minuten vóór de explosie op het schip was aangekomen. Hij nam de stoel van de supervisor over 16 minuten voor de explosie.

Daarnaast eiste de duikaannemer dat voordat een supervisor zijn commando overdroeg aan zijn aflossende supervisor, deze een document moest opstellen getiteld een “Handover Noted for EHS Functions”. In dit document moest de vertrekkende supervisor zijn aflossing op de hoogte brengen van alle relevante feiten, incidenten en voortgang van het werk. Een dergelijk document bestond in dit geval niet.

Omwille van een verandering in de volgorde van brandwonden, traden verschillende brandwonden op aan de neerwaartse (diepere) kant van het platform voorafgaand aan CH’s. Industrieprotocol vereist dat brandwonden eerst aan de hoge zijde/ later aan de lage zijde plaatsvinden, zodat bij eventuele gasmigratie, vooral in moeilijk of onmogelijk te inspecteren gebieden, de kans op explosie sterk wordt verkleind.

Na Delise en Hall’s uitgebreide ontdekking van de feiten rond de dood van de duiker en de ondersteunende getuigenissen van deskundigen die door Delise en Hall werden verkregen, werd de zaak zes maanden na de dood van de commerciële duiker geschikt.

Oplossing
Delise en Hall overtuigden de verzekeringsmaatschappij van de duikaannemer om de zaak tijdens bemiddeling op te lossen. Vanwege de ernst van de schikkingsvoorwaarden is het bedrag dat aan de familie van CH is betaald vertrouwelijk.